杜文婷，刘　萍



从虚论治动脉粥样硬化

杜文婷，刘萍

上海中医药大学附属龙华医院(上海 200032)

摘要：动脉粥样硬化引起的心脑血管疾病发病率居高不下，严重威胁着病人的生命安全。其基本病机为本虚标实，脏腑气血阴阳亏虚为本，痰瘀热毒之邪兼夹为标。其中，尤以肾虚、气虚、脾虚、阴虚等为关键，因此，临床治疗中应注重补肾健脾、益气养阴等补虚法的运用。现代研究及临床实践亦表明采用补虚治法方药治疗动脉粥样硬化可取得较好疗效。

关键词：动脉粥样硬化；肾虚；气虚；脾虚；眩晕；胸痹

随着人口老龄化程度的不断增加，动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS) 特别是颈动脉粥样硬化(coronary atherosclerosis，CAS)所引起的心脑血管病发病率居高不下且逐年递增。解剖发现CAS常与冠状动脉血管受累同时存在，可作为反映全身AS的窗口，并且CAS的严重程度可以作为冠心病严重程度的预测因子[1]，目前研究表明颈动脉不稳定斑块破裂、脱落可引起脑梗死[2-3]，严重威胁着AS病人的生命安全，因此，如何有效防治AS，预防脑血管疾病的发生成为目前的研究热点。

循证医学研究表明他汀类药物在治疗AS上有很大优势，可降低血脂，缩小斑块体积，改善血管内皮功能，减少泡沫细胞形成。但近年来发现长期使用他汀类药物可产生肌损伤、肝肾损害等不良反应，在中老年病人、大剂量使用病人中尤为明显。研究开发对AS有良好治疗效果且安全性高的药物已成为当今科研重点，中医药治疗多选用可食用动植物及矿物，具有较好疗效，同时其安全性也优于西药治疗，在防治AS方面已凸显优势。本研究就从“虚”入手论治AS的中医名家经验、科研论著等文献综述如下。

1中医对AS的认识

传统中医古籍没有“动脉粥样硬化”的病名，根据其临床表现，近代理论将其归属于“眩晕”“胸痹”“中风”“偏枯”“脉痹”等范畴，其发生多与饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关，多在中年以后发生，病位在全身血脉，涉及心、肝、脾、肾等脏[4]。中医认为AS 属于本虚标实，由于痰浊、血瘀、湿热、外邪等引起脏腑亏虚，脾失健运，肝郁气滞，直至肾精亏虚，血脉失养导致AS 产生。陈明荃等[5]通过因子分析综合聚类分析，认为AS 最主要的证型为：肾虚精亏证、痰浊气滞证、阴虚内热证、阳虚血瘀证。流行病学调查显示[6]，AS病人最为常见的证型以虚证为主，尤以肝肾阴虚突出，实证则以痰瘀为主，提示本病的病机为本虚标实，虚实夹杂，本虚为动脉粥样硬化的根本，与其他研究结果一致。

2从虚论治AS

“虚”是颈动脉粥样硬化发生发展的重要病机，其中与之关系最为密切的是肾虚、脾虚、气虚、阴虚等。

2.1肾虚中医对AS多责于心、脾、肾三脏，其中尤以肾虚为主。肾为先天之本，人到中年，气血虚弱，阴气自半，先天肾气衰竭，《素问·阴阳应象大论》曰：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实”，《素问·脏气法时论》曰：“肾虚者，虚则胸中痛。”肾中精气亏耗可至其他脏腑发生病变而致AS发生。因此，虽然五脏皆虚为AS之本，但是肾虚为其根本。肾精亏虚则水不涵木，肝失所养致疏泄失司，气血运行不畅，停而为痰为瘀；肝肾亏虚、疏泄失司均可影响脾胃功能，脾胃虚则气血乏源，运化失常则饮食不归正化，留为痰浊膏脂，进一步影响气血运行，痰瘀互结更甚；阴精亏虚、肝气郁滞更易致火热内生，炼液为痰，凝血成瘀，且灼伤血脉，加重AS进程。从遗传角度来讲，AS是一种多基因遗传病，而中医学认为肾藏精，主生殖发育，肾为先天之本。《灵枢·决气》篇指出：“两神相搏，合而成形，是谓精。”所以肾精与遗传有直接的关系，也可说明肾与AS 有关。

流行病学调查显示[7]，AS病人各常见证型均兼有肾虚证候，以补肾为主要治则的复方在防治AS方面的现代研究亦颇多。陈文强等[8]研究表明，补肾活血化痰中药(制首乌、熟地黄、三七、菖蒲等)可显著改善中医证候，降低颈动脉内膜-中层厚度、颈动脉不稳定斑块的数目、斑块Crouse积分，并能改善颈总动脉收缩期最大血流速度、舒张期最小血流速度、搏动指数，降低总胆固醇和低密度脂蛋白水平。申定珠等[9]研究显示，首参颗粒(何首乌、枸杞子、参三七、山楂)可降低三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)/高密度脂蛋白(HDL-C)比值，升高高HDL-C，降低C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、踝臂脉搏波速度(baPWV)和内膜-中层厚度(IMT)，进而有效干预治疗AS病变。楼丹飞等[10]认为，调控AS病人外周血端粒长度及端粒酶活性可能是其有效作用机制之一。曾娟等[11]研究表明，补肾活血方(熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、女贞子、首乌、牛膝、丹参、鸡血藤、郁金、赤芍、莪术、柴胡)可能通过血小板膜糖蛋白途径发挥其抗AS作用。张光银等[12]等研究认为，补肾抗衰片(丹参、桑寄生、龟板、淫羊藿、何首乌、茯苓、石菖蒲、夏枯草)可能通过调控p38MAPK mRNA，iNOS mRNA基因的表达以及影响iNOS/NO-COX-2通路中相关酶的活性发挥抗AS作用，同时补肾抗衰片可能通过对抗硝基化反应稳定AS斑块。严士海等[13]实验表明，脑络通颗粒(制何首乌、黄精、海藻、水蛭、川芎)能调控ApoE-/-小鼠AS模型核转录因子-κB(NF-κB)与PPAR-γ的平衡，可能是其抗AS的机制之一。大量研究表明补肾中药具有改善AS功效，何首乌具有降血脂、抗动脉硬化，抗自由基，增强机体免疫等作用[14]；淫羊藿总黄酮具有降低总胆固醇、TG，升高一氧化氮和cNOS 的水平的作用[15]，淫羊藿苷对AS兔动脉内皮细胞损伤有显著的保护作用[16]；杜仲叶醇提取物可以通过降血脂、抗氧化损伤、促进一氧化氮(NO)释放和抑制细胞间黏附分子(ICAM-1)蛋白的表达，维持NO/内皮素(ET)和血栓素A2/前列环素(TXA2/PGI2)平衡、保护血管内皮细胞结构和功能而发挥抗AS作用[17]。

补肾中药或者复方可以通过改善血脂水平、抗炎抗氧化、调节免疫及基因的表达等多途径来预防、逆转AS的发生发展。

2.2气虚 刘发益等[18]根据中医气血理论，对本病提出气虚为本，血瘀是标。气是津液在体内正常输布运行的动力，津液的输布、排泄等代谢活动都离不开气的推动作用。气虚推动作用减弱，气化无力进行，引起津液的输布、排泄障碍，导致“气不行水”，形成痰、饮等病理产物。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于脉管，血管无气，必停留而瘀，”致瘀阻脉道。痰瘀又可阻碍气血运行，进一步加重血液的瘀滞。营气虚弱，生血不足则致机体局部的供血不足以及血液循环障碍如脑动脉供血不足。卫气虚则温煦功能下降，加之外邪易侵袭脉管弹性降低即出现血管硬化，血管硬化则运化血液功能减退，容易形成血瘀；两者相兼为病，加之外环境中的寒暑湿毒等邪气乘虚而入与内在的痰湿同气相求，共同为患，进而表现出不同的病证，如眩晕、胸痹、心痛、心悸等。因而，补气在AS的治疗中是关键。

采用益气法防治AS的研究颇多，如大量研究显示以益气活血、化痰降浊为主要功效的复方冠心康(黄芪、丹参、瓜蒌、薤白、半夏、益母草等)具有调节血脂、抑制血小板活化、抑制(MCP-1)、NF-κB的表达、抑制炎症标志物水平、抑制血液中PAC-1和CXCR4在血小板表面的表达量作用，抑制主动脉粥样斑块中的SDF-1、CXCR4及SDF-1 mRNA、CXCR4 mRNA表达，下调主动脉ABCA1通路相关基因PPARγ、LXRα、ABCA1 mRNA与基因表达的作用，从而发挥抗AS功效[19-20]。吴限等[21-22]针对AS气虚血瘀、痰浊痹阻的病机特点，采用益气活血中药复方心脑通络液(黄芪、当归、太子参、菟丝子、水蛭、地龙、红花、川芎、赤芍等)治疗腹主动脉粥样硬化家兔模型，结果显示心脑通络液能显降低AS兔模型血浆内皮素-1(ET-1)水平，升高血清NO水平，调控bcl-2及Caspase-3蛋白表达的调控而降低动脉斑块内过度凋亡的平滑肌细胞，从而达到保护血管内皮细胞、抗AS形成的作用。张路等[23]研究表明，益气活血化痰通脉调脂中药(黄芪、当归、地龙、三七、决明子、生山楂、泽泻)可以降低AS兔模型IL-6、CRP、白介素-17(IL-17)，修复受损血管内皮细胞结构和功能，减少动脉壁内膜脂质沉积。多项研究表明[24-25]，益气活血复方(黄芪、当归、大黄、三七、甘草、党参、白术、金缨子、丹皮、赤芍、丹参)具有良好的调脂作用，能够降低ET-1含量，下调PDGFmRNA基因表达，阻断Toll样受体4(TLR4) 高表达，同时阻断TLR4胞内信号转导的MyD88依赖性途径，抑制下游NF-κB以及各种相关基因表达，这可能是其抗AS的作用机制之一。

益气中药黄芪、当归、人参等均有防治动脉粥样硬化作用。如黄芪、当归均能抑制巨噬细胞的生长、促进凋亡，且对泡沫细胞有降解作用[26-27]。人参皂甙通过降低高脂大鼠血清低密度脂蛋白和总胆固醇水平，提升血清NO水平、血清超氧化物歧化酶(SOD)活力，降低丙二醛(MDA)含量，增强抗脂质过氧化功能和清除氧自由基，稳定细胞膜，保护内皮细胞而发挥抗AS作用[28]。

2.3脾虚《素问·痹论》云“饮食自倍，肠胃乃伤”，现今生活条件改善，若嗜食肥甘、饮酒过度、饮食所伤，导致脾之运化功能失常，或清气不升，浊阴独留而为痰浊；或脾不散精，精微不布，聚湿为痰，正如《证治汇补》所言“脾虚不运清浊，停滞津液而痰生”，或情志失调，致肝脾不和，脾失健运，运化失常，水谷精微不化反成脂浊，潴留体内，侵及血脉，导致脾的“内运化”功能减弱，散精不利，阴阳失衡，使原本为水谷精微化生为痰浊，痰浊停滞于血脉，形成痰瘀胶结。脾失健运可致痰浊内生，痰浊又可阻碍脾胃的运化功能，使脾虚更甚，加快加重痰浊的生成。可见，脾失健运是痰浊形成的基础。现代研究表明中医学的“痰浊”与血脂水平密切相关，而血脂异常是AS的主要危险因素之一。故可知，脾虚为AS重要病机。

现代研究亦表明健脾复方具有良好的调脂抗AS作用，如理脾化痰方能阻抑早期AS的形成，能够降低主动脉内膜相对厚度，下调VSMDski267的表达率和凋亡的VSMDs阳性率[29]。健脾补肾、祛瘀解毒复方贞术调脂胶囊(白术、女贞子、黄连、三七、丹参等)[30]能有效调节AS家兔的脂代谢异常。相关健脾中药亦有研究显示具有良好的抗AS功效，如山楂叶总黄酮对家兔AS具有一定的拮抗作用，提高抗氧化酶的活性、抑制炎性因子的生成可能是其抗家兔AS的作用机制[31]，山楂提取物与虎杖提取物配伍具有较好的抗AS、稳定AS斑块的作用，其机制可能与抗炎和抑制细胞外基质降解有关[32]；茯苓配合有氧运动可有效延缓大鼠动脉粥样硬化的发展[33]。

2.4阴虚、心虚黄兴[34]认为阴虚是AS主要病理因素，是病之本；热毒和瘀血是疾病发展的病理基础，是病之标。阴虚则热，日久则热聚成毒，热毒日久则会耗伤阴液，加重阴虚；阴虚则血液黏稠，血流不畅，易于成瘀；热甚伤血，热与血结，亦可致瘀，瘀血日久不散，可致新血不生，阴津难复，蕴积成毒，从而瘀结于经脉而形成AS。“心主血脉”，“心为君主之官”，许多血脉相关的疾病都可以从心论治。张艳等[35]认为AS的病机以心虚为主，为本虚标实之证。AS病人年老体虚或先天禀赋不足，心主血脉功能失调，血脉不充，心脉失养而致心虚，心虚则气血运行不畅，痰、瘀互结于脉络而成标实之状。正如《内经》云：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”。 临床实践中注意到，滋阴养心药可以通过补充阴津润滑脉道、行水行血，阴津是血液的组成部分，具有润养和补充血脉的作用。同时，部分滋阴养心药本身也具有活血和促血行的作用。心阴亏虚，虚火内旺，可煎血成块，故滋阴降浊活血药亦能增加阴津，以阴制阳，清除虚火，阻断生痰致瘀之源。滋阴扶正，增强正气，从而达到“扶正祛邪、邪去正自安”的目的。么明玉等[36]实验发现成方养阴清热活血方 (石斛、玄参、连翘、金银花、牛膝、当归、生甘草)不但能提高血清脂联素水平，更能显著降低TC、TG及低密度脂蛋白(LDL-C)水平。滋阴潜阳软坚化痰益气通脉成药心脉康片(鳖甲、三棱、莪术、枳实、制胆星、石斛)被认为可通过降脂、抗炎等达到干预斑块的作用从而防治AS。益气养阴方(麦冬、五味子、黄芪、党参、枸杞、桑寄生)对AS大鼠治疗前后免疫炎症因子IL-6、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、NF-κB、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、血管黏附分子-1、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)的变化水平有明显改善作用[37]。现代药理研究表明滋阴中药具有防治AS功效，如麦门冬多糖具有降低高同型半胱氨酸(HHcy)大鼠血清同型半胱氨酸(Hcy)作用，而Hcy是引发AS的非传统病因之一[38]；北五味子提取液具有TC、TG和载脂蛋白B(Apo-B)，升高HDL-C作用[39]。铁皮石斛能有效降低ApoE-/-小鼠血清中有关脂质含量，降低血清和主动脉内肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-6的表达，降低炎症反应的发生，缓解AS损伤[40]。

3结语

AS是一种慢性进行性疾病，致病因素非常复杂，临床症状反复发作，顽固难愈。其以内中膜增厚或斑块形成为特点，是动脉硬化性脑梗死最重要的病因之一。随着人民生活水平的提高和饮食结构的改善，AS的发病率逐年上升[41]。CAS可反映全身主要血管区域的状况及发展趋势，故寻找良好的防治策略尤为重要。通过对其危险因素进行分析并积极干预，对预测高危人群及亚临床人群发生心脑血管事件具有重要意义。目前西医针对其防治主要采取他汀类药物进行治疗，但病人往往因副反应而依从性较差，不能坚持长期服药。祖国医学通过辨证论治可以改善血脂水平，抑制炎症反应、抗氧化以及保护血管内皮功能等等，因而掌握好中医药对CAS的正确使用具有重要的临床意义。

既往文献显示活血化痰祛浊方药对AS具有较好的疗效，但笔者认为AS的本质是本虚标实，应当在治疗痰、瘀等标实的同时注重补虚，因为只有抓住疾病的主要矛盾，祛除病因，扶正祛邪，畅通脉络，使气血调达，才是最有效的解决办法。

无论是从肾虚、气虚还是脾虚等虚证角度出发辨证论治AS均具有意义，并且已经得到大量的临床试验和动物实验的验证。采用益气补肾健脾等补虚中药、治法在AS的防治中疗效显著，将有助于开阔干预AS疾病的思路，对于阐明AS的发病机制，临床防治AS及寻找有效的干预药物均具有重要意义。但目前也存在一些不足，例如缺乏多中心大样本量的流行病学调查证实采用补虚类中药干预AS是否能降低病人心脑血管疾病的发生率、提高其生存率，是否能改善病人的远期生存质量等等；缺乏虚证诊断的客观性较强的金标准；目前有关研究多集中在传统药物降低血脂、保护大中血管内皮、抑制中膜平滑肌细胞增殖和抑制血小板聚集、改善微循环障碍、调节纤溶系统功能等方面，缺乏肾虚与遗传、基因之间的相关研究。

在未来的研究中，应从多方面、多层次上阐明各种虚证的科学本质及有效方药的现代药学作用机制，探讨研究各类虚证的本质及其在AS中的作用。此外，是否能从补虚入手将中医的“治未病”思想融入于该病的防治，更早期地预防AS的发生，从而降低心脑血管疾病的发生率，尚待探索。

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(本文编辑王雅洁)

基金项目：国家自然科学基金项目(No.81573739)；上海市三年行动计划项目(No.ZY3-CCCX-3-3039)；上海市科学技术委员会科研计划项目(No.14401972505)

通讯作者：刘萍，E-mail：liuping23@sina.com

中图分类号：R541.1R256.2

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.019

文章编号：1672-1349(2016)13-1500-04

(收稿日期：2015-04-01)