● 祝盼盼 郑 琼 张 慧

张慧治疗免疫性血小板减少性紫癜用药特点

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免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，为血液系统的常见病，多发病，其病程迁延，病势缠绵，张慧教授从事中医血液科疾病多年，发现其中医治疗疗效颇佳，故总结分析其临床中药治疗的用药特点。

血小板减少性紫癜 衄血 活血化瘀 柔肝养阴

免疫性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP)，是一组免疫介导，血小板过度破坏以及骨髓巨核细胞发育成熟障碍所致的出血性疾病，临床上以广泛皮肤黏膜及内脏出血，血小板减少为其特征[1]。中医统归于“血证”、“发斑”、“虚劳”、“紫癜”等范畴。目前西医对本病主要治疗是激素或免疫抑制剂、环孢素、丙种球蛋白等抗免疫破坏治疗，对顽固性的以脾切除手术治疗，或者配合促血小板生长因子、促巨核细胞生长成熟治疗，但这些疗法费用高，环孢素及激素副作用大，为病人难以接受，且疾病反复发作加重，临床治疗收效甚微[2]。张慧教授从事中医临床治疗ITP多年，其认为ITP以外源性湿、热、毒为疾病急性发作的主要因素，本虚、脾湿、肝郁、血瘀是慢性迁延不愈的主要因素，其中内生之湿、瘀、郁在疾病发展中起着推波助澜的作用。笔者跟师多年，试就张师临床经验及用药特点加以总结介绍如下。

1 湿邪是激素依赖性ITP迁延不愈之根，治疗上倡导健脾化湿，善用风药

中医理论体系认为，血液由脾化生、藏受于肝，总统于心、输布于肺、化精于肾，脉为血之府[3]。张师认为血液在脉中运行不息，与五脏息息相关，脾脏尤为重要。脾主摄纳运化水谷精微，为生血之源，脾又主统血，统脉道以摄血，使血自循经，而不妄行。张师认为ITP患者使用免疫抑制剂等类药物，使脾胃之气大伤，气机运化失常，不能为胃行其津液，聚而成湿；且长期服用激素，激素有助湿聚湿之效，最终导致湿邪内伏气分，波及血分，湿邪内伏，胶着难解。治疗上张师善用风药：风能散湿胜湿，亦能宣通气机。杏仁，宣利上焦肺气，气行则湿化。蔻仁气味芳香，化湿调中，畅中焦之脾气。防风味辛甘，性微温，可以疏风散邪、祛风胜湿。青风藤，归肝脾经，祛风湿，通经络。《本草便读》：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾……风胜湿，湿气又通于脾也”。诸药合用祛湿健脾，湿祛则脾易旺，脾旺则湿难生。

2 肝失疏泄，肝气横逆是血不归经主要因素，治疗上主张柔肝藏血，善用肝药

肝主疏泄，乃藏血之脏，肝藏血，藏即约束、固摄之义。指出肝脏具有防止血溢脉外之作用。如《卫生宝鉴》：“夫肝摄血也”，从生理上得到证实肝有摄血之能；《妇科准绳》引薛立斋之言云：“肝虚不能摄血也。”这一理论从病理上亦得到了证实，《傅青主女科》云：“夫肝本藏血，肝怒则不藏，不藏则血难固。”肝志为怒，大怒则肝气失调，不能固摄血液[4]。故张师认为肝气失常会导致各种出血，ITP是出血性疾病，与肝的摄血功能密切相关，故治疗上张师首选白芍。白芍性凉，味苦酸，微寒，具有补血养血、平抑肝阳、柔肝止痛、敛阴止汗等功效。《本草正义》云：“芍药，虽未分别赤白，二者各有所主，然寻其主治诸病，一为补血益肝脾之阴，而收摄脾气之散乱、肝气之患横，则白芍也……”龙齿，归心、肝经，清肝降火。张师治疗ITP善用白芍养血柔肝，龙齿潜肝清火，肝气柔，则经血藏，血液固摄在脉中，不溢出脉外。

3 久病脉络瘀滞，治疗上主张化瘀通络，引瘀血归经，善用活血药

“邪之所凑，其气必虚”，邪气的入侵，必然会消耗机体的正气，正气虚衰，不足以抗邪外出，故久病机体正气大亏。其出血机制为气不摄血，瘀血内阻致血不循经[5]。因虚致瘀，久病必瘀。对ITP患者久病者的治疗，张师以“通”为第一要务，兼以扶正，攻补兼施，宿邪缓攻。《血正论·男女异同论》：“瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生，新血生而瘀血自去。”故张师善用没药，其味苦，性平，归心、肝、脾经。没药始载于宋《开宝本草》，为常用中药之一，具有行气活血、消肿定痛的功效，川芎，血中之气药，王好古云：其可搜肝气，补肝血，润肝燥，补风虚。活血祛瘀，则瘀血去，新血生。

4 临床病案

案1 吴某，男，33岁，2014年1月初诊。自诉：反复皮肤瘀斑3年余。患者3年前因皮肤瘀斑至南大二附院就诊，诊断为特发性血小板减少性紫癜，患者曾经激素治疗，血小板上升，但停药后血小板再次下降，血小板在10×109/L～30×109/L左右波动，现患者欲寻中医治疗。刻下见：双下肢皮肤紫斑，磕碰后易出现瘀斑，满月脸，颜面痤疮，头晕乏力，偶有胸闷不适，纳差，素喜肥甘厚味，舌质胖大暗红、苔黄微腻，脉弦细。中医诊断：紫癜(证属脾虚湿热，瘀血内阻)，治宜健脾化湿，活血止血。方选：三仁汤加减。药用：白蔻仁10g，薏苡仁20g，杏仁10g，厚朴10g，防风10g，黄芪30g，党参20g，茯苓20g，牛膝20g，肿节风10g，青风藤15g，丹皮10g，紫草10g。每日1剂，服药14天后，患者头晕乏力、纳差症状明显缓解，血小板升至40×109/L，皮肤紫斑未见明显消退，考虑瘀血难祛，在前方基础上去丹皮、紫草凉血止血之药，加用没药、川芎，服用1月后，皮肤紫斑大部分消失，颜面痤疮减少，后随证加减，服药1年余，血小板稳定在60×109/L～80×109/L之间，患者无新出血点，无皮肤青紫瘀斑，无明显不适，食欲尚可。目前仍在接受中药治疗。

按 患者为中年男性，素喜肥甘厚味，舌质胖大，苔腻，纳差，乏力，为脾虚生湿症，而又用激素治疗，激素聚湿，湿邪更为顽固，脾恶湿喜燥，湿盛则困脾，久病入络，瘀血内阻，故当以健脾化湿，化瘀止血为其治疗大法，效果为佳。初以健脾化湿为主，脾气健湿难生，用杏仁、蔻仁、薏仁、茯苓健脾祛湿，防风、青风藤，祛风胜湿，通络止痛。合用化湿健脾，湿祛脾运，脾健湿难生，后期瘀斑难祛，考虑患者久病入络，瘀血非一日之功可祛，故改用没药、川芎加强活血化瘀。

案2 周某，女，28岁，2013年12月初诊。主诉：反复皮肤紫斑4年伴牙龈出血半年。江西省人民医院诊断为特发性血小板减少性紫癜。初始血小板10×109/L，经激素治疗后，血小板上升，后激素减量，血小板下降至15×109/L，遂寻求中医治疗。症见：双下肢皮肤可见散在深红色瘀斑瘀点，伴有牙龈出血，双下肢肢软乏力，四肢麻木，手脚心发热，心烦少寐，大便干结，形体偏瘦，平素心情抑郁，郁郁寡欢。舌质红、苔少，脉弦数。查血小板20×109/L。中医诊断：紫癜(证属肝肾阴虚，郁而化热)，治宜柔肝养阴，清热凉血。处方：知柏地黄汤加减。药用：生地10g，白芍20g，丹皮10g茯神20g，知母10g，黄柏10g，龙齿10g，肿节风20g，旱莲草15g，红芪10g，蒲公英15g，川牛膝15g，服药14剂后，牙龈出血止，下肢瘀斑逐渐消退，体力较前恢复。后据此方随证加减，先后服药2年余，服用中药的同时将激素逐渐减量，紫癜再未复发，血小板恢复至68×109/L，随访至今未再复发。

按 患者年轻女性，素情志忧郁，肝气郁滞，日久化热、化火，灼伤阴液，加之患者使用激素治疗，激素乃耗损阴精之品，所谓“壮火食气”；故方中重用白芍，白芍乃柔肝养阴之良药，合用生地、知母共助养阴清热，肝气柔，则肝血藏；重用肿节风，清热凉血散瘀，合用丹皮、旱莲草、川牛膝，凉血止血，散瘀止痛，瘀血去，新血生。患者久病必虚，用红芪扶正助虚，龙齿潜肝降火，合黄柏、蒲公英清肝肾阴虚之虚火，全方合用共起柔肝养阴，凉血止血，清热散瘀之效。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：648.

[2]储真真，李 娜，陈信义，等.特发性血小板减少性紫瘫中医药治疗探讨[J].中华中医药杂志，2012，27(5)：1340-1342.

[3]张 权，王 缨.中医药治疗特发性血小板减少性紫瘫概况及展望[J].辽宁中医药大学学报，2014，16(4)：247-249.

[4]马月香.肝主藏血机理新探[J].中医药学刊，2005，23(1)：189.

[5]丁晓庆，苏 伟.免疫性血小板减少性紫癜中医证候分析[J].北京中医药大学学报，2011，18(6)：20-22.

江西中医药大学(330006)

▲通讯作者 张慧，女，教授，硕士研究生导师。主要从事血液、内分泌疾病的临床研究；E-mail：onlyhome0987@sohu.com