陆鸿海 王晖 李爱华 李威武 刘思宽 张炳辉 方炜

同济大学附属杨浦医院，上海市杨浦区中心医院泌尿外科（上海 200090）

经尿道前列腺电汽化切除术治疗高龄大体积前列腺增生患者的疗效观察

陆鸿海*王晖 李爱华 李威武 刘思宽 张炳辉 方炜

同济大学附属杨浦医院，上海市杨浦区中心医院泌尿外科（上海 200090）

良性前列腺增生（BPH）是老年男性的常见疾病。近年来随着我国社会人口不断老化，BPH的发病率有逐年升高的趋势。既往大于80 g的巨大前列腺增生被认为是经尿道前列腺电切术（TURP）的禁忌证，常行开放手术前列腺摘除术［1］。而对于高龄大体积前列腺增生患者，行开放手术的风险明显增加，手术并发症多，术后恢复时间长，因此我们将经尿道前列腺电汽化切除术（TUVRP）治疗高龄大体积前列腺增生患者，效果较好，现报告如下：

资料与方法

一、临床资料

本院2004年6月至2013年6月收治78例高龄大体积前列腺增生患者，平均年龄82.5（80～92）岁，病程4～20年，其中耻骨上膀胱造瘘8例，长期留置导尿31例。78例中合并高血压31例，冠心病21例，陈旧性心肌梗塞6例，慢性支气管炎、肺气肿16例，脑血管后遗症5例，糖尿病15例，肾功能损害10例，膀胱结石12例，其中≥2种疾病者18例。术前B超测定前列腺三径，按计算公式0.52×1.05×前后径×左右径×上下径计算，前列腺质量为80～108g，平均89g 。国际前列腺症状评分（IPSS）为（28.5±5.2）分，生活质量评分（QoL）为（5.3±0.8）分，最大尿流率（Qmax）为（9.0±1.5）ml/s。剩余尿量（PVR）为（500±80）mL。

二、手术方法

参照中华泌尿外科学会良性前列腺增生诊断治疗指南确定手术适应证，美国麻醉学会（ASA）体格情况Ⅲ、Ⅳ级患者在威胁生命的全身性疾病获得有效控制后纳入适应证范围。手术由高年资医生实施。

采用连续硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位。德国Stoz F26.5连续灌洗旋转式汽化电切镜，汽化、电切输出功率250～280 W，电凝功率80～90W，冲洗液为5%葡萄糖+20%甘露醇（6:1）混合液，直视下置入汽化电切镜后低压灌注观察膀胱腔内及三角区、前列腺大小、后尿道长度及精阜位置，合并膀胱结石者先处理膀胱结石。首先切除突入膀胱腔内的前列腺中叶，再对其他部位增生前列腺组织切除至前列腺包膜，最后对精阜两侧的残留腺体组织切除，同时精细修整前列腺窝不平整处，并彻底止血，冲洗出破碎组织后，放置24F三腔气囊导尿管，气囊注水40mL，反向牵引导尿管24h，术后不进行常规膀胱冲洗，仅对术后出血较多或出现尿道阻塞的患者进行膀胱持续冲洗，留置导尿管5～7d后拔除。严格控制手术时间，严密监测生命体征和血糖、电解质水平，定时行血红蛋白、红细胞比积检测。发现有早期电切综合征（TURS）情况，立即静脉输注高渗液体、利尿剂，同时注意补充电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。术后24～48 h内应严密监测生命体征和血糖、电解质水平。保持导尿管通畅，应用敏感抗生素治疗。充分保护心功能，改善冠状动脉灌注。糖尿病患者仍然需要控制血糖。血压升高时，应用降压药治疗，控制血压。

三、统计学方法

采用配对计量资料 t 检验，应用SPSS 17.0统计软件处理，以P≤0.05为差异有统计学意义。

结 果

手术时间45～80 min，平均58 min。术中出血100～250 mL，均未输血。术中术后无低钠血症，无电切综合征发生。59例排尿通畅，4例拨除导尿管后不能自行排尿而再留置导尿管l周，经反复训练后自行正常排尿。无尿失禁发生。23例患者拨出尿管初期有尿道刺激症状，经对症治疗治愈。7例术后出现轻度血尿，给予止血药治愈。尿道外口狭窄2例，经尿道扩张2次治愈。本组78例患者随访6～60个月，术后排尿困难症状明显改善。术后IPSS（9.4±3.2）分，QoL（2.5±0.4）分，Qmax（18.6±2.8）ml/s，PVR（31.0±4.5）mL。

讨 论

随着人口老龄化趋势及男性老龄人高质量生活的需要，越来越多的高龄前列腺增生患者要求得到创伤小、痛苦少、疗效好、恢复快的治疗方法。目前国际上公认TURP是治疗前列腺增生的金标准，但因其术中出血不易控制和易发生电切综合征的危险，手术适应证及手术时间受到一定限制，其术中术后并发症多，达24.9%［2］。故高龄高危大体积前列腺增生患者长久以来被认为是手术的禁忌证。既往此类患者只能给予药物治疗或膀胱造瘘，药物治疗效果不确定，而且有研究发现长期应用药物，可加重心血管、肺部疾病等原发疾病的症状［3,4］。膀胱造瘘术后需要定期更换造瘘管，并且极易发生下尿路感染或造瘘管脱落，日常维护很不方便。

TUVRP是在TURP基础上发展的一种治疗BPH的新方法，通过提高高频电流发生器的功率，改变切割电极形态达到汽化、凝固及切除的效果［5］。TUVRP在汽化切割的同时，创面下形成一条具有屏障作用的脱水组织带，凝固层厚度2～3 mm，止血效果好，由于静脉窦不开放，可以防止灌洗液水分重吸收，减少TURS的发生，可以边切、边止血，提高了切割效率，缩短了手术时间，减少了并发症的发生，为高龄高危大体积前列腺增生患者提供了治疗的可能性。1995年TUVRP技术进入我国，次年本科即应用TUVRP治疗前列腺增生，至目前已有20年历史。

高龄高危前列腺增生患者手术耐受性差，术前充分的准备、术中的监护及术后的细致处理都十分重要是确保手术安全的前提。在术前要充分了解患者心、脑、肝和肾等器官的功能状况，积极治疗并发症，内科配合改善全身情况，控制合并症，提高手术的耐受性。对心律失常患者，术前必须得到有效控制，必要时可采用安装临时或永久心脏起搏器。本组有3例安装永久起搏器，4例安装临时起搏器，术后2～3d去除临时心脏起搏器，患者心脏情况稳定。原发性高血压患者使用药物控制血压在140/90mmHg；合并糖尿病患者必须正规治疗，术前空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。尿潴留已致肾功能受损者应留置导尿管充分引流，直至肾功能改善再行手术。术前常规口服保列治，可减少术中出血，增加手术的安全性。在合并症未得到有效控制时，则视为手术禁忌不宜手术。快速及熟练的TUVRP技术是减少手术并发症的关键，对于高龄、高危不能长时间耐受麻醉和手术或前列腺特别巨大的患者，手术不以切尽前列腺组织为目的，应以开放排尿通道为主，不必强调每处都切至前列腺包膜，尽量缩短手术时间。因此本手术我们指定具有熟练TUVRP操作技术的高年资医师实施。术中应用低压持续灌注，止血彻底，严格控制手术时间在60min内，如手术时间＞60min，则给于静脉注射速尿20～40 mg 。如果是中叶增生应先切除中叶，如是两侧叶增生为主，应先切除两侧叶。前列腺切除时宜先建立一通道，可保证患者在发生各种意外时能随时终止手术又能保证术后排尿通畅。

总之，在熟练的手术操作技术和合理的围手术期辅助治疗的前提下，采用TUVRP治疗高龄大体积前列腺增生患者，疗效确切，并发症少，TUVRP是治疗高龄大体积前列腺增生的有效手段。近年来随着激光技术的发展，各种经尿道激光前列腺手术在各大医院逐步开展，但激光技术对前列腺组织的清除率低于TUVRP，术后远期并发症高于TUVRP［6,7］，而且手术时间长，费用高［8-10］。因此TUVRP依然是临床上前列腺增生的主要手术方式。目前用于腔内微创治疗前列腺增生的方法日渐增多，与其他方法相比，TUVRP更经济实用，容易在基层医院普及推广，符合我国经济发展现状［11］。

经尿道前列腺切除术；前列腺增生；老年人, 80以上

1 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等, 主编. 中国泌尿外科疾病诊断和治疗指南（2014）. 北京: 人民卫生出版社, 2014. 260

2 Mebust WK, Hohgrewe HL, Cockett AT,et al. Transurethral prostatectomy: Immediate and postoperative complications. Cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3855 patients.J Urol2002；167（1）: 5-9

3 Hong SJ, Ko WJ, Kim SI,et al. Identif i cation of baseline clinical factors which predict medical treatment failure of benign prostatic hyperplasia: An observational cohort study.Eur Urol2003, 44（1）: 94-99；discussion 99-100

4 De la Rosette JJ, Kortmann BB, Rossi C,et al. Longterm risk of re-treatment of patients using alpha-blockers for lower urinary tract symptoms.J Urol2002；167（4）: 1734-1739

5 Perlmutter AP, Schulsinger, DA. The "Wedge" resection device for electrosurgical transurethral prostatectomy.J Endourol1998；12（1）: 75-79

6 Strope SA, Yang L, Nepple KG,et al. Population based comparative effectiveness of transurethral resection of the prostate and laser therapy for benign prostatic hyperplasia.J Urol2012；187（4）: 1341-1345

7 Hoekstra RJ, Van Melick HH, Kok ET,et al. A 10-year follow-up after transurethral resection of the prostate,contact laser prostatectomy and electrovaporization in men with benign prostatic hyperplasia；long-term results of a randomized controlled trial.BJU Int2010；106（6）；822-826

8 Elshal AM, Elmansy HM, Elhilali MM,et al. Transurethral laser surgery for benign prostate hyperplasia in octogenarians: safety and outcomes.Urology2013；81（3）: 634-639

9 Razzaghi MR, Mazloomfard MM, Mokhtarpour H,et al. Diode laser （980 nm） vaporization in comparison with transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia: randomized clinical trial with 2-year followup.Urology2014；84（3）: 526-532

10 任晓磊, 高志明, 夏海波, 等. 经尿道前列腺电切术联合2μm激光汽化切除术治疗80ml以上BPH的临床研究.中华男科学杂志 2015；21（2）: 136-139

11 李爱华, 陆鸿海, 刘思宽, 等. 患者组成变化和个人学习曲线对经尿道前列腺电汽化切除术疗效的影响. 临床泌尿外科杂志 2008；23（12）: 895-898

（2016-05-20收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.06.012

R697.32

*通讯作者，E-mail:julietlhh@qq.com