刘佳，刘培培，李小宁，杨洋，李树岩



病例报告

急性心肌梗死合并肠系膜动脉栓塞一例

刘佳，刘培培，李小宁，杨洋，李树岩

1 临床资料

患者女性，53岁，因“间断上腹痛、头痛，伴恶心、呕吐1天”入院；既往：否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、心律失常等病史；查体：体温：36.8 ℃，血压：135/86 mmhg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏：75次/min，神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音；心率：75 次/min，律齐，未闻及器质性杂音，腹部平软，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛；可闻及肠鸣音，4～5次/min。辅助检查：心电图：窦性心律，正常心电图；心肌损伤标志物：肌钙蛋白：0.32 ng/ml，肌红蛋白：780 ng/ml，D-二聚体：1 160 μg/L；门冬氨酸氨基转移酶：47.8 U/L，丙氨酸氨基转移酶：107.2 U/L，便潜血（-）；入院后第2天，复查2次肌钙蛋白：0.643 ng/ml、0.445 mg/ml；D-二聚体：625 μg/L；彩色超声心动图：二尖瓣、三尖瓣轻度反流；射血分数：60%；给予诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip分级I级；患者及家属拒绝行冠状动脉造影术，给予心内科常规治疗；患者入院第3天，排便后突发腹痛，呕吐1次，腹部质地柔软，全腹散在压痛，无反跳痛及肌紧张，可闻及肠鸣音，2～3次/分，腹痛持续不缓解；行全腹部多排计算机断层扫描术（CT）平扫+三期增强：肠系膜上动脉血栓形成；急诊行肠系膜动脉造影+置管术，术中肠系膜上动脉发出肝总动脉后闭塞，主干及远段分支均未见显示，导丝开通后，造影仅见肠系膜上动脉主干显示，留置RH导管于此；术后诊断：肠系膜上动脉栓塞；给予尿激酶、前列地尔、肝素动脉经鞘管持续泵入；复查彩色超声心动图大致同前；血浆蛋白C、血浆蛋白S、抗凝血酶、肿瘤标志物未见异常；入院第9天，给予复查肠系膜上动脉造影术：肠系膜上动脉主干血流通畅，远段仍可见少量充盈缺损，余肠动脉血流通畅；于第21日病情稳定出院。迄今随访近3个月，健康。

2 讨论

肠系膜上动脉栓塞属于肠系膜血管缺血性疾病，多发生在40～60岁之间，男性较女性多见。该病主要是指栓子进入肠系膜上动脉，发生急性完全性血管闭塞事件。其主要病因为来自于心脏的栓子，如亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓等，亦可来自于大动脉粥样斑块的脱落和细菌栓子。早期临床表现为Bergan等提出的三联征：剧烈的上腹和脾周疼痛与腹部体征不符；剧烈的胃肠道排空症状恶心、呕吐或腹泻；并发心房颤动或其他器质性的心脏病是早期诊断的依据。研究表明，肠管缺血耐受时间约12 h，对于腹痛在12 h内而没有腹膜炎症状的患者可选择静脉溶栓治疗，并且认为腹痛在溶栓后1 h内缓解是治疗有效的标志。对于具有腹膜炎刺激征或者腹水患者则考虑行外科剖腹手术。根据美国一项包括22 000例肠系膜上动脉栓塞患者的回顾性分析［1］（1988年～2006年），血管内治疗相比于开腹手术治疗能够显著降低患者的死亡率，并且在血管内治疗组中，肠切除患者的比率低于开腹手术组。肠系膜上动脉栓塞未合并腹膜炎患者中，给予局部溶栓发生消化道出血并发症的机率为1/34，对于行局部溶栓患者仅有38%患者需要再次行剖腹手术。有关急性心肌梗死合并肠系膜上动脉栓塞的病例没有明确的治疗方案，并且死亡率极高［2］。该病例患者症状较轻且极不典型，为突发腹痛、呕吐，腹痛持续不缓解，上述体征难以用心肌梗死解释，结合患者现病史，考虑心室内附壁血栓脱落导致肠系膜动脉栓塞。虽然彩色超声心动图提示未见明显血栓，但不排除血栓形成可能。考虑患者现病史，且正在给予抗凝、抗血小板治疗，不能耐受急诊剖腹手术，给予溶栓治疗。

总结本例抢救成功的经验，（1）明确诊断：准确判断为肠系膜动脉栓塞，并及时行腹部CT及肠系膜动脉造影检查；（2）溶栓治疗：考虑患者心肌梗死症状较重，果断的溶栓治疗，患者的预后得到了极大的改善。

［1］ Schermerhorn ML， Giles KA， Hamdan AD， et al. Mesenteric revascularization： management and outcomes in the United States，1988-2006. J Vasc Surg， 2009， 50： 341-348.

［2］ Seltzer MH， Roberts B. Acute superior mesenteric artery occlusion with a case report.Ann Surg， 1969， 169： 498-501.

（编辑：曹洪红）

（2015-12-04）

吉林省自然科学基金项目 （201115061）

130021 吉林省长春市，吉林大学第一医院 心内科

刘佳 硕士研究生 主要从事冠心病和心律失常研究 Email：liujia_changchun@163.com 通讯作者：李树岩 Email：shuyanli1992@163.com

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1000-3614（2016）07-0707-01