赵剑锋　孟动玲

1.山西省中医院，太原 030012 2.山西中医学院



王晞星运用地黄饮子治验三则

赵剑锋1孟动玲2

1.山西省中医院，太原 030012 2.山西中医学院

【关键词】王晞星；地黄饮子；慢性酒精中毒性周围神经病；失眠；重症肌无力

王晞星，山西省中医院院长，博士生导师，全国第四批、第五批名老中医经验传承指导老师，从事中医临床、教学三十余年，擅长中医治疗内科疑难杂症。笔者有幸跟师学习，地黄饮子是王老师临床中常用的方剂，现将其典型病案3则分享如下。

慢性酒精中毒性周围神经病

患者，男，53岁。因“双手颤抖10余年，加重半年”就诊，平素有吸烟、饮酒嗜好，每日饮酒量半斤以上。症见：双手不自主颤抖，食欲差，睡眠一般，大便干，后背怕冷，舌淡红苔薄黄，脉沉细。处方：熟地黄20 g，山萸肉15 g，石斛15 g，麦冬15 g，五味子10 g，石菖蒲15 g，远志15 g，茯苓15 g，肉苁蓉15 g，肉桂6 g，制附子6 g，巴戟天10 g，白芍30 g，钩藤30 g，僵蚕20 g，全蝎6 g，地龙15 g，服药7剂。二诊患者症状明显减轻，继续上方巩固治疗，三诊时患者双手颤抖基本控制，精神好转，食欲可，二便调，诸症状缓解。

按语：慢性酒精中毒性周围神经病原因尚不清楚，多数观点认为维生素B族耗竭与乙醇毒性本身都可诱发神经变性[1]。长期大量饮酒不仅可以损害人体肝脏，也可以损害人体的中枢和周围神经，常出现肢体的麻痹和震颤，西医治疗以营养神经为主，效果一般。中医认为本病为长期饮酒过度，损伤脾胃，致使脾胃运化功能减弱，肝胆疏泄失常，身体新陈代谢功能减退，日久出现肝肾阴虚，阴阳两虚的状态，治疗予滋阴柔肝熄风、平衡阴阳，地黄饮子为其首选，临床中加用一些虫类药可以加强熄风止痉的效果，而大剂量的白芍、钩藤也可以起到营养神经的作用。同时，大量现代药理研究表明，地黄饮子有改善和兴奋中枢神经作用，因此本案可以取得很好的疗效。

顽固性失眠

患者，男，76岁。因“失眠30年、加重1年伴有双手抖动”就诊。症见：失眠、每日不足2 h，每日夜间需在地上不停地活动，活动累了勉强入睡十多分钟，继续活动，再休息，如此反复，睡眠总共不足2 h，十分痛苦，便秘，3～4 d一行，面色发暗，双手、身体不自觉抖动，背部怕冷，舌淡苔薄黄、有裂纹，脉弦。有高血压病史、血压控制尚可。先予黄连温胆汤加减治疗1周，未见明显改善，因身体抖动、抽动，在当地医院治疗，未见任何异常，考虑神经性因素所致。再次就诊，中医辨证为阴阳两虚，予地黄饮子合天王补心丹加减治疗，处方：熟地黄30 g，生地黄30 g，山萸肉15 g，石斛15 g，麦冬15 g，五味子10 g，石菖蒲15 g，远志15 g，夜交藤60 g，茯苓15 g，肉苁蓉15 g，肉桂6 g，制附子6 g，巴戟天10 g，白芍30 g，钩藤30 g，麻子仁30 g，莱菔子30 g，柏子仁30 g，当归20 g，僵蚕20 g，地龙15 g，7剂，每日1剂，早晚分服，二诊治疗1周后睡眠稍改善，大便通畅，身体怕冷减轻，自觉精神好转，舌淡苔薄白、有裂纹，脉沉细，继续服上方7剂，三诊时患者精神好转，睡眠改善入睡6 h，每次可以睡2 h，早晨仍不想起床，患者多年的便秘好转，身体抖动也好转。

按语:失眠是最常见的睡眠障碍，是指经常不易入睡，或寐而易醒，醒后不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚或彻夜不眠，导致睡眠时间减少或质量下降，不能满足个体生理需要，明显影响日间社会功能或生活质量。属于中医“不寐”“目不瞑”“不得卧”等范畴，《灵枢·寒热病》云：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”《类证治裁·不寐》谓：“阳气自静而之动，则寤；阴气自静而之动，则寐；不寐者，病在阳不交阴也。”其病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交[2]。营卫不调，阴阳失衡是失眠的一个重要病机。

本案患者失眠三十余年，夜不能寐，夜间在地上不停地走动，走累了才能入睡片刻，患者几乎已经失去了生活的信心。根据日久阴不潜阳，阴损及阳，阴阳两虚，阴阳颠倒，王老师辨证为阴阳两虚，阴不潜阳，阴虚风动，治以地黄饮子合天王补心丹，重用生地黄、熟地黄，同用可以养阴活血、增水行舟、润肠通便，同时在养阴药中加少量附子、肉苁蓉、巴戟天，可起到阴中求阳、阴阳双补的效果，如《素问·至真要大论》中：“壮水之主，以制阳光。益火之源，以消阴翳。”才能达到阴阳之平衡，使人体处于和谐的状态，就能维持正常的睡眠和觉醒，彻底治愈失眠。

重症肌无力

患者，男，10岁。因“四肢软弱无力，行走困难1年”就诊。患者平素体质好，为学校体育队成员，1年前在体育训练中，双腿绑5 kg沙袋跑步，一周后出现双下肢软弱无力，颈部发软，头部歪曲不能正视前方，需家属搀扶方可行走，在多家医院诊治未见好转，经人介绍前来就诊。症见患者全身瘫软无力，不能独自坐立，颈部无力致脑袋耷拉需家属帮助才能勉强正视医生，言语欠利，纳食一般，二便正常，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。中医辨证为肾阴阳两虚，处以地黄饮子加减，处方：熟地黄20 g，山萸肉15 g，石斛15 g，麦冬15 g，五味子10 g，石菖蒲15 g，远志15 g，茯苓15 g，肉苁蓉15 g，肉桂6 g，制附子6 g，巴戟天10 g，全蝎6 g，僵蚕18 g，地龙10 g，甘草6 g，30剂，每日1剂，早晚分服。1个月后来复诊，患者已经能自行走进诊室，坐立时不需要家属扶持，脑袋少有不自主地摆动，食欲也有增加，大便稀，每日1～2行，舌淡红苔薄白，脉沉细。中医辨证为脾肾两虚，处以补中益气汤合地黄饮子加减，处方：黄芪30 g，党参10 g，白术10 g，当归10 g，陈皮10 g，升麻6 g，柴胡10 g，熟地黄15 g，山萸肉20 g，石菖蒲15 g，远志15 g，麦冬15 g，五味子10 g，全蝎6 g，僵蚕20 g，地龙15 g，甘草6 g，继续服药30剂。三诊，患者来诊时，行走明显有力，精神好转，能进行简单的交流，头部摇摆的现象也明显减轻，舌淡红，苔薄白，脉沉细有力，继续处以健脾补肾之剂，巩固治疗，患者病情逐渐缓解，可以正常活动，生活基本自理，目前仍在继续调理和巩固。

按语：重症肌无力是西医学病名，是一种神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体损伤，导致其传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病[3]。中医无重症肌无力的病名，但根据其临床表现属于“睑废”“痿证”“虚损”等范畴。《素问·藏气法时论》云：“脾病者身重，善肌肉痿。”《临证指南医案·痿》邹滋九按：“夫痿证之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病……肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。”脾为后天之本，主四肢百骸，肌力虽为脾气所主，但后天之脾气有赖先天之肾气温煦充养；反之，先天之精气也靠水谷精微的填充方能源源不绝。可见，脾肾相互影响，是重症肌无力发病的根本环节。故中医辨证多从脾肾两虚论治，早期以脾虚为主，疾病后期则多从补肾入手。

本病患者虽年纪很小，但病程日久，肾阴阳两虚，因此应当重用补肾之剂，运用地黄饮子正是恰到好处，治疗中不忘补脾，正所谓“治痿独取阳明”之意，长期坚持这一治疗原则，日久症状必能有所改善。

小结

地黄饮子，别名地黄饮，出自刘河间《黄帝素问宣明论方》：“主治瘖痱肾虚弱厥逆语声不出足废不用者。”瘖痱证乃因下元虚衰，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞窍道所致，方用熟地黄、山茱萸滋补肾阴，肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，四味共为君药；配伍附子、肉桂之辛热，以助温养下元，摄纳浮阳，引火归原；石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水以济火，均为臣药；石菖蒲与远志、茯苓合用，是开窍化痰、交通心肾的常用组合，为佐药；姜、枣和中调药，功兼佐使。综观全方，标本兼顾，上下并调，而以治下治本为主。王老师临床常用本方治疗脑动脉硬化、脑萎缩、震颤麻痹、卒中后遗症、脊髓炎、脊髓损伤等慢性疾病过程中出现的阴阳两虚、下元虚衰者，临床中多配合虫类药的使用，可以收到调和阴阳、熄风止痉、化痰开窍的作用，只要谨守病机，求其所属，运用得当，往往能取得很好的疗效。

参考文献

[1]冯昱，柳忠兰，王青.慢性酒精中毒性周围神经病(附26例临床分析)[J].中风与神经疾病杂志，2002，19(3)：173-174.

[2]张伯臾.中医内科学[M].5版.上海：上海科学技术出版社，2000.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2009.

(收稿日期2015-07-14)