崔文鹏　马　捷▲　景雅帆.山西医科大学第二临床医院心胸外科，山西太原　03000；.山西医科大学第二临床医院外科，山西太原　03000



微创外科在胸腺瘤切除的应用及研究进展

崔文鹏1马捷1▲景雅帆2
1.山西医科大学第二临床医院心胸外科，山西太原030001；2.山西医科大学第二临床医院外科，山西太原030001

[摘要]近年来，随着外科手术技术的进步及医疗机械的发展，微创技术在胸外科的应用越来越多。胸腺瘤的微创切除主要包括小切口手术方法、胸腔镜辅助胸腺瘤切除以及近年来兴起的机器人辅助下胸腺瘤的切除等手术方式。微创胸腺瘤切除术相对于传统胸骨劈开有以下优势：创伤小、术中出血少、胸腔引流液少、切口感染机会小、切口美观及住院时间短等优势。微创胸腺瘤切除术得到广大医师及患者的认可，能够完成大部分胸腺瘤的切除。本文就胸腺瘤的微创外科的现状及进展作一综述。

[关键词]胸腺瘤；微创外科；胸腔镜；机器人

▲通讯作者

外科医生一直致力于使手术创伤及手术效果达到最佳。微创外科是在外科及现代医疗器械的进步下发展起来的[1]，微创外科是以最小的创伤给患者带来与开胸同样的治疗效果的技术[2]。微创胸腺瘤切除主要包括小切口、胸腔镜辅助及机器人辅助胸腺瘤切除，体现了以人为本的思想，是微创理念与胸外科相互结合的结晶。胸腺瘤的完全切除及Masaoka临床分期是影响预后的独立因素之一[3-6]，所以胸腺瘤的微创切除首先要考虑肿瘤暴露能否达到完全切除的目的，因此完全手术切除是胸腺瘤治疗的最重要的方法[7]，胸腺瘤是常见的前纵隔肿瘤之一[8]，大部分胸腺瘤患者同时伴重症肌无力（myasthenia gravis，MD）[9]，并且胸腺瘤常侵犯周围的心包及组织，所以一旦发现就应立即切除。

1　胸腺瘤的微创外科切除

胸腺瘤的微创外科包括小切口胸腺瘤切除术、电视胸腔镜辅助（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的胸腺瘤切除术以及机器人辅助下（robotic-assisted thoracoscopic surgery，RATS）胸腺瘤切除术。经过长期的临床实践，常用的小切口胸腺瘤切除术包括胸骨部分劈开术、横断胸骨术、颈部小切口术、胸骨上段正中小切口、肋间小切口等。微创胸腺瘤切除主要优势有：手术时间短、术中出血少、术中及术后并发症少、术后引流液少、术后恢复快等。

1.1小切口在胸腺瘤的切除的应用

1.1.1胸骨部分劈开小切口胸骨部分劈开是指胸骨正中纵切口，由胸骨上切迹向下纵型切开胸骨达第3或第4肋间隙，根据胸腺瘤位置向左或向右切开胸骨，开胸器撑开胸骨，暴露前上纵隔。自胸腺左叶与胸膜返折处钝性分离胸腺与正常组织，自下而上，自内向外钝、锐性分离胸腺及周围脂肪组织，找到胸腺静脉。游离结扎并切断。完成胸腺扩大性切除[10]。因此种方法不破坏肋间肌相对于传统完全胸骨劈开创伤较小，术中出血少，恢复快，患者住院天数也明显减少，并且切口也较长。此种方法可对于瘤体直径小于8 cm、且无远处转移的胸腺瘤切除效果较好。但肿瘤直径较大，瘤体与纵隔内血管及神经界限模糊，此种方法不易扩大切口，会对完全切除造成一定困难，并且此法在一定程度上也破坏了胸骨的稳定性，术后固定胸骨需用钢丝，这增加了术后感染的可能性。有学者用此法进行10例前纵隔肿瘤切除，其中6例是胸腺瘤，并且全部存活，从而证明了此种方法的有效性及可行性[11]。

1.1.2横断胸骨方法横断胸骨主要指从第2或第3肋间水平横断胸骨，横断胸骨前找到并游离、结扎胸廓内动静脉，防止术中出血过多，之后用小开胸器撑开胸骨并暴露前上纵隔。然后进行胸腺切除及脂肪淋巴结清扫。术中分离胸腺背面上段时应注意保护左无名静脉和胸腺静脉。此种方法有与胸骨劈开形似的效果，并且可根据情况左右延长切口，相对于胸骨劈开切口要小，术后的瘢痕美观。此种方法可降低术后鸡胸的发生率[12]。当肿瘤较大时，此种方法需要较强的牵引才能获得较为理想的暴露，但是较强的牵引又会造成额外的损伤，并且此种方法也一定程度破坏了胸骨的稳定性。

1.1.3颈部小切口方法颈部小切口主要指从胸骨上窝颈部做长约4～5 cm的横行小切口直至胸骨后间隙，甲状腺拉钩拉开并显露胸腺上极，结扎后牵引可充分显露前纵隔。因此种切口比较靠上，所以适用于肿瘤位置靠上的患者。由于保持了胸骨的稳定性，所以对肺功能损害较小，对于合并重症肌无力、机体条件差、肺功能底下的患者也适用。但是对于肿瘤比较靠下且侵润范围比较广或肿瘤瘤体较大的患者不能达到理想的暴露，所以此种方法的应用有限。

1.1.4胸骨上段正中切口胸骨上段正中切口主要指从胸骨上窝至第4肋间做切口，胸骨锯锯开胸骨。用小胸骨撑开器撑开胸骨呈“V”字形，暴露前纵隔胸腺瘤体。此种方法的好处是比较灵活，如果遇到术中出血或粘连严重的状况，可随时向下延长手术切口并将胸骨全切开。但是此种方法仍旧破坏了胸骨的稳定性，且切口较靠上，对于要求美观的患者不适用，同时撑开的时候需要较大的力量，会造成额外的损伤。

1.1.5肋间小切口肋间小切口主要是指可经过肋间切口进胸，根据瘤体的生长部位及大小选左侧或右侧第三或第四肋间切口，切口长约9～13 cm。女性患者需避开乳房沿乳房下缘做弧形切口同时游离胸肌及乳腺。此种方法较易暴露胸腺及无名静脉，减少了术中损伤无名静脉的机率。手术简便、手术时间短、创伤小、手术暴露及安全性较好，术中仔细操作也能较大范围地清扫纵隔脂肪组织，对较大的胸腺瘤可分次取出瘤体，并且不破坏胸骨稳定性，减少了术后感染的机会，有较好的美容效果[13]。此种方法可在需要的时候，如肿瘤过大或与周围组织粘连严重，可横断胸骨或者向对侧延长切口，所以有处理纵隔肿瘤术中导致的大血管损伤出血的优势[14]。

2　胸腔镜辅助（video assisted thoracoscopic surgery，VATS）方法及其疗效

电视辅助胸腔镜手术（VATS）在20世纪90年代引入中国，对中国的胸外科进步起到了巨大的推动作用。在过去的20多年里，VATS技术已经被广泛应用于胸腺瘤切除的领域。至2014年底，我国每年有数以千计VATS手术操作，作为对抗胸腺瘤的一个重要微创外科操作技术，有着无可替代的作用[15]。经过多年的发展，VATS胸腺瘤切除术主要有小切口辅助的胸腺瘤切除以及完全VATS下胸腺瘤切除。VATS技术仅仅需要在胸部行几个长约2 cm左右的切口，在手术器械的辅助下完成手术，必要时可辅助小切口。VATS的常用方法有左侧、右侧的方法[16]。右侧方法如下：在腋前线与第3肋间隙交叉处做直径2 cm孔，腋前线与第7肋间交叉处直径做2 cm孔，第3个孔为腋中线与第5肋间交叉处，上面两个为操作孔，最下面的为观察孔。操作孔主要放置超声刀等操作器械，观察孔主要放置镜头，切口位置可根据胸廓的形状及肿瘤位置及大小适当调整。术中操作的时候防止损伤无名静脉。取瘤体的时候将肿瘤瘤体装入标本袋取出，如若瘤体较大，无法从孔洞取出，可将瘤体装入标本袋在主操作孔附近绞碎后再进一步切除瘤体[17]；若瘤体较大，胸腔镜下操作不方便的时候，可加做一个小切口或者将前下方切口据情况扩大，方便置入器械协助推移心脏大血管，扩大手术视野。左侧方法同右侧方法基本类似。VATS辅助的胸腺瘤切除术，避免了正中开胸过度牵拉造成的术后疼痛。VATS相对于传统的开胸手术时间短，出血量少，术后恢复快，切口美观。有学者证明；VATS手术时间短，平均手术时间170 min；术中出血量平均200 mL小于开胸组的450 mL。24 h内引流管引流量平均300 mL小于开胸组的500 mL；平均引流时间3 d小于开胸组的5 d引流时间。平均住院时间8 d小于开胸组的10 d住院时间。VATS胸腺瘤切除术对于MasaokaⅠ、Ⅱ期的肿瘤是安全的可行的[16-19]，长期随访发现与胸骨正中劈开复发率无明显差异[20]，且5年生存率也无明显差异[21]。并且手术成本更小，短期效果更明显[22]。有学者报道对于高选择性的MasaokaⅢ、Ⅳ期的胸腺瘤VATS安全的切除，并且仍能获得长期的生存[23]。有学者报道，对于胸腺瘤直径小于5 cm不伴有周围组织侵润但伴有重症肌无力（MG）的患者，VATS扩大切除术也是可行的[24]。VATS辅助小切口优势在于通过可适当延长切口并置入多个胸腔镜器械，增加了操作的方便性及灵活性，且扩大切口，增加标本取出的便捷性。

3　手术机器人（robotic-assistedthoracoscopicsurgery，RATS）方法及疗效

达芬奇手术机器人系统是美国研制成功的，于2001年应用于胸外科手术，2002年已经在全世界应用了，在胸腺瘤切除应用的数量迅速增加[25]。它的出现使胸腺瘤的切除造成的创伤达到最小，并且切口也较小。它的出现使外科医生从繁重的劳动中解脱出来，大大降低了外科医生的劳动强度，得到外科医生的一致好评。手术机器人（RATS）是目前用于临床最先进的机器人微创手术系统。其包括三个部分：一个外科医生的控制台、由四个机器人手臂组成的病床车和一个高清三维（3D）视觉系统[26]。最重要的是机器人手臂，它由一组配备了高机械关节的机器人臂组成，这些臂能够在患者的身体上灵巧的操作，能多角度地观察手术视野，可达到偏远和人手操作难以达到的区域[27]，提供三维图像，大大增加了解剖血管及神经细微结构的准确性[27]，严密的缝合能力[28]，这些特点使手术操作更为简便、准确，减少了误差，避免人为因素造成的损伤。机器人手术相对于VATS手术产生更少的烟雾，提高了图像的清晰度[29]。此系统可将信息远距离传输，实现远距离手术[30]。机器人切除胸腺瘤代表了微创胸科的最新进展，对伴有重症肌无力的早期胸腺瘤患者，机器人手术切除也是有效的、可行的[31，32]，且手术并发症少，创伤小，切口美观，住院时间短[29]。机器人手术缺点是成本相对较大，整个系统较为笨重，灵活性有待技术进一步提高。有学者研究了从2004～2011年的20例胸腺瘤患者，结果表明：机器人手术能完整地切除胸腺瘤，在前纵隔狭窄的空间里面机器人能够完切肿瘤达到与开胸相同的水平[33]。手术的时候术侧胸部及肩部垫高合适角度，限制术侧的患者手臂以方便机器人手臂的活动，在患侧腋前线与第6肋间做光源切口，置入3D镜头，患侧腋前线第3肋间交叉处、锁骨中线第6肋间与交叉处分别做一操作孔。这种单侧方法是机器人胸腺切除术中最标准和最常用的方法[34]。如肿瘤过大或侵及邻近器官导致胸膜粘连等状况时，机器人完全切除困难，可再加一小切口，必要时开胸扩大视野[35]。由于触觉反馈机制较差，胸腺上级背侧的左头臂静脉及上腔静脉在手术中易损伤，术中必须充分暴露它们。

4　小结

小切口胸腺瘤切除、VATS辅助胸腺瘤切除及RATS胸腺瘤等微创外科切除是有效的且安全的。胸腺瘤的微创外科有较好的手术效果，且在很多方面优于传统的开胸手术，弥补了传统胸腺瘤切除术的不足。微创胸腺瘤切除是胸外科的发展趋势，以创伤小、术中失血少、术后引流量少、住院时间短、身体功能恢复快、切口美观等优势得到广泛的认可，机器人手术是突出代表，随着机器人手术系统使用的迅速推广，机器人胸腺切除术可能成为胸腺瘤切除术的标准手术[36]。微创外科对胸腺瘤伴重症肌无力及危重的患者有重要意义，降低术后病危的机率，值得在临床中推广。

[参考文献]

[1] Castro Neto JV，Melo EC，Silva JF，et al. Minimally invasive procedures-direct and video-assisted forms in the treatment of heart diseases[J]. Arq Bras Cardiol，2014，102 （3）：219-225.

[2]何建行.微创胸外科几个问题的再认识[C].中华医学会第六次全国胸心血管外科学术会议，2006.

[3] Song Z，Zhang Y. Primary neuroendocrine tumors of the thymus：Clinical review of 22 cases[J]. Oncol Lett，2014，8 （5）：2125-2129.

[4] Safieddine N，Liu G，Cuningham K，et al. Prognostic factors for cure，recurrence and long-term survival after surgical resection of thymoma[J]. J Thorac Oncol，2014，9（7）：1018-1022.

[5] Shin DY，Kim DW，Keam B，et al. The presence of extrathoracic metastasis is more prognostic of survival than masaoka stage（IVa/IVb）in metastatic thymic epithelial tumor：A retrospective cohort study[J]. Lung Cancer，2014，85（2）：320-325.

[6] Shen S，Ai X，Lu S. Long-term survival in thymic epithelial tumors：A single-center experience from China[J]. J Surg Oncol，2013，107（2）：167-172.

[7] Kondo K. Therapy for thymic epithelial tumors[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2014，62（8）：468-474.

[8] Bernard C，Frih H，Pasquet F，et al. Thymoma associated with autoimmune diseases: 85 cases and literature review[J]. Autoimmun Rev，2016，15（1）：82-92.

[9] He Z，Zhu Q，Wen W，et al. Surgical approaches for stage I and II thymoma-associated myasthenia gravis：Feasibility of complete video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）thymectomy in comparison with trans-sternal resection[J]. J Biomed Res，2013，27（1）：62-70.

[10] Chen J，Yang Y，Zhu D，et al. Thymoma with pure red cell aplasia and Good's syndrome[J]. Ann Thorac Surg，2011，91（5）：1620-1622.

[11] Watanabe SI，Shimokawa S，Sakasegawa KI，et al. The figure-L unilateral mini-sternotomy for anterior mediastinal tumor[J]. Thorac Cardiovasc Surg，2004，52（1）：54-56.

[12] Algra SO，Schouten AN，van Oeveren W，et al. Low-flow antegrade cerebral perfusion attenuates early renal and intestinal injury during neonatal aortic arch reconstruction[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2012，144（6）：1323-1328.

[13]赵东，朱仕杰，张致琦，等.第3肋间小切口行心脏多瓣膜病变手术与胸骨正中切口手术的比较[J].中国微创外科杂志，2015，（1）：6-8，18.

[14]陈锋夏，杨作衡，汤鹏，等.肋间小切口胸膜外切除前纵隔肿瘤[J].中国现代医学杂志，2002，（13）：94-95.

[15] Jiao W，Qiu T. The minimally invasive thoracic surgery for lung cancer：A voice from China[J]. Indian J Cancer，2015，51（Suppl 2）：e2.

[16] Liu TJ，Lin MW，Hsieh MS，et al. Video-assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma：A comparison with the conventional transsternal approach[J]. Ann Surg Oncol，2014，21（1）：322-328.

[17] Zahid I，Sharif S，Routledge T，et al. Video-assisted thoracoscopic surgery or transsternal thymectomy in the treatment of myasthenia gravis? [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（1）：40-46.

[18] Ye B，Tantai JC，Ge XX，et al. Surgical techniques for early-stage thymoma：Video-assisted thoracoscopic thymectomy versus transsternal thymectomy[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2014，147（5）：1599-1603.

[19] Mu JW，Chen GY，Sun KL，et al. Application of videoassisted thoracic surgery in the standard operation for thoracic tumors[J]. Cancer Biol Med，2013，10（1）：28-35.

[20] Maniscalco P，Tamburini N，Quarantotto F，et al. Longterm outcome for early stage thymoma：Comparison between thoracoscopic and open approaches[J]. Thorac Cardiovasc Surg，2015，63（3）：201-205.

[21] Trivino A，Congregado M，Loscertales J，et al. Comparative analysis of video-assisted thoracic surgery versus open resection for early-stage thymoma[J]. Cir Esp，2015，93 （7）：466-471.

[22] Tomoyuki Nakagiri，Masayoshi Inoue，Yasushi Shintani，et al. Improved procedures and comparative results for video -assisted thoracoscopic extended thymectomy for myasthenia gravis[J]. Surgical Endoscopy，2015，29（9）：2859-2865.

[23] Agasthian T. Can invasive thymomas be resected by videoassisted thoracoscopic surgery?[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2011，19（3-4）：225-227.

[24] Nakagiri T，Inoue M，Shintani Y，et al. Improved procedures and comparative results for video-assisted thoracoscopic extended thymectomy for myasthenia gravis [J]. Surg Endosc，2015，29（9）：2859-2865.

[25] Ismail M，Swierzy M，Ulrich M，et al. Application of the da Vinci robotic system in thoracic surgery[J]. Chirurg，2013，84（8）：643-650.

[26] Sinha R，Sanjay M，Rupa B，et al. Robotic surgery in gynecology[J]. J Minim Access Surg，2015，11（1）：50-59.

[27] Marulli G，Schiavon M，Perissinotto E，et al. Surgical and neurologic outcomes after robotic thymectomy in 100 consecutive patients with myasthenia gravis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2013，145（3）：730-735.

[28] Baker EH，Ross SW，Seshadri R，et al. Robotic pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma：Role in 2014 and beyond[J]. J Gastrointest Oncol，2015，6（4）：396-405.

[29] Toker A. Robotic thoracic surgery：From the perspectives of European chest surgeons[J]. J Thorac Dis，2014，6 （Suppl 2）：S211-S216.

[30] Nakadate R，Arata J，Hashizume M. Next-generation robotic surgery-from the aspect of surgical robots developed by industry[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol，2015，24（1）：2-7.

[31] Keijzers M，de Baets M，Hochstenbag M，et al. Robotic thymectomy in patients with myasthenia gravis：Neurolog ical and surgical outcomes[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2015，48（1）：40-45.

[32] Ismail M，Swierzy M，Ruckert RI，et al. Robotic thymectomy for myasthenia gravis[J]. Thorac Surg Clin，2014，24 （2）：189-195.

[33] Schneiter D，Tomaszek S，Kestenholz P，et al. Minimally invasive resection of thymomas with the da Vinci（R）Surgical System[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2013，43 （2）：288-292.

[34] Ismail M，Swierzy M，Ruckert JC. State of the art of robot ic thymectomy[J]. World J Surg，2013，37（12）：2740-2746.

[35] Lang BH，Wong CK，Tsang JS，et al. A systematic review and meta-analysis comparing surgically-related complications between robotic-assisted thyroidectomy and con ventional open thyroidectomy[J]. Ann Surg Oncol，2014，21（3）：850-861.

[36] Rueckert J，Swierzy M，Badakhshi H，et al. Robotic-assisted thymectomy：Surgical procedure and results[J]. Thorac Cardiovasc Surg，2015，63（3）：194-200.

The application and research progress of minimally invasive surgery in the field of thymectomy

CUI Wenpeng1MA Jie1JING Yafan2
1.Department of Cardiothoracic Surgery, the Second Hospital of Shanxi Medical College，Taiyuan 030001, China; 2.Department of Surgery, the Second Hospital of Shanxi Medical College，Taiyuan 030001, China

[Abstract]In recent years, with the progress of the surgical technique and medical machinery development, more and more application of minimally invasive techniques are used in thoracic surgery. The minimally invasive thymectomy including small incision surgery method, the thoracoscope assisted thymoma resection and the rise of robot assisted the thymoma resection operation method in recent years. Compared with traditional sternum split, minimally invasive thymectomy has the following advantages: less trauma,less intraoperative bleeding, less infection of incision, more beautiful incision and shorter hospitalization time and other advantages. Minimally invasive thymectomy is favored by the general doctors and patients, and is able to complete most thymectomy. In this paper, the present situation and progress of minimally invasive surgery in the field of thymectomy is reviewed.

[Key words]Thymoma; Minimally invasive surgery; Thoracoscopy; Robot

[中图分类号]R736.3

[文献标识码]A

[文章编号]1673-9701（2016）03-0161-04

收稿日期：（2015-10-08）