吴秀平

福建省立医院，福建福州 350001

Orem自理理论在全喉切除术后患者康复指导中的应用

吴秀平

福建省立医院，福建福州 350001

目的探讨Orem自理理论在全喉切除术后患者康复指导中的应用，以提高患者的自我护理能力更好地回归社会。方法对我科于2013年1月～2015年8月收治的36例喉癌患者，在全喉切除术后运用自理理论实施护理，包括心理康复指导、气管造瘘口护理、气道的护理、语言康复护理等护理措施。结果36例患者掌握气管造瘘口护理，取、放、消毒气管套管，学会食管发音或电子喉发音进行交流，生活自理，定期复查。结论Orem自理理论运用于全喉切除术后患者的康复指导，有利于患者的自理能力和生活质量的提高。

Orem自理理论；喉癌；全喉切除术；康复指导

Orem自理理论是以需要及问题为中心的理论，由自理理论、自理缺陷、护理系统理论三部分组成。自理理论包括自理、自理能力、自理体、治疗性自理需要、自理需要。强调护士的工作在于增进患者自我护理的能力，激发患者的主观能动性，使患者从被动接受护理转变为主动参与护理。喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，其发病率占头颈肿瘤的13.9%，全喉切除术是目前治疗中、晚期喉癌的一种最有效的手段。全喉切除术后患者丧失了喉的发音、呼吸及防护功能，呼吸气流未经鼻、咽部的加湿加温直接进入肺部，导致患者反复咳嗽，气道分泌物粘稠、结痂，人际交往不便，劳动能力受到影响。有文章报道全喉切除术后出院3个月内存在睡眠质量差、饮食障碍、社会退缩现象、康复知识缺乏等方面的问题[1-2]。而且终生留有气管造瘘口需要长期带气管套管，易出现造瘘口感染等并发症。Orem自理理论认为人有自理的需要，个体的自理能力通过实践和学习不断得到发展，因此对全喉切除术后患者进行造瘘口护理、气管套管护理、语言康复等方面的康复指导有助于恢复术后患者的自我护理能力，提高生活质量。现将我科2013年1月～2015年8月对36例喉癌行全喉切除术患者实施的康复指导报道如下。

1 临床资料

本组36例喉癌患者男34例，女2例，年龄42～84岁，其中声门上型4例，声门型29例，声门下型1例，跨声门型2例。行单侧颈淋巴结清扫术+全喉16例，双侧颈淋巴结清扫术+全喉11例，全喉切除术9例。

2 自理理论的应用

在全喉手术后1～2d患者没有自理能力，根据完全补偿系统，要求护士满足患者的所有需要，如病情观察、气道护理、口腔护理、翻身拍背、鼻饲护理等；手术后3d患者有一定的自理能力，根据部分补偿系统，护士提供各种专业护理指导，如鼓励患者起床活动，指导家属拍背、告知患者及其家属管路滑脱的预防等。手术后5d支持教育系统，通过对患者自理能力的评估，向患者及家属提供咨询，指导与教育，帮助患者学习自我护理，如讲解示范气管造瘘口护理、气道湿化、气管套管护理、鼻饲饮食护理等。

2.1 心理康复指导

失去语言交流能力是全喉切除术后患者最不能接受的现实，由于无法用语言表达自己的意愿，与外界沟通障碍，因此常表现情绪低落、悲观、烦躁、易怒，本组病例中有3例患者在出院初期在家里摔坏电话、手机。护士长、护士洞察到术后患者内心的焦虑、抑郁应及时与其家属、医疗组主任沟通，加强巡视多关心、安慰患者，常常介绍术后复查的全喉患者及家属来病房串门交流，可以建立微信等联系方式。提供给患者真实和客观的信息，比空洞的安慰性语言更能与患者建立起相互信任的关系，更有利于患者主动参与治疗护理过程，最大限度恢复其自理能力[3-4]。全喉切除术后患者因工作受到影响，经济负担加重，得到家庭成员和社会成员的关心与支持，对术后患者的生存质量有重大的影响。1例患者家属担心会被传染，不愿与患者同桌吃饭，不让患者接触他的孙子，导致他生不如死，后悔做全喉手术变成废人，偏执易怒沟通困难。手术医生、责任护士多次耐心安慰患者积极联系患者家属，劝导家属转变对喉癌疾病知识错误的认知，缓解家庭恐惧的纷围，帮助患者回归家庭和社会。

2.2 气管造瘘口护理

指导患者及其家属观察造瘘口周围皮肤有无红肿、破溃、新生物等，用生理盐水擦净造瘘口处痰液再用75%酒精消毒，每天更换喉垫保持造瘘口周围皮肤清洁干燥。气管造瘘口应覆盖洁净双层纱布或棉布，以防灰尘、异物、细菌侵入，沐浴时防止脏水进入气管造瘘口内，避免到人群集中的地方以防交叉感染。

2.3 气道的护理

全喉切除术后一项重要的自我护理技能就是气道护理，为帮助患者及其家属掌握保持气道通畅的方法，责任护士在手术5天后逐步进行康复指导，教会患者及其家属每次清洗气管套管后煮沸消毒30min每天2次，分泌物多时应增加清洗消毒次数，以防痰液结痂，痰液粘稠时可用灭菌注射用水+沐舒坦气管内滴药或雾化以湿化气道，指导有效咳嗽，鼓励多活动，有利于痰液咳出，减少肺部感染[5-6]。护士在患者出院当天“考核”患者或家属是否已掌握取放、清洗消毒内套管，再次给予强化指导，发放健康教育处方，鼓励患者对着镜子学习吸痰、取放内套管、气管内滴药等自我护理技巧，出院后电话随访，本组有26例患者掌握自我吸痰、取放、清洗气管套管、气管内滴药，余由家属完成。动员有条件患者家中备吸引器，为预防造瘘口狭窄，术后半年内须每天戴气管套管，半年后造瘘口愈合良好白天不戴套管，晚上睡前戴上，2年后在气管造瘘口固定后可以不戴气管套管。

2.4 语言康复指导

全喉切除术后最主要和最直接的影响是语言交流能力的丧失，护士在实施护理过程中应把握重点，理解患者喉切除后的悲哀，适时提供信息支持，帮助其尽快恢复语言功能。术后没有学习发音重建时，告知患者用手势、图片、写字板等进行沟通交流，说明出院后通过食管发音训练或使用电子喉可以获得一定的语言交流能力。据统计，近年来我国接受食管发声培训的无喉患者越来越多，在全喉切除术患者中，约有80%～90%的人都可以经过培训，重新恢复说话的能力[7-9]。护士依据患者及其家属文化背景，指导其通过百度网站输入关键词“食管发音训练”，可以观看训练视频、食管发音训练方法步骤以学习食管发音。目前电子喉品种多，其发出的声音虽然有些变形，但简单易学，可增强患者康复的信心。本组有29例学习食管发音，7例用电子喉发音。

2.5 饮食指导

继续采用辅助教育的护理方法，由患者完成自理需要，全喉切除术后放置鼻饲管12～14d，在拔除鼻饲管前选择糊状的半固体食物如蛋糕、烂面条、香蕉等，吞咽顺畅无呛咳即可拔除鼻饲管，拔管后仍需进糊状或团状食物，对味觉及嗅觉下降，食欲下降、食欲不振的患者应少量多餐，改善食物烹调方法增进食欲，提高机体免疫力。进食时要细嚼慢咽，防止呛咳。饮食清淡营养易消化，禁烟、酒、辛辣刺激性物。

2.6 复查指导

指导患者及家属出院后定期随诊复查，前半年每月随诊1次，以后按医嘱复诊。教会患者自检方法如颈部扪诊查看颈部淋巴结有无肿大，套管脱出的紧急处理方法。如出现呼吸困难、切口大量血液涌出，咳嗽时痰中带血及时到医院就诊。

2.7 日常生活指导

注意个人卫生，保暖预防感冒，外出时用喉罩或洁净棉布恰当掩饰气管造口以减少周围人好奇对患者的心理压力。保证充足的睡眠，根据体力恢复情况，适当进行户外活动，可以建立患者之间的联系沟通有利于经验的借鉴。参与家务劳动或轻松的工作以转移注意力。

3 讨论

临床护理实践需要护理理论作为指导，自理理论认为自理是人的生存需要，人是一个有自理能力的自理体，健康状况影响个体的自理活动和自理能力[10-12]，护士作为促进康复者和教育者应帮助有自理缺陷的患者恢复自理能力。喉癌患者在全喉切除术后由于手术创伤、出血、疼痛、各种引流管等导致生活不能自理，护士根据患者的自理需要采取不同的护理措施，将自理理论中的3种护理方法：完全补偿系统、部分补偿系统及辅助教育系统，运用到对喉癌全喉切除术后患者的护理实践，由护士帮助完成患者的自理需要、传授给患者所缺乏的护理知识和自我护理技能。据调查有93.3%和100%的喉癌患者对手术后语言交流方式及出院后康复指导方面的健康教育有需求[13-15]。因此对36例喉癌全喉切除术后患者的康复指导，实施个性化的康复护理，鼓励、训练、帮助其提高自我照顾的能力，特别是气管造瘘口护理、气道护理、语言康复护理、复查指导，增进患者自我护理的主观能动性，增强患者主动参与意识，减轻家属的经济负担、心理压力，提高患者的生活质量，同时也提高护理服务质量。

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Application of Orem's self-care theory in recovery nursing of patients after totallaryngectomy

WU Xiuping
Department of Otorhinolaryngology,Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001,China

ObjectiveTo explore the application of Orem's self-care theory in recovery nursing of patients after totallaryngectomy, to improve self-care ability of patients, and better return to society.MethodsThe self-care theory was applicated in recovery nersing of 36 patients with totallaryngection in our ward from January 2013 to August 2015,including psychological nursing, tracheal stoma nursing, airway nursing, language rehabilitation training and so on.ResultsAll the patients got to tracheal stoma nursing, took out and put in tracheal tube, learned to esophageal pronunciation or electronic larynx to communication, look after thire-self,check-up regularly.ConclusionOrem's self-care theory as the recovery guide of patients with totallaryngection is beneficial to promote self-care ability of patients and quality of life.

Self-care theory;Laryngealcarcinoma;Totallaryngectomy;Recovery nursing

R473.73

B

2095-0616（2016）21-121-03

2016-09-06）