张宝利骶管治疗腰骶神经根病所致腰腿痛经验总结

2016-01-25张晓晖张宝利顼宝玉

中西医结合心脑血管病杂志 2016年21期

张晓晖，张宝利，顼宝玉

张晓晖，张宝利，顼宝玉

腰骶神经根病是由多种原因引起的腰骶神经根、神经干的损害，临床中尤以腰椎间盘突出、腰椎管狭窄所致最为常见。张宝利主任医师从事神经内科工作三十余年，对于腰腿痛的鉴别诊断及治疗积累了大量的临床经验，近十余年对骶管注射治疗腰骶神经根病相关的腰腿痛有着深入的研究。本研究就腰骶神经根病发病机制，骶管治疗的作用机制以及张宝利主任的临床经验做一简要总结。

腰骶神经根病；腰腿痛；骶管治疗

腰腿痛是困扰人类的常见病和多发病，因腰椎间盘突出、腰椎管狭窄压迫或刺激脊神经根导致腰腿痛及下肢感觉、运动功能障碍，是神经内科及骨科的常见临床病症，严重影响了病人生活质量。张宝利主任医师从事神经内科工作三十余年，对于腰腿痛的鉴别诊断及治疗积累了大量的临床经验，并取得了良好的疗效，特别是近十余年对骶管注射治疗腰骶神经根病相关的腰腿痛有着深入的研究。本研究就腰骶神经根病发病机制、骶管治疗的作用机制以及张宝利主任的临床经验做一简要总结。

1 腰骶神经根的解剖特点及疾病特点

腰骶神经根病是由多种原因引起的腰骶神经根、神经干的损害，损害范围包括坐骨神经在内的所有腰骶丛神经根。该病可因感染、中毒、营养代谢障碍、肿瘤或劳损后等引起，临床中尤以腰椎间盘突出、腰椎管狭窄所致最为常见[1]。

腰骶神经根较之于周围神经易出现损伤，与其所在部位及自身特点有着重要关系，现简述如下：①在结构上，与外周神经相比，腰骶神经根没有神经外膜和神经束膜，神经根的轴突由薄的根鞘(神经内膜)、脑脊液所包绕，而易受周围环境因素变化的影响。另一方面，无神经外膜抵御外来机械的压力，腰骶神经根弹性降低，忍受牵拉挤压的能力下降。②腰骶神经根的血供缺少神经外膜及束膜内两组血管网，神经根损伤后对缺血耐受能力差，比外周神经更易发生炎症和水肿。③腰骶神经根自上而下和硬膜囊形成的夹角逐渐变小，而神经根自出发点到椎间孔内口的长度逐渐变大。L4-5神经根在进入椎间管内口之前的行程长，和椎间盘接触的机会增多，则其受压几率亦增多；L4-5及S1神经根较粗，而侧隐窝又狭小，如果此时有腰间盘突出或腰椎退变发生，则突出的椎间盘组织及肥厚的黄韧带、增生的上下关节突，更易压迫其间走行的神经根[2-3]。

正是由于腰骶神经根的解剖特性，造成其临床上易于受到损伤；也由于其解剖部位的特殊性，使得骶管治疗成为可能。腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄引起腰腿痛的机制比较复杂，一般认为有以下3种学说：机械受压学说、化学性神经根炎学说、自身免疫学说。随着近些年国内外研究工作的不断进展，越来越多的学者认识到本病的病理机制十分复杂，突出的椎间盘组织所诱发的化学性炎症和自身免疫反应等因素在疾病的发生过程中起着重要作用，与疼痛的发生也关系密切[4]。

2 骶管解剖及治疗方法

硬脊膜囊与椎管的骨内膜和黄韧带之间的间隙称为硬膜外腔，呈负压(1～8) mmHg。硬膜外腔与颅腔不相通，骶管是硬膜外腔的骶段部分，和颈、胸、腰各段的硬膜外腔相通。骶段椎管由上向下呈倒置的三棱锥状，长度平均为97 mm。骶管的内容积变异较大，最小为12 mL，最大为65 mL，平均为30 mL。硬膜囊一般终止于S2水平，自硬膜囊止端(蛛网膜终端)至骶管裂孔的平均距离为45 mm，最长可达75 mm，最短小于15 mm。这些数据对临床治疗有重要的参考意义[5-6]。

骶管治疗是经骶尾裂孔向硬膜外腔注入药物。其中，激素类药物用以抑制炎症渗出、抑制免疫反应，起到了抗炎、镇痛作用；维生素类药物参与神经细胞代谢，促进神经纤维的再生与修复功能；中药注射剂则起到免疫调节、抗炎止痛的综合作用[7]。

骶管穿刺成功的关键在于骶管裂孔的定位，而它的定位一般是以骶角为标志的。骶角是位于骶管裂孔两侧的隆起的骨性结节，其中大部分病人骶角明显且左右侧同高，可在骶部准确触摸到，部分病人两侧骶角不同高，则以低侧(下方)骶角为准。临床上多数情况下骶角明显，可直接通过触摸骶角来确定穿刺点(“直接触摸法”)。但骶角解剖位置和形态易发生变异，此时可通过“间接触摸法”确定位置，即由尾骨尖向上40 mm～50 mm，然后再旁开7.6 mm～10 mm找骶角，或由尾骨中线向上(50～60) mm触及一凹陷即是骶裂孔的所在。进针部位一般要选择裂孔稍下的地方以保证注射安全，从皮肤至骶尾韧带的距离7 mm～30 mm(因病人胖瘦差异较大)，进针至皮下后针头略向前倾则穿刺更容易进入骶管。

3 骶管治疗经验

3.1 注重查体认真鉴别腰腿痛的病因临床中导致腰腿痛的病因复杂多样，单就腰骶神经根病的病因也并不单纯是腰椎间盘突出及腰椎管狭窄。凭借过硬的神经内科基本功，张宝利主任曾诊断过一例以腰骶神经根病为早期表现的莱姆病病人，并确诊过多例肿瘤相关的腰腿痛病人。张宝利主任医师指出，目前临床上一些医生掌握了骶管治疗这一方法，并在一部分腰腿痛病人中取得了较好的疗效，因而过分强调这一方法的应用，但实际上腰腿痛的病因是多种多样的，临床中必须综合判断，详审病因，进行针对性治疗，才能取得好的疗效。这其中，详尽的查体又是重中之重、至为关键的。多年的临床经验促使张宝利主任格外重视腰部、臀部乃至腹股沟部软组织损伤所致腰腿痛的诊断、治疗。他指出，严重腰腿痛病人常易出现这些部位软组织炎症反应，与腰腿痛之间孰为因果或难判断，但倘若及时发现并给予相应治疗，则可大大缓解病人疼痛、疗效显著。这一观点与近年的一些研究亦不谋而合[8]，有研究表明，腰椎间盘突出症病人除了椎管内的炎症的反应参与其神经根性疼痛的形成外，椎管外软组织损害性炎症反应也可能是引发腰腿痛的重要因素，此种炎症反应可导致腰腿疼痛和肌痉挛两个继发性发病因素。概言之，对于腰腿痛的病人，医生既要“走进来”，掌握骶管治疗这一有利的治疗武器，同时又能“跳出去”，不囿于“腰骶神经根病”这一诊断，而使得治病更能够有的放矢，更好的解决病人的痛苦。

3.2 骶管治疗的用药查阅近些年有关骶管治疗的相关文献，一些学者对于骶管治疗中糖皮质激素的应用持有怀疑态度，认为其对椎管内的炎症并无作用，长期应用还可能产生严重并发症。但张宝利主任医师指出，从腰骶神经根病的发病机制上看，炎症反应在其发病中起着重要的作用，而糖皮质激素正是针对这一环节，通过抑制炎症反应、调节免疫而发挥作用的[9-10]。临床中大量病例也证实骶疗中给予糖皮质激素对缓解病人疼痛、改善症状、延缓复发起着重要的作用。另一方面，对于骶管治疗中麻醉药物的应用，张宝利主任医师通过多年的临床观察认为其作用有限，鉴于近些年国内一些有关骶管治疗不良反应的临床报道常与麻醉药的应用有关[11]，因此在骶管治疗中通常去除之，且并不影响治疗效果。尽管骶管治疗这一方法最早源于低位硬膜外麻醉，但近些年随着对腰椎间盘突出、腰椎管狭窄所致腰骶神经根病的病因研究，其用药更倾向于针对其炎症及免疫的病理机制。

3.3 重视中药活血化瘀药物的应用腰骶神经根病以疼痛为其主要临床症状，中医素有“不通则痛”、“久痛多瘀”之说，说明疼痛与血瘀证之间有着密切的联系。近年来的研究表明，脊神经根的缺血性损害在腰椎间盘突出症的疼痛发病机制中有着重要作用，腰椎间盘突出后累及脊神经根周围血管丛，导致局部缺血缺氧等微循环障碍，并继发疼痛介质的释放乃至神经根结构的改变，这些变化与疼痛发生有着密切的关系[12]。骶管治疗中应用活血化瘀中药，正是针对脊神经根微循环障碍这一发病机制的，其相关的临床及基础研究也值得进一步开展。

[1] Wang JC，Lin E，Brodke DC，et al.Epidural injections for the treatment of symptomatic lumbar herniated discs[J].Spinal Disord Tech，2002，15(4)： 269-272.

[2] Kim YH，Lee PB，Lee CJ，et al．Dermatome variation of lumbosacral nerve roots in patients with transitional lumbosacral vertebrae[J]．Anesth Analg JT-Anesthesia and Analgesia，2008，106(4)：1279-1283．

[3] Chotigavanich C，Sawangnatra S．Anomalies of the lumbosacral nerve roots．an anatomic investigation[J]．Clin Orthop Relat Res JT-Clinical Orthopaedics and Related Research，1992(278)：46-50．

[4] 姜志钊，李毅中.环氧合酶-2、前列腺素E2在突出腰椎间盘中的表达及其意义[J].临床骨科杂志，2014，17(6)：730-733.

[5] 叶永亮，梁善皓，童飞飞，等.骶管裂孔的解剖学观测及其临床意义[J].颈腰痛杂志，2007，28(4)：259-261.

[6] 张永昌.骶管裂孔的观测及临床意义[J].四川解剖学杂志，2005，13(2)：13-14.

[7] 吕存贤，方小林，王维佳.活血化瘀法对腰椎间盘突出症动物模型中PLA2水平的影响[J].浙江中医杂志，2006，41(6)：348-349.

[8] 王福根，高谦，毕胜.腰椎间盘突出症临床治疗机制探讨[J].中国临床康复，2003，7(8)：1320-1322.

[9] Derby R，Lee SH，Date ES，et al.Size and aggregation of corticosteroids used for epidural injections[J].Pain Med，2008，9(2)：227-229.

[10] 赵新京，姜辉.不同制剂糖皮质激素治疗椎间盘突出症的随机对照研究[J].中国临床康复，2002，6(20)：309.

[11] 谷祝青，程建渊，郭成悦.骶管注射并发症88例临床分析[J].齐鲁医学杂志，2003，18(1)：77.

[12] 潘勇，周跃.髓核对背根节的损伤以及与痛觉过敏的关系[J].重庆医学，2003，32(2)：142-144.

(本文编辑王雅洁)

中国中医科学院西苑医院(北京 100091)

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