朱 峰 徐 宁 汤 磊 王 路 葛腾飞 马冬春

(安徽省胸科医院胸外科，合肥 230022)

·临床研究·

单一切口胸腔镜手术治疗22例肺结核瘤

朱 峰 徐 宁 汤 磊 王 路 葛腾飞 马冬春*

(安徽省胸科医院胸外科，合肥 230022)

目的 探讨单一切口胸腔镜手术治疗肺结核瘤的价值。 方法 全身麻醉下，单一部位切口选择在患侧腋中线至腋前线之间第5或6肋间，长3～3.5 cm，采用10 mm 30°胸腔镜，应用腔镜器械楔形切除病灶。 结果 手术均顺利完成，手术时间(57.5±15.2)min,术中出血量(31.8±8.9)ml。无一并发支气管胸膜漏、脓胸、结核播散及呼吸功能不全。胸管引流量(178.6±27.8)ml,引流时间(3.4±1.1)d,术后住院时间(8.0±0.6)d。22例随访8～30个月，平均16.5月，恢复工作或正常生活，未见复发。 结论 单一切口胸腔镜下楔形切除肺结核瘤疗效确切。

单一切口胸腔镜； 肺结核瘤

肺结核瘤是一种特殊类型的肺结核, 是被纤维膜包围的干酪性病灶,多数起源于继发性肺结核病灶,少数由原发性肺结核病灶发展而来。像其他肺部孤立性结节一样，肺结核瘤往往明确诊断困难，而且抗结核治疗的疗程和手术时机的选择均无统一标准，管理策略亦没有达成共识[1]。目前，关于肺结核瘤的胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)治疗报道甚少。传统VATS经典方式为三孔法，单一切口胸腔镜手术显示出明显的优势[2]。2012年12月～2014年12月我们对22例肺周围型结核瘤施行单一切口胸腔镜肺楔形切除手术，疗效确切，切口更加美观、微创，患者更容易接受，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男16例，女6例。年龄(31.2±12.4)岁。18例因咳嗽、咳痰、乏力、低热、胸痛等症状就诊，4例体检发现。左侧12例，右侧10例。瘤体最大直径(3.1±0.3)cm。PPD试验阳性16例(16/22，72.7%),血清结核抗体阳性14例(14/22，66.7%),结核感染T细胞斑点试验阳性17例(17/22，77.3%)。术前HRE(利福平、异烟肼、乙胺丁醇)抗结核时间(8.5±3.4)周。

病例选择标准: ①胸部CT表现为肺内单发最大直径2～4 cm 的圆形或类圆形密度增高影；②经影像学(胸部CT上述表现)、免疫学[结核菌素纯蛋白衍化物(PPD)试验、血清结核抗体(TB-AB)和结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)至少一项阳性]诊断为肺结核瘤，强化抗结核治疗6周以上者。排除标准: ①肺内瘤体离脏层胸膜最短距离>3 cm；②肺内多发结节，伴有相应肺段和肺叶的肺炎、肺不张；③瘤体周围有广泛卫星病灶；④痰查抗酸杆菌阳性；⑤气管或支气管内膜病变；⑥结核活动期。

1.2 方法

双腔气管插管复合全身麻醉，健侧卧位。手术切口选择位于腋中线至腋前线之间第5或6肋间，长3～3.5 cm(采用切口保护套)。采用10 mm 30°胸腔镜。麻醉配合单肺通气，患肺完全萎陷，用双关节腔镜环钳探查后，将病灶底部夹持提起，从病灶下方插入切割缝合器夹闭，旋转缝合器手柄，确认未夹持其他部位后击发，继续同一方向插入缝合器切割，直至病灶完全切除。器械的设计允许缝钉交叉。标本切除后使用标本袋取出标本。肺切割创面渗血明显用3-0 Prolene线连续缝合加固。术后正规抗结核治疗9～12个月，治疗方案为2HRE(利福平、异烟肼、乙胺丁醇)/(7-10)HR(利福平、异烟肼)。

2 结果

所有手术均顺利完成。手术时间(包括术中冰冻病理时间)(57.5±15.2)min；出血量(31.8±8.9)ml；引流量(178.6±27.8)ml；引流时间(3.4±1.1)d；术后住院时间(8.0±0.6)d。围手术期无一例并发支气管胸膜漏、脓胸、结核播散及呼吸功能不全。22例随访8～30个月，平均16.5月，恢复工作或正常生活，未见复发。

3 讨论

2003年Migliore[3]报道单孔胸腔镜手术并应用于非复杂胸膜相关疾病的诊疗。2004年Rocco等[4]报道单孔VATS肺楔形切除术。国外有文献[1，5]报道胸腔镜手术联合有效抗结核治疗肺结核瘤效果肯定。

直径在2 cm以上的结核瘤，抗结核药物难以穿透致密的纤维组织包膜，使病灶内达到有效的药物浓度，结核瘤病灶内仍有结核菌存在,并对不同药物产生耐药性。当机体免疫力下降时,结核菌繁殖可使病变恶化、形成空洞或因干酪物质侵犯包膜引起播散[6～8]。此外，肺结核是肺癌的一个危险因素，发生肺癌的相对危险度为一般人群的2.5倍以上，故应行手术治疗[9]。

传统的开放式手术创伤大，不易被人们接受，因此，在内科保守治疗能使病情稳定的基础上，不愿选择手术治疗，致使治疗周期的过度延长，甚至增加病情反复发作及癌变的风险。随着微创时代的发展，胸腔镜广泛运用于胸腔各类疾病的诊治，单一切口VATS是胸腔镜手术微创化的进一步提升，但将单一切口VATS应用于肺结核瘤的治疗需要更加谨慎。术前仔细分析影像学资料，确定手术的部位及病灶大小，选择合适的切口位置以利于术中的操作；保证足够的切除范围，避免切除不彻底导致术后结核的播散或复发，甚至创面不愈合造成支气管胸膜瘘等严重并发症；对于一些上叶后段或下叶背段的病灶，由于周围肺组织较厚，腔镜器械切除后，建议用3-0 Prolene线连续缝合加强稳定创面。

手术治疗是结核病综合治疗的一部分，不能违背结核内科治疗的原则，术前、术后的正规抗结核治疗是必须的，同样遵循早期、联合、规律、适量、全程的化疗总则，这样才能发挥外科治疗的最大作用，获得良好的远期效果。选择合适的手术时机可以提高手术成功率，对结核球与干酪灶，不少于1个月，过早手术则病变不稳定，过晚可能会有一部分原本经手术可治愈的病人，浪费时间和医药费用，导致细菌耐药性的产生，增加手术危险性及并发症[10]。

本组22例术前经过影像学及免疫学检查均诊断为肺结核瘤，正规抗结核时间6～12周，治疗方案为HRE+左氧氟沙星，术后正规抗结核治疗9～12个月，治疗方案为2HRE/(7-10)HR。临床观察显示围手术期无一例并发支气管胸膜漏、脓胸、结核播散及呼吸功能不全等并发症，术后随访8～30个月，均痊愈恢复工作或正常生活，未见复发。

综上所述，我们认为术前有效、正规抗结核治疗6周以上，除拟手术切除的部位外，其他肺部结核病灶基本稳定，无结核中毒症状，血沉正常，痰菌阴性并排除气管-支气管内膜病变者，单一切口胸腔镜楔形切除术，安全可靠，疗效确切，很大程度上消除了患者对开胸手术的恐惧，避免一部分病人后期行创伤更大的手术，可以达到更加微创化、美容化和快速康复的目的。由于本组病例数较少，且未纳入对照组比较，结果尚需要进一步验证。

1 Laisaar T, Viiklepp P, Hollo V, et al. Long-term follow-up after thoracoscopic resection of solitary pulmonary tuberculoma.The Indian journal of tuberculosis,2014,61(1):51-56.

2 伍治强，李庆新，万虹利，等.单孔胸腔镜治疗胸部良性病变18例.中国微创外科杂志，2014,14(3):270-272.

3 Migliore M. Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003,126(5):1618-1623.

4 Rocco G, Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resections. Ann Thorac Surg,2004,77(2):726-728.

5 Hsu KY, Lee HC, Ou CC, et al.Value of video-assisted thoracoscopic surgery in the diagnosis and treatment of pulmonarytuberculoma: 53 cases analysis and review of literature. J Zhejiang Univ Sci B,2009,10(5):375-379.

6 中华结核和呼吸杂志编委会.肺结核手术适应证标准(试行).中华结核和呼吸杂志,1994,17(2):73.

7 黄志英.5050 例肺结核病患者病理学观察.中华结核和呼吸杂志,1999,22(3):153-155.

8 魏成宽,蔡俊文,赵玉欣,等.空洞清除术治疗重症肺结核.中华胸心血管外科杂志,1996,12(1):16-17.

9 富沛涛.肺结核瘤的诊断与治疗.吉林大学学报(医学版)，2003,29(1):64.

10 唐神结，高 文，主编.临床结核病学.北京:人民卫生出版社,2011.260.

(修回日期：2015-12-06)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Analysis of Single-incision Thoracoscopic Surgery in 22 Cases of Pulmonary Tuberculoma

ZhuFeng,XuNing,TangLei,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,AnhuiProvincialChestHospital,Hefei230022,China

MaDongchun,E-mail:madongchun126@126.com

Objective To investigate clinical value of single-incision thoracoscopic surgery for the treatment of pulmonary tuberculoma. Methods Under the general anesthesia, a single incision 3-3.5 cm in length was made between the axillary midline and the anterior axillary line at the fifth or sisth intercostal space. By using a 10 mm 30° thoracoscope, pulmonary wedge resection was carried out. Results All the operations were successfully completed, with no complications. The operation time was (57.5±15.2) min and the intraoperative bleeding volume was (31.8±8.9) ml. No bronchopleural fistula, empyema, disseminated tuberculosis or respiratory insufficiency happened. The chest tube drainage volume was (178.6±27.8) ml, the drainage time was (3.4±1.1) d, and the postoperative hospital stay was (8.0±0.6) d. Follow-ups for 8-30 months (mean, 16.5 months) in 22 cases showed return to work or normal life, without recurrence. Conclusion Single-incision thoracoscopic surgery in the treatment of pulmonary tuberculoma has good efficacy.

Single-incision thoracoscopy; Pulmonary tuberculoma

A

1009-6604(2016)03-0257-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.017

2015-07-12)

*通讯作者，E-mail：madongchun126@126.com