余佩武 郝迎学

我国腹腔镜胃癌手术现状与未来发展

余佩武 郝迎学

腹腔镜胃癌手术是胃癌微创外科治疗的主要方向之一。我国自1999年首次有腹腔镜胃癌手术报告以来，开展的单位逐年增加，手术例数越来越多，手术技术日益成熟，并且取得了满意的临床疗效。但是目前我国腹腔镜胃癌手术仍然存在技术不够规范、循证医学证据不足、机器人胃癌手术开展不够广泛等问题。因此，我们应大力推动腹腔镜胃癌手术的规范化，加强腹腔镜胃癌手术的循证医学研究，积极开展机器人胃癌手术，进一步提高我国胃癌微创外科治疗水平。

胃肿瘤 腹腔镜检查 机器人

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤的第2位，死亡率居第3位，外科手术仍然是目前胃癌的主要治疗手段。进入21世纪以来，以腹腔镜技术为代表的微创外科是胃癌外科的主要方向。1994年日本Kitano等[1]首次报告了腹腔镜早期胃癌根治术，1997年Goh等[2]报告腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌，从而使腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。由于腹腔镜胃癌手术具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快，并发症少等优势，因此逐渐在我国得到广泛临床应用，并取得了长足的进步。

1 我国腹腔镜胃癌手术发展历程

我国腹腔镜胃癌手术最早可追溯到1999年，柯重伟等[3]首先报告2例早期胃癌成功行腹腔镜手术，1例为胃窦低分化管状腺癌行比尔罗特Ⅱ式吻合胃大部切除术，另外1例为贲门中分化管状腺癌行近端胃次全切除术，2例患者术后恢复顺利。2002年王存川等[4]又报告2例腹腔镜胃癌根治术，未发生术后并发症。2004年陈凛等[5]报告了3例腹腔镜胃癌根治术，其中2例行完全腹腔镜远端胃癌根治术，1例行手助腹腔镜远端胃癌根治术。同年丁卫星等[6]又报告5例腹腔镜胃癌手术，其中3例早期胃癌行腹腔镜辅助胃癌根治术，2例进展期胃癌仅行腹腔镜探查中转开腹。2004年我们报告了17例胃癌成功行腹腔镜辅助胃癌根治术，其中Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲa期4例，Ⅲb期4例，除4例Ⅰ期患者行D1根治术外，其余患者均行D2根治术[7]。2006年我们报告了105例腹腔镜辅助胃癌根治术，这是当年国内腹腔镜胃癌手术最大宗病例系列报告，其中根治性全胃切除术7例、根治性近端胃切除术27例、近端胃切除＋脾切除术3例、根治性远端胃切除术68例；淋巴结清扫范围D1＋α 10例、D1＋β 6例、D2 89例，取得满意近期疗效[8]。2007年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组公布了我国第一版《腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）》[9]，为我国腹腔镜胃癌手术的广泛开展提供了理论依据和技术支撑。此后，我国腹腔镜胃癌手术得到较广泛开展，尤其是2010年至今我国腹腔镜胃癌手术进入了一个快速发展时期。

2 我国腹腔镜胃癌手术发展现状

2.1 我国腹腔镜胃癌手术发展迅速 与国外相比，我国腹腔镜胃癌手术起步晚，但发展迅速。经检索PubMed数据库我们发现，自1994年首次报告腹腔镜胃癌手术以后，国外1994—1999年报告腹腔镜胃癌手术的文献篇数和单中心最大宗病例数分别为35篇和61例，2000—2004年分别为63篇和160例，2005—2009年分别为210篇和328例，到2010—2014年则分别增至461篇和1 064例。而国内腹腔镜胃癌手术的文献经检索维普和CNKI数据库发现，1994—1999年仅1篇，且只有2例；2000—2004年为9篇，报告最大病例数为23例；2005—2009年明显增多达到263篇，但手术例数多在50例以下，超过50例的为13篇，超过100例的只有1篇；2010—2014年发展迅猛，文献报道猛增至600余篇，许多单位超过500例，少数单位超过1 000例，有的单位甚至超过2 000例。总之，我国腹腔镜胃癌手术已由最初的星星之火发展成燎原之势。

2.2 我国腹腔镜胃癌手术技术日益成熟 在开展腹腔镜胃癌手术初期，胃周解剖层次多、胃癌淋巴结转移途径复杂、腹腔镜下消化道重建难度大等诸多技术难题阻碍了腹腔镜胃癌根治术的发展，国内外尚未形成行之有效的腹腔镜胃癌手术临床技术和操作规范。我们探索创建了最适的手术入路，即患者体位为平卧两腿分开、术者站于患者左侧及“弧形五孔法”的trocar布局[10]。在实施胃周淋巴清扫时，我们建立了一套新的淋巴结清扫路径，原则上遵循以胰腺为中心，沿着胃周微创解剖间隙自下而上、从左至右、先大弯后小弯，最后离断十二指肠和食管[11]，已被国内同行广泛采用。李国新[12]结合尸体解剖提出胃周淋巴结清扫的“三个外科学平面和两个解剖学标志”的概念。谢大兴等[13]研究胃周围组织器官筋膜融合与系膜移行，提出“膜解剖”和腹腔镜“全结肠系膜切除术＋D2淋巴结清扫”的概念。黄昌明和陆俊[14]在346例腹腔镜保留脾脏脾门淋巴结清扫的基础上总结出“三步法”清扫脾门淋巴结技术。安全有效的消化道重建是腹腔镜胃癌手术的另一大技术难点，目前最常采用的是完全腹腔镜下吻合和小切口辅助腹腔镜下吻合两种方式。对于腹腔镜远端胃大部切除术后的消化道重建，完全腔镜下吻合常采用三角吻合技术行比尔罗特Ⅱ式吻合及Roux－en－Y吻合[15－16]；小切口辅助行消化道重建以比尔罗特Ⅱ式吻合采用腔镜直线切割缝合器行侧侧吻合最为常用[17]。腹腔镜全胃切除及近端胃切除后食管空肠、食管胃吻合方式有食管空肠Roux－en－Y吻合[18]及食管空肠双通道吻合[19]。食管放置抵钉座的方法主要有以下4种：小切口上荷包钳荷包缝合法、腔镜下荷包缝合法、食管内置入抵钉座后采用腔内直线切割缝合器切断食管的方法[20]和OrVil系统法[21]，其中食管内置入抵钉座后采用腔内直线切割缝合器切断食管的方法目前最常用。总之，阻碍腹腔镜胃癌手术发展的一系列技术难题相继被攻克，为我国腹腔镜胃癌手术的广泛开展提供了非常关键的技术支撑[22]。

2.3 我国腹腔镜胃癌手术临床疗效满意 相对于开腹胃癌根治手术，腹腔镜胃癌根治术的微创性、根治彻底性及安全性目前已经得到了国内外学者证实。Pak等[23]进行了714例腹腔镜胃癌手术的单中心回顾性研究，5年总体生存率Ⅰ期胃癌为96.4%，Ⅱ期为83.1%，Ⅲ期为50.2%。日本Kitano等[24]纳入多中心1 294例腹腔镜早期胃癌手术的临床研究结果显示，5年总体生存率ⅠA期胃癌为99.8%，ⅠB期为98.7%，Ⅱ期为85.7%。韩国Park等[25]报告一项多中心1 485例腹腔镜胃癌手术的回顾性研究，5年总体生存率Ⅰb期胃癌为90.5%，Ⅱa期为86.4%，Ⅱb期为78.3%，Ⅲa期为52.8%，Ⅲb期为52.9%，Ⅲc期为37.5%。国内腹腔镜胃癌手术也取得了满意临床疗效。我中心早期报告的726例腹腔镜胃癌手术，其中Ⅰa期胃癌95例，Ⅰb期85例，Ⅱ期189例，Ⅲa期214例，Ⅲb期120例，Ⅳ期23例，结果显示术中并发症发生率为2.2%，术后并发症发生率为4.0%，5年总体生存率为58.4%，其中早期胃癌为96.2%，进展期胃癌为54.4%[26]。李佑等[27]报告209例腹腔镜辅助胃癌根治术，其中Ⅰa期胃癌100例，Ⅰb期21例，Ⅱa期8例，Ⅱb期31例，Ⅲa期13例，Ⅲb期18例，Ⅲc期18例，术后并发症发生率为11.9%，5年总体生存率80.9%，肿瘤复发率16.3%。Zhao等[28]报告346例腹腔镜远端胃癌根治术和313例开腹远端胃癌根治术，随访结果显示术后1、3、5年生存率腹腔镜组为87.2%、57.2%、50.3%，开腹组为87.1%、54.1%、49.2%，远期疗效满意。黄昌明等[29]报告了1 380例腹腔镜辅助胃癌根治术，其中Ⅰa期胃癌258例，Ⅰb期120例，Ⅱa期145例，Ⅱb期166例，Ⅲa期141例，Ⅲb期192例，Ⅲc期358例，术后并发症发生率为12.1%，病死率为0.4%，术后3年生存率为71.0%。Hu等[30]报告多中心1 184例腹腔镜进展期胃癌手术，结果显示74例中转开腹，中转开腹率为6.3%，并发症发生率10.2%，肿瘤复发率16.7%，3年总体生存率为75.3%，无病生存率为69.0%；不同分期3年总体生存率Ⅰ期为89.7%，Ⅱ期为85.0%，Ⅲ期为60.5%。上述腹腔镜胃癌手术的临床研究虽然样本量均较大，结果显示术后的近、远期疗效也比较满意，但均为回顾性研究，尚缺乏大样本前瞻性随机对照研究为腹腔镜胃癌广泛开展提供循证医学证据。

3 我国腹腔镜胃癌手术未来发展方向

3.1 进一步推动腹腔镜胃癌手术的规范化 规范腹腔镜胃癌手术技术操作是提高我国腹腔镜胃癌手术水平的前提与基础。虽然国内开展腹腔镜胃癌手术的单位越来越多，但存在不够规范的问题。腹腔镜胃癌根治术技术上是安全可行的，下一步是如何使腹腔镜胃癌手术获得规范化的应用。首先，应严格把握手术适应证及禁忌证。我们认为腹腔镜胃癌手术不仅可用于治疗早期胃癌，对于可根治的进展期胃癌患者（T2－4a）也可采取腹腔镜胃癌手术进行临床探索研究。但对于胃癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤最大径＞10 cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者和（或）肿瘤与周围组织器官广泛浸润者等则不适合行腹腔镜胃癌根治手术。其次应合理选择腹腔镜胃癌手术方式，先易后难，循序渐进。腹腔镜胃癌手术按腹腔镜技术分类，可分为全腹腔镜下胃癌手术、手助腹腔镜下胃癌手术和腹腔镜辅助下胃癌手术3种。腹腔镜辅助胃癌根治术能取得与全腹腔镜下相同的手术效果，且能降低手术难度，缩短手术时间，减少手术费用，手术创伤小，是目前最常用及推荐采用的腹腔镜胃癌手术方式。另外必须加强腹腔镜胃癌手术规范化培训。在有经验的医院建立腹腔镜胃癌手术培训中心，根据学员技术基本功不同，循序渐进地进行培训。对术者要求应具备熟练的开腹胃癌D2根治术的经验，还应具备扎实的腹腔镜手术操作技能，同时应加强助手、扶镜者的培训，使其术中能与术者默契配合。还应充分借助中华医学会、中国医师协会及中国抗癌协会等学术组织积极进行学术交流与技术传播，通过举办腹腔镜胃癌手术学习班、名师全国巡讲等，使腹腔镜胃癌手术规范地在全国各地得到广泛开展。

3.2 加强腹腔镜进展期胃癌手术的循证医学研究 加强腹腔镜胃癌手术循证医学研究是提高我国腹腔镜胃癌手术水平的重要依据。腹腔镜早期胃癌根治术临床研究结果显示近期疗效好，远期疗效与开腹手术相当，因此，对早期胃癌行腹腔镜手术目前在国内外均无异议。2002年日本胃癌治疗规约就已经将腹腔镜胃癌根治术作为ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一。我国《胃癌诊疗规范（2011年版）》也推荐Ⅰ期胃癌可采取腹腔镜根治性手术。但对于进展期胃癌，由于腹腔镜下行D2根治难度较大，是否为腹腔镜手术适应证尚存在争议，至今未被诸指南所推荐，仅作为临床探索研究的手段。目前国内外关于腹腔镜进展期胃癌手术的临床研究多为回顾性研究，高级别循证医学证据仍不足[24－26]。我国胃癌发病率高，与日本、韩国相比以进展期胃癌为主（约占90%），但已有的临床研究只重视临床病例数量积累及临床经验的获得，而忽视研究后数据的积累与分析；因此，我们应加强腹腔镜进展期胃癌手术的循证医学研究，充分利用手术经验丰富、手术病例集中的优势，注意临床数据的积累，规范临床研究，同时要加强多中心的合作与交流，积极开展区域性乃至全国性的多中心临床研究，为腹腔镜进展期胃癌手术的临床应用提供高级别的循证医学证据。

3.3 积极开展机器人胃癌手术 自2002年日本Hashizume等[31]首次将达芬奇机器人手术系统应用于胃癌根治手术以来，胃癌外科进入一个更精准、更微创、更智能的新时代。相对于传统的腹腔镜手术，达芬奇机器人手术系统能提供高清的三维立体图像，手术术野可放大10～15倍，手术器械可以模拟人手腕的灵活操作，同时滤除手的颤动，完全达到甚至超越了人手的灵活度和精确度，使外科医师更灵活与精细地进行手术，因此，在实施胃周组织分离、精准彻底的淋巴结清扫方面具有独特的技术优势，使手术操作更为精确、微创，将腹腔镜胃癌手术的操作性、安全性及根治彻底性提升到了新的高度。目前机器人胃癌手术在日本、韩国、美国、意大利等国家得到较广泛应用。我中心于2010年3月在国内率先开展达芬奇机器人胃癌根治术，并提出“机－镜联合”这一新的概念，即手术过程中充分结合腹腔镜与机器人手术系统的优势，先采取腹腔镜探查，评估胃癌能否行根治性切除，再利用达芬奇机器人手术系统的优势进行手术；到目前为止，我们已累计完成达芬奇机器人胃癌根治手术400余例，取得了良好的临床疗效[32－34]。国内其他单位也相继开展机器人胃癌根治术，均取得了满意的疗效[35－37]。我们相信，虽然目前国内开展机器人胃癌手术的单位较少，但其能够借助明显的优势成为未来胃癌微创外科发展的主要方向，具有良好的应用前景。因此，未来不仅要深入开展机器人胃癌手术临床应用研究，同时要加速研发具有自主知识产权的国产手术机器人，使机器人胃癌手术早期在我国普及。

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（本文转载自《中华外科杂志》2016年第54卷第1期）

400038 重庆，第三军区大学西南医院全军普通外科中心，微创胃肠外科中心

余佩武，E-mail：yupeiwu01@sina.com