刘严峰　何蛟　范中宝　魏茂华　于艺（.大连医科大学附属第一医院普外科，辽宁大连 60；.辽宁省人民医院普外科）

肛周脓肿的诊治

刘严峰1何蛟1范中宝2魏茂华1于艺1
（1.大连医科大学附属第一医院普外科，辽宁大连 116011；2.辽宁省人民医院普外科）

文章介绍肛周脓肿的诊治。

肛周脓肿；病因；临床表现；检查；治疗

肛周脓肿，又称肛管直肠周围脓肿，中医称为肛痈。肛周脓肿是发生于肛门、肛管和直肠周围的急性化脓感染性疾病，属于细菌感染，是肛瘘的前身。本病与肛瘘是肛肠三大疾病之一，发病率约为2%，占肛肠疾病的8%～25%。多见于20～40岁男性，男性发病率是女性的3～4倍，小儿发病率也相对较高。

肛周脓肿发生后应认真对待，发生在肛门两侧坐骨直肠窝和骨盆直肠窝及男性前侧会阴筋膜下的脓肿最为凶险，如不及时处理，可能会导致感染性休克，甚至危及生命。

1　病因

本病属于肠道内细菌感染，“肠道菌”是源头，是致病要素。“肛窦”是感染的入口，也是脓肿和成瘘后的内口。“肛腺”是感染的途径，它先发生感染，然后蔓延。“肛周间隙”是最终的发病部位。肠道菌进入肛窦致其发炎，堵塞肛腺开口，致肛腺液流出受阻，引起肛腺感染，感染通过肌间隙、淋巴管蔓延至肛周间隙，最后形成肛管直肠周围脓肿。

2　临床表现

肛周脓肿最主要的症状是疼痛，这种疼痛会非常剧烈，且逐渐加重，很多病人会吃不下、睡不着。只有在脓肿自行溃破后，疼痛才会暂时有所缓解。

低位脓肿都会出现剧烈的肛门疼痛，且这种疼痛持续不减。而直肠周围的脓肿（高位）不一定会有疼痛。因为直肠周围属于盆腔，这里分布的植物神经对普通刺激不敏感，最主要的表现是局部坠胀和便意感。

肛周脓肿的另一症状是发热，最高＞40℃。一般来说，脓腔越大越深，发热的几率就越大。部分病人还会出现大小便不畅、纳差、失眠。

3　分类

3.1肛周皮下脓肿 属于最表浅的脓肿，分布在肛缘皮下，以后侧和两侧居多。感染途径是肛窦和肛缘皮肤，病灶多局限，很少向周围蔓延。内口在病灶相对应的齿线位置。局限性红肿，疼痛明显，但很少发热。

3.2会阴筋膜下脓肿 位于肛门前侧，主要是男性，会一直延伸到阴囊根部。这一部位的脓肿分深浅两层。感染途径是肛门前侧齿线处的肛窦和裂伤的肛管皮肤，所以，内口一般也位于此处。发病后如果没有得到及时治疗，往往会向阴囊蔓延。临床表现同皮下脓肿。

3.3肛管后间隙脓肿 位于肛门后侧，分深浅两层，浅层和肛周皮下间隙相通。深层通向两侧坐骨直肠窝。感染途径是齿线处后侧肛窦和肛门后侧裂口。内口多在后正中齿线位置。发病后易向两侧蔓延。疼痛明显，发热或不发热，局部红肿明显。

3.4坐骨直肠窝脓肿 这是肛周最大的脓肿，左右各1个，并通过肛管后深间隙相通。感染途径基本都是肛窦，内口位置有两种可能，分别是和病灶相对应位置和后正中。一侧脓肿会向对侧蔓延，形成马蹄或半马蹄形脓肿。绝大部分复杂肛瘘都来源于这一部位脓肿。红肿热痛均明显。病人坐卧不安，饮食不下，非常痛苦。

3.5括约肌间间隙脓肿 是指内外括约肌之间，是众多肛周感染的原发部位。肛窦是细菌入侵肛门的最主要入口，但真正进入肛门内部依靠的是肛腺，而大部分肛腺的腺体位于括约肌之间。细菌往往是先在这里感染，然后再向其他间隙扩散蔓延。其内口没有确定部位，但以后正中齿线位为多，蔓延方向也不定。疼痛明显，早期红肿不明显，肛门可松弛，广泛压痛。

3.6直肠黏膜下脓肿 直肠下端黏膜下，前后左右都有，属于高位脓肿，细菌入侵途径是肛窦，病灶多局限，也很少向周围蔓延，内口和病灶在同一位置。很少发热，以坠胀和便意感为主要表现，指诊可触及直肠下端柔软隆起。

3.7直肠后间隙脓肿 位于直肠后侧，是所有脓肿中位置最高的。细菌感染途径是肛窦，内口在后正中齿线处，发病后有可能向两侧骨盆直肠间隙蔓延，形成高位马蹄脓肿和肛瘘，临床治疗难度大。疼痛显著或不显著，坠胀、便意感，发热，直肠后侧触及较硬隆起，肛直环瘢痕样变。

3.8骨盆直肠窝脓肿 位于直肠下端的两侧，左右各一，盆底之上，腹膜之下，下面对应坐骨直肠间隙，属于高位脓肿。感染途径是肛窦，内口多位于后正中齿线，发病后有可能借道直肠后间隙向对侧蔓延，也可能向下蔓延至坐骨直肠间隙。表现同直肠后脓肿，可在直肠下端两侧触及较硬隆起。

4　检查

4.1肛肠常规检查 看：看红肿范围，看齿线处有无黏液流出，以判断内口位置。摸：指诊非常重要，无论是低位还是高位，指诊有时比B超还准确。

4.2血常规检查 通过血常规检查，可以判断脓肿的严重程度。

4.3B超检查 B超目前已经广泛应用于肛瘘和肛周脓肿的诊断，一个有经验的检查医师，可以很准确描述脓腔和瘘管的走向、与括约肌的关系及内口的位置。

4.4CT及磁共振检查 主要用于看不见摸不着的高位脓肿。

5　鉴别诊断

会阴筋膜下脓肿应注意与坏死性筋膜炎鉴别。

坏死性筋膜炎是一种临床上少见、但病死率非常高、由多种细菌引起的坏死性软组织感染，是一种由于感染造成的皮下血管栓塞导致坏死，同时影响了局部的抵抗能力而使感染加重造成恶性循环，使感染和坏死沿筋膜迅速蔓延而造成软组织大范围、快速坏死的严重病症，如不能及时诊断和妥善处理，可引起毒血症、败血症和感染中毒性休克。

病人起病急，均有发热，白细胞计数显著增高，肛周及会阴部可见片状黑色病变，皮下可触及捻发音，严重者大片皮肤及筋膜进行性坏死，波及阴囊、大阴唇，有的到达直肠下段、下腹部、后腰部，面积广，蔓延速度快。一些病例还合并糖尿病、低蛋白血症、毒血症、败血症、感染中毒性休克、尿毒症等。

6　治疗

本病的治疗没有太多选择，治愈的方法只有手术，且越早越好。在无条件或身体条件不允许手术的情况下可以选择药物治疗。

6.1药物治疗

6.1.1抗炎 表浅的脓肿可以选择口服抗生素，一般用广谱抗生素。对范围相对大的脓肿需要联合用药，甲硝唑、硫酸依替米星、卡那霉素、链霉素等。

6.1.2外用药 涂金黄膏、活血止痛散、四黄膏、玉露膏等。

6.1.3中药内服 《外科精要》中提出，本病初起予以消散、成脓期予以托毒的治疗理念。可以用仙方活命饮、黄连解毒汤加减。

6.2手术治疗

6.2.1抽脓减压 局部消毒，用20 mL注射器从脓肿最薄弱处刺入脓腔，抽取脓液，边抽边上下移动针头，直至无脓可抽。本方法可以暂时减轻脓腔张力，缓解疼痛，适用于临时的应急处理，但不能代替手术。如果病情发展快，如坏死性筋膜炎等，不能使用此法，以免耽误病情。

6.2.2切开排脓 在局部麻醉下，从脓腔中间部位切开小口排脓，术后用甲硝唑冲洗脓腔，并放置油纱条引流。属于暂时性的应急处理，或是二次手术疗法的第一次手术。可以排出脓液，迅速减轻症状，但不能代替根治术，一般约需3个月时间，待瘘管形成，内口明确，再行根治术。

6.2.3根治术 ①低位脓肿：直接切开。②马蹄脓肿：切开加旷置。③高位脓肿：挂线术。④高位脓肿：等压引流术。由于切割挂线依然切断了肛直环，痛苦大，创口深。为进一步降低手术创伤，可以采取双向等压引流手术治疗，术中采取半切割挂线，并放置引流管，就可以不切断肛直环而使脓腔愈合。

7　预后

早期通过积极的手术治疗，绝大部分肛管直肠周围脓肿可以获得治愈。高位脓肿病情复杂，存在反复发作的可能。极少数病人因感染过重可造成死亡。

8　预防

肛管直肠周围脓肿的发病有多方面的原因，但肠道菌群失调与免疫力下降是两个根本原因，因此，预防肠道菌群失调和提高免疫力是预防肛周脓肿的根本之策。

R657.1

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1672-7185（2016）08-0015-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.08.007

2016-04-12）