丁 辉，杜丽洁，王 娇（.山西医科大学医学影像学系，山西 太原 03000；.山西医科大学第一医院放射科，山西太原 03000）

吞咽造影在脑卒中后吞咽障碍的临床应用

丁 辉1，杜丽洁2，王 娇1
（1.山西医科大学医学影像学系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院放射科，山西太原 030001）

吞咽困难是脑卒中后的常见症状，其发生率较高，若不及时进行评定和治疗，将严重影响患者的功能恢复，甚至威胁到患者的生存。吞咽造影检查是目前评估和诊断吞咽障碍的首选和理想方法，可以有效地评定脑卒中损伤的位置与吞咽困难的关系。

脑卒中；吞咽障碍；造影检查

【Abstract】Of dysphagia after stroke is a common symptom， its incidence is higher， if not for evaluation and treatment in time， will seriously affect the functional recovery of patients， and even threaten the survival of patients. Swallowing imaging examination is the assessment and diagnostic method of choice for swallowing disorder and ideal， can effectively assess the injury cerebral apoplexy's relationship with swallowing disorder.

【key words】Cerebral apoplexy； Dysphagia； Contrast examination

吞咽困难是脑卒中常见的并发症之一，约29%～64%［1］的脑卒中患者存在不同程度的吞咽困难。由于吞咽困难能在短时间内慢慢缓解，导致好多临床大夫经常忽视。但有些研究发现，有吞咽困难的脑卒中患者与无吞咽困难的患者相比，死亡率及病残率增高，以至于其住院花费增加，康复日期延长或结局不良［2］。目前为止，吞咽造影检查是诊断和评价吞咽障碍较理想的方法，也常被公认为“金标准”［3］，它既能发现吞咽障碍的结构或功能异常的部位、程度，有无误吸等，也是选择治疗措施和观察其效果的依据。本综述就吞咽造影在吞咽障碍诊断和评估中的应用及价值进行了文献回顾和总结。

1　脑卒中后吞咽障碍概况

根据脑卒中损伤部位不同，将其分为真性球麻痹和假性球麻痹。脑卒中发生在脑干中的延髓部位可导致真性球麻痹发生，而卒中发生在双侧皮质束或桥脑及桥脑以上部位，造成延脑内运动神经核失去上面神经的支配，则导致假性球麻痹发生，并可直接损害神经系统功能，使病灶周围的神经细胞功能受到一定抑制，进而产生吞咽困难、舌运动及咀嚼功能障碍等临床症状［4］。

真性球麻痹是因为损害了脑干中延髓吞咽中枢引起，其吞咽障碍主要发生在咽期，吞咽反射的诱发较微弱甚至消失，往往导致的吞咽困难较重，发生误吸率高。而假性球麻痹在摄食-吞咽准备期、口腔期吞咽障碍严重，但吞咽反射仍有一定程度的存留。

脑卒中可损伤所有参与吞咽的器官，吞咽造影作为一种无创性的诊断及监测手段发挥了重要作用。从口咽至食管上段的吞咽过程十分迅速，只有X线动态造影录像或快速摄片才能记录其活动，并且可以逐帧慢速回放，仔细分析发现其中活动的异常。

2　吞咽的正常生理解剖

吞咽是多层次和多水平相互调节的一项复杂的生理活动，它是指食物通过唇、舌、腭、咽、喉、食管等器官时，各器官肌肉与神经的相互协同，共同将食物运送到胃的过程［5］。位于延髓组织的吞咽中枢传出一些纤维，走行于舌咽、舌下和迷走神经中。参与吞咽活动的肌肉共有26块，包括舌、软腭、舌骨、咽缩等；支配吞咽动作的肌肉活动受第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经和1、2、3对颈神经支配。

3　吞咽障碍的临床评估及功能检查

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道口括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。临床上有多种多样的评估方法和功能检查，但目前没有一个统一的标准，本文收集了几种常用的方法和检查，比较其优劣势，为临床诊断和治疗选择一个最为合适的检查［6］。

首先，临床评估最常用的方法为饮水试验［7］，是由日本洼田俊夫在1982年提出，通常让患者自行饮用30 mL水，饮用同时记录饮水时间，并观察和评价其有无有无呛咳等。5 s内能顺利一次性咽下水，且无呛咳反应为正常；如饮水时间超过5 s，或患者饮水时分2次咽下，但均无呛咳反应时为可疑；如患者饮水时需分为1～2次咽下，或很难全部喝完，并且均出现呛咳反应为异常。吞水试验在临床应用时不仅可以评价和记录患者饮水的情况，并且也能为是否进行吞咽造影检查提供依据。但一些患者意识障碍或认知障碍执行起来有一定困难，不能很好地配合。同时，不能直观观察吞咽情况，其中没有呛咳者也不代表吞咽功能正常，目前有文献报道称脑卒中患者的发生隐匿性误吸概率为30%～50%［8］。

其次，临床中长应用摄食-吞咽过程来评估患者进食情况及意识状态，此评估依据Leopold等人提出的摄食、吞咽阶段，观察吞咽后是否出现食物误吸、残留等情况来观察和评估摄食-吞咽过程中各个阶段出现的问题。在临床科室中应用此评估表可以更加方便、全面的观察患者的整个摄食-吞咽过程，用于评估和对比治疗前、中、后疗效，但此估表因其带有一定观察者的主观性，仅以良、中、差为标准，未能量化。

再者，吞咽障碍还可通过一些检查来评估病情，吞咽X线荧光透视检查，通常指吞咽造影，Mosher首次提出，被称为诊断吞咽障碍、确定口咽功能紊乱机制的“金标准”。超声检查是通过在颏下的超声波探头分析口腔期及咽期吞咽时口咽软组织的结构和动力，舌的运动及舌骨与喉的提升功能，食团的运送情况及口咽部的食物残留情况，但它只能观察到吞咽过程的某一阶段。表面肌电图检查，可以提供一种直接评估吞咽时的神经肌肉功能的无创性检查，也可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练，但对特定肌肉进行定量分析也存在困难。

4　吞咽造影常规检查

吞咽造影是在X线透视下，针对口、咽、喉及食管吞咽动作所进行的特殊造影。它的意义在于明确患者吞咽困难部位，评估程度和代偿情况，有无误吸等。

常规检查是让患者在直立位或者坐位下进行，一般选择正位和侧位观察吞咽造影情况。在胃肠造影机环境下进行评定，按照“流食-半流食-软食”等程序进行吞咽，评价吞咽各个时期的状态，以提高其治疗效果，减少恢复时间。一般将正常吞咽过程分为三个观察期，即口腔期，咽期，食管期［9］。

4.1口腔期

需要观察口唇的闭合即随意运动，舌的搅拌运动，舌的运送功能，软腭的活动即有无鼻腔反流，口腔内异常滞留即残留等。

4.2咽期

需要观察吞咽反射的启动的触发时间、咽缩肌舒缩活动、咽喉上台程度、会厌即声门关闭、会厌谿及梨状窝异常滞留及残留，有无误吸呼吸道、误吸食物的浓度和误吸量。

4.3食管期

观察上括约肌能否开放，开放程度、食管的蠕动及食管下括约肌的开放等。

5　吞咽造影检查异常表现

（1）口腔期脑卒中引发的唇闭合异常临床表现为流涎、唇运动明显不对称、食物或水从一侧口角漏出，舌运动障碍则表现为舌肌无力、饮水前呛咳、进餐时间延长或口内食物残留、分次吞咽等，引发的软腭运动障碍的临床表现为构音障碍、鼻反流及鼻音、软腭上抬功能差等。因为舌肌运动困难影响舌腭连接，所以提示饮水前呛咳与舌运动功能障碍相关［10］。

（2）咽期脑卒中引起的咽蠕动减弱临床表现为鼻反流、吞咽延迟，引起会厌返折不全的临床表现为饮水前呛咳、吞咽下困难、喉部有食物梗阻感、鼻反流、喉上抬功能差、咽反射减弱或消失等，引起的喉上抬异常临床表现为鼻音重、喉头上抬差、吞咽用力，环咽肌打开不全的临床表现为喉头上抬差、声音嘶哑、咽下梗阻症状等，引起的声门关闭不全临床表现为进食后呛咳，引起的误吸临床表现为吞咽延迟、饮水呛咳、进食呛咳、喉上抬差、每日非进食时呛咳。

（3）食管期脑卒中在这一期中主要引起食管上括约肌异常开放，临床表现为造影剂滞留。

6　吞咽造影检查诊断脑卒中后吞咽障碍的应用

吞咽造影检查通过口腔期、咽期及食管期分别观察不同部位脑卒中患者的吞咽障碍发生机制，不仅能直观观察患者是否误吸，根据患者有无呛咳反应明确是否为隐匿性误吸，而且可以明确吞咽障碍发生原因，如会厌关闭不全、咽部功能紊乱；梨状窝残留或滞留，再吞咽时漏入喉前庭或真声带下；环咽肌开放不全，导致食物或造影剂难以进入食管，从而进入气管等，T.R.Han等对脑卒中患者83例在中风发生后平均40天进行咽动态造影检查，并进行了长达6个多月的随访，制定出吞咽功能检查结果标准，其可客观量化脑卒中具有长期吞咽困难症状患者的预测指标。李冰洁等对脑卒中吞咽障碍患者105例行吞咽造影检查，并对前瞻性研究100名正常成人的吞咽功能，发现脑卒中患者渗透、误吸评分值较正常个体显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），且吞咽时的一些量化指标，如咽延迟时间（PDT）、咽通过时间（PTT）等与误吸的发生，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步证明了咽动态造影在检出脑卒中患者吞咽困难症状具有重要意义。同时，也为临床解决此问题提供了重要依据。

7　结 语

评价脑卒中后吞咽障碍的方法比较多，但都大同小异，本次研究中采用的是吞咽造影评估法，通过观察患者吞咽食物的状态、吞咽量、体位变化等内容来分析患者的吞咽状态［11-12］，从而制定有效的应对策略。观察吞咽过程不仅要重视食物的形态，还要关注和记录下患者吞咽时的舌根运送、鼻腔逆流、口腔异常滞留、口唇闭合状态和吞咽反射等内容，进一步分析患者的误咽量、误咽频率、误咽食物浓度，进而有效的判断出患者吞咽功能的恢复状况。因此，可以将此方法在临床治疗中广泛的运用和推广。

［1］ 张百祥，王秀玲，华何柳，邓开盛，何毅娴.改良吞咽造影检查在脑卒中后吞咽障碍中的评估价值［J］.中国医药指南，2011，36:258-259.

［2］ 张 婧，周 筠，王拥军.脑卒中后吞咽障碍临床表现及评估［J］.中华内科杂志，2006，5:379-381.

［3］ Singh S， Hamdy S. Dysphagia in troke patients. Postgrad Med J，2006，82:383-391. Masiere S， Pierebon R.

［4］ 张 婧.卒中损伤部位与吞咽困难的关系［J］.中国卒中杂志，2007，3:214-219.

［5］ 尚克中，程英升.吞咽障碍诊疗学［M］.北京.人民卫生出版社，2005.

［6］ 张 靖，王拥军.脑卒中后吞咽困难的影像学分析［J］.中华神经科杂志，2006，39（5）:305-308.

［7］ 毛 丹，金 英.吸入性肺炎的研究进展［J］.辽宁医学院学报，2011，4:038.

［8］ 程英升，尚克中.吞咽障碍的诊断和治疗［J］.世界华人消化杂志，2002，10（11）:295-1297.

［9］ 张子久，臧其咸，江小玲.食管黏膜活组织检查诊断高级别上皮内瘤变的临床探讨［J］.中华消化杂志，2013，33（3）: 195-196.

［10］ 张 婧，王拥军.脑卒中吞咽困难异常表现与影像学表现的相关性分析［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，3:172-175.

［11］ 朱世婷.电针吞咽穴治疗脑梗死后真性延髓麻痹吞咽障碍的临床观察［D］.黑龙江中医药大学，2012.

［12］ 李小霞.电针治疗脑卒中后吞咽障碍的电视荧光透视吞咽功能研究［D］.广州中医药大学，2008.

本文编辑：刘帅帅

Swallowing imaging in clinical application of swallowing disorder after stroke

DING Hui1， DU Li-jie2， WANG Jiao1
（1. Department of medical imaging， Shanxi Medical University， Shan xi Tai yuan 030001； 2. Department of Radiology， the fi rst hospital of Shanxi Medical University， Shan xi Tai yuan 030001， China）

R743.3

A

ISSN.2095-6681.2016.5.03.03