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(1.南华大学附属第一医院心血管内科，湖南 衡阳 421001；2.岳阳市一人民医院)

·文献综述·

高尿酸血症与部分动脉粥样硬化危险因素的关系

沈迪1,2，吴洁1*

(1.南华大学附属第一医院心血管内科，湖南 衡阳 421001；2.岳阳市一人民医院)

血尿酸(SUA)升高可导致高尿酸血症(HUA)。临床上HUA常常与动脉粥样硬化(As)以及其危险因素同时存在。高尿酸血症是作为因素还是通过其他危险因素间接参与动脉粥样硬化形成尚无定论。本文综述HUA与年龄、血脂异常、糖尿病、高血压等动脉粥样硬化危险因素的关系。

血尿酸； 高尿酸血症； 动脉粥样硬化

尿酸(Uric acid，UA)与动脉粥样硬化(Atherosclerosis，As)的研究已经超过了半个世纪。Gertler等[1]在1951年首次提出UA与冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease，CHD)可能存在复杂的关系。目前已经有遗传证据表明CHD与无症状高尿酸血症(Asymptomatic Hyperuricemia,aHUA)有着密切的联系[2]，但其具体机制不明。临床上高尿酸血症(Hyperuricemia，HUA)常常与As以及其危险因素如年龄、性别、血脂紊乱、高血压、糖尿病等同时存在。这些因素对血尿酸(Serum Uric Acid，SUA)产生什么样的影响？HUA是As的独立危险因素还是通过其他危险因素间接参与As的发生发展尚不清楚。

1 尿酸及高尿酸血症

在人体内UA是嘌呤代谢的最终产物[3]，嘌呤则通过食物摄取和自身代谢产生。嘌呤主要在肝脏、肾脏、小肠中通过黄嘌呤氧化酶转化为UA后通过肠道及肾脏排泄。在其他绝大多数哺乳动物体内，UA则可以进一步通过尿酸酶转化为尿囊素排出体外。SUA升高可导致HUA。不同年代的SUA平均水平不同，呈上升趋势[4]。在二十世纪二十年代，男性平均SUA值小于3.5 mg/dL，女性较男性低0.5至1.0 mg/dL[5]。到了二十一世纪初，男性平均SUA水平为6.14 mg/dL，女性为4.87 mg/dL[6]。目前国际上将HUA的诊断定义为正常嘌呤饮食状态下,非同日2 次空腹SUA水平:男性>7 mg/dL,女性>6 mg/dL[7]。

2 尿酸与As危险因素

As是一种全身动脉血管性疾病，可累及主动脉、冠状动脉、颈动脉、脑动脉、四肢动脉等。由As所致的心脑血管性疾病病死率高，2013年中国城市人口死亡原因顺位中心血管疾病及脑血管疾病分别排为第2位(21.6%)和第3位(20.27%)[8]。充分评估As的危险因素及可能影响其危险因素的其他疾病如HUA，从源头上降低动脉粥样硬化的风险十分必要。

2.1 HUA与年龄及性别国内外大量流行病学调查显示随着年龄增长HUA的发病率升高[6,9-10]。HUA所致痛风的发病年龄逐步提前，主要集中在30岁以上人群[11]，有15岁即表现为痛风性关节炎的病例报导[12]。陈涛等[13]调查了9省15 706例居民HUA患病情况，发现45岁至60岁人群中，男性随着年龄增长HUA患病率有所下降，在60岁至65岁人群中，男性HUA患病率略上升。在女性中，不管是45岁至60岁人群还是60岁至65岁人群，HUA患病率都是随着年龄增长而升高。这种差异可能由于45岁至60岁正是男性心血管疾病高发年龄阶段，心血管危险因素如高血压、高脂血症在进行一级预防的同时影响SUA浓度，导致SUA水平略下降。亦有可能是地域与人种的混杂因素参与其中。相较于男性，绝经前女性SUA浓度不高，HUA的发病率也低于男性。雌激素可能在调节SUA水平中发挥作用，研究表明雌激素替代治疗能够降低由于双侧卵巢切除导致绝经的女性人群SUA水平和痛风患病风险[14]。患有心血管疾病并且绝经的女性人群中，SUA水平升高往往是不良心血管事件的预测因素[15-16]。

2.2 HUA与血脂紊乱及糖尿病HUA伴发疾病中以血脂紊乱最为常见。Su,等[17]对中国国家科学数据共享平台中的HUA患病率与痛风数据进行分析显示HUA与肥胖及高脂血症密切相关。陆杰[18]发现在60岁以上的老年人群中，HUA患者高甘油三酯血症发病风险为SUA正常老年人的1.580 倍。其机制可能为内脏脂肪增加使肝脏脂肪酸合成亢进，导致甘油三酯的合成与SUA增加，而游离脂肪酸与SUA的异位沉积将导致和加重胰岛素抵抗[19]。胰岛素抵抗是糖尿病的发病机制之一，高胰岛素原及胰岛素可通过增加近曲小管尿钠排泄而竞争性抑制SUA排泄，使SUA升高[20]。SUA与糖尿病及糖耐量异常的队列研究及荟萃分析均显示SUA是空腹血糖升高的早期重要指标[21-23]，并且与糖耐量异常密切相关[24]。SUA是2型糖尿病的独立危险因素，SUA每升高1 mg/dL，2型糖尿病的风险增加6%[25]。最近有临床研究认为HUA本身为代谢综合征的组成部分之一[26]。这使得HUA、高脂血症、糖尿病之间的关系更加复杂，也更加引人重视。Shafiu等进行的基础研究表明HUA与高脂血症、肥胖具有相同的遗传背景[27]，提示HUA不仅仅是独立的疾病，而是一组疾病的表现形式之一。

2.3 HUA与高血压HUA是高血压的独立危险因素，大多数的前瞻性队列研究及病例对照研究均显示HUA组的高血压发生率更高[28-30]。Grayson等[31]回顾了过去30年共纳入55607例研究对象的18项前瞻性队列研究，在进行荟萃分析后发现，HUA独立于传统的高血压危险因素，SUA每上升1 mg/dL高血压的发病风险上升1.13倍。SUA水平与高血压水平可能呈线性关系而不是呈阈值关系，相似的结论在动物实验中也得以证实。Mazzali等[32]通过建立大鼠模型证明在使用诱导剂后7周内SUA水平每升高1.6 mg/dL，收缩压随之平均增加2.2 mmHg。早在1991年的流行病学调查就显示约25%的高血压患者同时合并HUA[33]。在青少年高血压患者中，相比单纯使用普通降压药物通过联合使用降尿酸药物血压水平可以得到更好的控制[34]，但是这种降压作用在其他人群未能得到验证[35]。高血压是公认的心脑血管疾病危险因素，其靶器官损害包括颈动脉中—内膜厚度增厚、心室肥厚、肾功能损害等，并发征包括急性心肌梗死、缺血性脑卒中等。陈力量[36]的小样本临床试验证实在高血压人群中颈动脉内膜中层增厚与SUA水平相关。一项前瞻性试验[37]表明在发生缺血性脑卒中后，升高的SUA能够降低脑卒中的严重程度，但是在急性ST抬高型心肌梗死的患者当中，SUA水平升高预示着早期PCI之后冠脉血流量较差，住院期间有更高的主要心血管不良事件风险[38]。SUA在高血压人群的靶器官损害及其他并发症当中的角色尚不明确，有待进一步的研究。

3 小 结

随着人们生活水平的提高、饮食习惯的改变、预期寿命的延长，As的发病率逐年升高，与此同时HUA的发病率也呈上升趋势。HUA已经成为继高血压、高脂血症、高血糖“三高”之后的“第四高”。充分认识HUA与As及其部分危险因素之间的关系能够使临床医生更为全面、规范的对患者进行适当的检查、治疗和管理。本文仅就HUA与部分As危险因素进行综述，能否在干预As传统危险因素的同时干预SUA水平从而达到降低心血管不良事件，尚需进一步的大规模前瞻性研究来证实。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.05.027

2015-11-13；

2016-04-25

*通讯作者，E-mail：wujie1766@163.com

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