孙雪琴 何续逊 潘万蓉 张美玲

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肿瘤化疗相关性肠梗阻十项措施全程护理的探讨

孙雪琴 何续逊 潘万蓉 张美玲

目的探讨肿瘤患者化疗相关性肠梗阻全程护理的措施及程序。方法对22例肿瘤患者化疗相关药物所诱发的肠梗阻，在内科保守治疗的同时配合采用协助病情观察、心理疏导、鼻胃管的置入及胃肠减压护理、口腔护理、中心静脉置管及护理、润肠通便及香油的应用、腹部按摩联合热疗、用药护理、饮食护理和出院指导等10项措施依序全程护理。结果22例肠梗阻患者于1～11天梗阻解除21例（95.45%），中位缓解时间为5天；死亡1例（4.55%）。结论肿瘤患者化疗相关性肠梗阻只要及时明确诊断，采用内科综合治疗的同时，配合10项措施依序全程护理，均于一周左右较顺利恢复，但若延误诊治则难以逆转。其护理措施及程序值得探讨及进一步完善。

肿瘤；化疗；肠梗阻；护理

癌症患者合并的肠梗阻统称为恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO），《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》（下简称专家共识）将MBO病因分为癌性和非癌性两类，引起MBO非癌性病因有手术或放疗后的肠粘连、低钾血症、体弱衰竭所致粪便嵌塞等［1］。其实还有一个常被忽视但非常重要的因素，就是化疗期间或其后由化疗药物神经毒性所致肠麻痹，和/或化疗中使用5-HT3受体拮抗剂类强力止吐药，以及合并服用吗啡类强力止痛药等诱发便秘和肠道排空障碍所致的肠梗阻，此类由化疗药物毒性和/或化疗辅助用药副作用引起的肠梗阻通常称之为化疗相关性肠梗阻。目前对此类肠梗阻系统治疗的相关报道尚少，近期笔者所在科室报道了19例肿瘤患者化疗相关性肠梗阻程序化内科综合治疗的方法及成功经验［2］，现将配合多方位依序全程护理的措施及体会报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取江苏省盐城市第二人民/肿瘤医院肿瘤内科八病区2006年10月至2015年12月收治肿瘤化疗相关性肠梗阻22例。男性13例，女性9例。年龄27～76岁，中位年龄57岁。原发癌：肺癌、结直肠癌各6例，胃癌3例，贲门癌2例，乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、胆管癌及腹腔内小圆细胞癌各1例。其中合并糖尿病者1例，除1例晚期肺癌未手术外，余均有手术史。使用过的化疗药物：紫杉醇、多西紫杉醇、奥沙利铂、顺铂、5-氟尿嘧啶、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康。其他相关药物：格拉司琼22例、甲氧氯普胺4例，羟考酮缓释片1例。合并副作用：Ⅰ～Ⅳ度骨髓抑制共6例，低钾血症者2例。

二、临床特征

肠梗阻时症状：恶心、呕吐15例（68.18%），腹胀8例（36.36%），腹部轻度胀痛5例（22.73%），轻度腹泻6例（27.27%），停止肛门排便排气仅4例（18.18%）。肠梗阻发生时间：发生于化疗后2～14天不等。肠梗阻时腹部X线立位平片：均见肠腔积气及部分肠管不同程度扩张，均有多个液气平面。

三、治疗方法

本组22例中除2006年10月首例外，余治疗方法为十项措施程序化内科治疗［2］：（1）禁食禁水；（2）鼻胃管胃肠减压；（3）经中心静脉置管（CVC）途径给药治疗及营养支持；（4）抑制分泌；（5）抗水肿；（6）解痉序贯促进胃肠排空；（7）预防应激性溃疡；（8）防治感染；（9）润肠通便；（10）对症处理。

四、护理措施

配合十项措施多方位依序全程护理：（1）协助病情观察；（2）心理疏导；（3）鼻胃管的置入及其胃肠减压的护理；（4）口腔护理；（5）中心静脉置管及其护理；（6）润肠通便及香油的应用；（7）腹部按摩＋热疗；（8）用药护理；（9）饮食护理；（10）出院指导。

结 果

一、疗效

全组22例中治愈21例（95.45%），梗阻解除时间：1～3天者9例、4～6天者6例、7～9天者3例、10～11天者3例，中位缓解时间为5天。死亡1例（为首例延迟诊断3天者，且当时治疗及护理措施均不全且无序）。

二、副作用

使用解痉剂山莨菪碱后面部潮红，口腔咽喉部干燥不适12例，伴尿潴留1例；使用胃动力剂甲氧氯普胺并发锥体外系症状1例。

讨 论

MBO是晚期癌症患者姑息治疗的难题之一［1］，虽然早有专家共识，但远未引起肿瘤科医护人员应有的警惕和高度重视，对于由化疗相关因素引起的肠梗阻更缺乏较全面而有序的护理措施。笔者在配合肿瘤患者化疗相关性肠梗阻程序化内科综合治疗中［2］，探索出十项措施多方位依序全程护理的方法及体会。

一、协助病情观察

对于化疗相关性肠梗阻的防治和护理，协助病情观察应从化疗开始前的高危或易发因素的评估、梗阻可疑症状及体征的发现、治疗中的护理配合、直至梗阻解除后的出院指导贯穿全程。诸如：前次化疗后和本次化疗是否产生神经毒性、是否伴发便秘、是否合并电解质紊乱及中度以上骨髓抑制等，如有此类高危因素应提前评估和干预，对预防其肠梗阻的发生必有防患于未然的帮助。化疗中或其后若出现化疗药物难以解释的恶心、呕吐，尤其是伴有便秘、腹胀者，就应提醒医生麻痹性肠梗阻的可能性，不应麻木追加5-HT3受体拮抗剂类强力止吐药而加重便秘。千万不应以为仍有肛门排便排气而疏忽，应立即行腹部X线立位平片检查可当即明确肠梗阻存在与否。本组首例患者化疗后仅有食欲不振伴腹胀，仍有少量排便，医生和护士均未考虑到肠梗阻的存在，误认为化疗的消化道不良反应，3天后因腹胀加重且伴发热经床边胸腹部X线平片才发现肠梗阻而延迟诊治，且当时治疗和护理均经验不足，最终不可逆而死亡即为惨痛教训。梗阻治疗过程中重点协助观察原有症状及体征的缓解情况，若随治疗而缓解可作为复查腹部立位平片的指证，一旦原有肠腔液气平面消失即为梗阻解除。

二、心理疏导

一旦发生由化疗引发的肠梗阻，及时配合沟通及其心理疏导实属必要，且应同时于治疗甚至先于治疗措施之前，以取得患方的理解和配合很重要。患者及家属往往不理解甚至怀有不满情绪，更有少数患者及家属甚至误认为医生的过错而反应强烈，如不及时化解难以保证各项治疗和护理措施顺利实施（最常见为不愿意甚至拒绝插鼻胃管及其胃肠减压），甚至可引发不必要的医患纠纷。应配合解释某些具有神经毒性化疗药物及5-HT3受体拮抗剂类止吐药与肠麻痹及便秘和胃肠排空减弱的相关性及其个体差异，以及其难以预测的复杂性，和化疗相关的麻痹性肠梗阻不同于癌性因素所致的机械性肠梗阻的可逆性，只要配合内科治疗和护理绝大多数均可较顺利解除，以及介绍成功病例。消除误解和紧张及不满情绪，使其树立信心，以良好的心态配合治疗和护理。

三、鼻胃管的置入及其胃肠减压的护理

一旦发生肠梗阻无论何种因素所致者，禁食、禁水，插入鼻胃管并胃肠减压为首要治疗措施，也是护理中的重要措施之一。而早期的胃肠减压对于缓解梗阻近端肠管扩张以及梗阻局部的水肿，促进肠梗阻的尽早恢复非常重要［3］。首先解释禁食禁水和插入鼻胃管胃肠减压的必要性，告知切不可因饥饿和鼻腔异物感及咽喉部不适而自行拔除胃管和擅自进食。对于上消化道肿瘤术后者除按常规方法插入鼻胃管外，对其所置入深度不应墨守成规，最好于插入后透视下经胃管注入泛影葡胺造影调节至最佳位置然后连接负压球。并注意观察引流液的量、颜色、性状，及时倾倒引流液，以免因引流液过多过重引起胃管移位甚至滑脱。

四、口腔护理

由于禁食，吞咽、咀嚼功能受限，唾液减少，粘膜干燥，致口腔自洁作用降低，加上癌症患者化疗后免疫力下降，胃管对咽喉部的摩擦容易发生咽喉部不适或口腔感染［4］。故胃肠减压期间应主动做好口腔护理，用5%碳酸氢钠漱口清洁口腔以预防口腔真菌感染；有口腔溃疡者用生理盐水＋庆大霉素＋粒细胞巨噬细胞集落刺激因子混合液含漱促进愈合，混合液用后置于冰箱冷藏备用；口腔真菌感染者予5%碳酸氢钠反复漱口清洗口腔，必要时加服伊曲康唑抗真菌治疗，常于1周左右而愈。

五、中心静脉置管及其护理

对于化疗相关性肠梗阻经CVC途径给药治疗及营养支持为首要最佳途径，而在CVC中又以经锁骨下CVC为最佳途径［2］。可确保多种药物给药的畅通，尤其是奥曲肽的持续输注，并避免了患者外周静脉反复穿刺并长时间输液之苦及四肢活动受限的不便。不建立CVC的途径几乎无法满足多种特殊药物给药及营养支持的需求。如医生未行经锁骨下CVC或有禁忌症或失败，则护士可予PICC也是较好的补救措施。其置管方法及护理按常规进行，需要注意的是由于抗分泌治疗药物中的生长抑素或奥曲肽以持续输注优于皮下注射［2］，而24小时持续输注单独占用一根导管，加之尚有其他多种治疗性药物及营养支持药物的种类及成分也较多，故应尽量置入双腔导管才能完全满足其多种需求。双腔导管中选择侧管用于奥曲肽24小时持续输注，主管供其他多种治疗性药物和营养支持及对症处理等药物所用。每次输完液两管均应常规抗凝液封管。

六、润肠通便及香油的应用

为了润滑肠道便于肠内容物的下行和排泄，插入胃管后当胃内液体抽吸完时即可经胃管注入香油（芝麻油）50 ml/次，每日1～2次，注入后关闭胃管1～2小时，待香油排空后再行胃肠减压。并同时适量香油灌肠便于梗阻以下部分的大便较顺利排出。上经胃管注入香油润肠，下经灌肠导泻通便，全消化道润滑贯通不失为一种简便易行的辅助措施之一。另外，在梗阻解除拔除胃管前最好再注入香油50 ml以利巩固润肠效果。芝麻油为食用调味品，味香患者易于接受，且润滑肠道效果好，有利于肠内容物的运行。

七、腹部按摩联合热疗的实施及护理

脐部贴敷麝香壮骨膏＋按摩和/或腹部高频热疗，促进肠道蠕动及排空［2］，为本组所创，专家共识及文献少见报道，但实用而有效。将麝香壮骨膏贴于脐部（每24小时更换1次），并由脐部向外周顺时针环形按摩至左下腹，反复进行。配合腹部高频热疗者更佳［2］。此类热疗不必强求达到热化疗时热增敏43 ℃持续1小时的要求，以40 ℃左右即可，（0.5～1）h/次，1次/天，以患者可耐受且舒适为宜。麝香壮骨膏具有活血化瘀止痛功效且穿透性强，按摩后更有助于药物吸收以促进肠蠕动。热疗通过辐射水肿病灶肠管，进行透热加温，扩张毛细血管，改善局部微循环，增强新陈代谢，提高组织的再生修复能力［5］，故更有助于促进排空及有利于不完全性肠梗阻的疏通［2］。

八、用药护理

化疗药物神经毒性所致的麻痹性肠梗阻为恶性肠梗阻中一种特殊的类型，属功能性肠梗阻，又称动力性肠梗阻［2］，故无需也不适用于手术治疗，而以药物为主的内科综合治疗非常重要且有效，因而用药的护理配合不容忽视。重点注意如下四方面：第一为抗分泌奥曲肽或生长抑素24小时持续输注［2］中微量泵的使用及护理。可使用便携式微量泵注射泵每日添加当日量药物可靠且方便，也可使用一次性球囊式的输液泵3天或5天量装者酌情选用，但均需注意中心静脉导管末端的有效消毒和与输液泵衔接的可靠性，以及嘱患者翻身和上厕所等体位大幅度变动时切勿使导管及其与输液泵连接部位扭曲甚至滑脱。第二为解痉序贯促进胃肠排空：抗胆碱能类解痉剂山莨菪碱10 mg～20 mg d1静脉滴注和胃动力剂甲氧氯普胺20 mg～30 mg d1静脉滴注［2］的实施，应先用抗胆碱药缓解胃肠道平滑肌痉挛［1-2］，使梗阻部位松弛，而后用胃动力剂促进排空，二者顺序不可颠倒，且间隔时间以大于前者的药物半衰期为妥，否则二者药理作用拮抗达不到预期目的。通常上午先用抗胆碱类解痉药，下午用胃肠动力剂合理且简便。第三为使用抗胆碱药物后部分患者面部潮红、口腔和咽喉部干燥不适，甚至少数患者排尿障碍，对此一是告知为药物可逆性的副作用及个体差异，不必担心，二是可予温开水反复含漱，及棉签蘸温开水湿润口唇或湿纱布敷口唇，尽量缓解其干燥不适感。膀胱区热敷并按摩促进排尿，必要时导尿并记录尿量。个别使用甲氧氯普胺后出现椎体外系症状者，及时报告医生予以相应拮抗剂及镇静剂即可缓解。第四为对原有口服吗啡类麻醉性止痛剂者，建议将其更换为等效剂量的芬太尼透皮贴剂止痛，以防加重抑制肠蠕动和便秘。

九、饮食指导

当经复查腹部立位平片确诊肠梗阻解除后方可拔除胃管，并可逐渐恢复饮食。先饮服少量温盐水1～2次以减轻胃粘膜充血，而后可饮温开水50 ml～100 ml/次，数次后若无不适，次日便可饮米汤、鱼汤100 mg～200ml/次，每日4～8次，1～2日后循序渐进进半流质、软食、普食，以清淡易消化、高纤维素、富含维生素和蛋白质类食物为主，避免高糖、高淀粉易产气类的食物，并注意少食多餐逐渐加量，切不可因饥饿而暴饮暴食。

十、出院指导

非癌性因素所致的肠梗阻一旦梗阻解除后较少复发，而癌性因素所致的肠梗阻即使梗阻暂时缓解，其后无论化疗或不化疗易再度梗阻，为尽量减少或推迟复发的可能均应注意：（1）养成良好的饮食习惯，避免生冷、较硬等刺激性食物；（2）多吃蔬菜及粗纤维类，并多添加芝麻油，既可调味又可润肠；（3）保证足够的饮水量以利软化大便；一旦大便干结或便秘及时口服乳果糖软化通便，必要时酚酞片或番泻叶导泻；（4）酌情服用莫沙必利胃动力剂以促进胃蠕动；（5）适度的运动及腹部按摩以促进肠道排空；（6）一旦再度恶心、呕吐，尤其伴腹胀、腹痛或伴停止排便排气时，切记立即返院复查，以免延误诊治。

癌症患者合并肠梗阻的治疗早有专家共识［1］，但其护理至今并无护理规范或共识，近年化疗和/或化疗间隙期并发肠梗阻的护理开始已见报道［6-10］，可见已引起肿瘤专科护理工作者的重视，但现有报道其措施尚不够全面且高度雷同。笔者在多年肿瘤专科临床护理工作中，探索出十项措施多方位依序全程护理配合的方法及体会，较为全面而实用，不仅有助于化疗相关性肠梗阻的康复行之有效，而且对MBO中癌性因素所致肠梗阻治疗的护理配合也许有一定借鉴作用，值得进一步探讨和完善。

[1]于世英,王杰军,王万金,等.晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识[J].中华肿瘤杂志,2007,29(8):637-640.

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Discussion on ten measures of the entire nursing for chemotherapy-related intestinal obstruction

Sun Xueqin,He Xuxun,Pan Wanrong,Zhang Meiling.Department of Medical Oncology,Yancheng Second People′s Hospital /Tumor Hospital ,Jiangsu Province 224003,China

He Xuxun,Email:hexuxun@CSCO.org.cn

ObjectiveDiscussion on the measures of entire nursing and procedure about chemotherapy-related intestinal obstruction.MethodsTwenty-two cancer patients with chemotherapy-related drug-induced intestinal obstruction adopt comprehensive internal medical treatment in conjunction with the entire ten measures sequentially care:assist condition observed,psychological counseling,nasogastric tube implants and decompression nursing,oral nursing,central venous catheter and nursing,application of laxative agent and sesame oil,abdominal massage with thermal therapy,pharmaceutical nursing,diet care,discharge guidance.ResultsTwenty-one out of 22(95.45%)cases of intestinal obstruction were relieved in 1～11 days,median duration of response was 5 days,one death case(4.55%).Conclusions Cancer patients with chemotherapy-related intestinal obstruction were well recovered about a week with the timely diagnosis,and adopt comprehensive internal medical treatment in conjunction with the entire ten measures sequentially care.However,it is diffcult to reverse if the delay in treatment.Nursing measures and procedures need further discussing and improvement.

Neoplasm;Chemotherapy;Intestinal obstruction;Nursing

2016-05-28）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.017

224003，江苏省盐城市第二人民/肿瘤医院肿瘤内科

何续逊，Email：hexuxun@CSCO.org.cn

孙雪琴,何续逊,潘万蓉,等.肿瘤化疗相关性肠梗阻十项措施全程护理的探讨[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2016,5(6):538-541.