王连生

心脏康复的概念

心脏康复治疗是指在规范的专业治疗基础上，对病人进行运动训练、生活方式、精神和心理上的综合指导，以安全有效地预防心脏病的一些并发症，减少心脏病恶化的危险性，提高患者的生存质量。

背景

20世纪80年代的随机对照实验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8—37%和心血管死亡率7—38%

稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者，都可以从心脏康复项目中获益

心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率。

冠心病的康复与二级预防

危险因素

●血脂异常

●吸烟、饮酒

●高血压

●糖尿病

●腹型肥胖

●心理社会压力

●摄入水果蔬菜少

●规律的体力活动少

冠心病可防可控，二级预防是冠心病康复的一部分！

冠心病的康复与二级预防的具体内容

生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学地运动以及睡眠管理

双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复

循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上

生活质量的评估与改善：冠心病康复的目的是提高患者生活质量

职业康复：冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会

冠心病康复的五大处方

冠心病康复分期及内容

Phase Ⅰ：（In hospital）院内康复期

Phase Ⅱ：（Early post discharge period）院外早期康复或门诊康复期

Phase Ⅲ：（Long term maintenance of lifestyle changes including formal exercise programmes）院外长期康复期

Phase Ⅰ：院内康复期

●目标

缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心里痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响，提醒戒烟并为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备

●内容

1、患者早期病情评估：进一步明确冠心病的诊断，了解患者目前症状及药物治疗情况（表1）；明确冠心病的危险因素（表2），制定干预计划。

2、患者教育

3、运动康复及日常生活指导

4、出院计划

患者教育

●生存教育

（1）请患者回顾心脏病发作时的症状和征兆

（2）告诉患者如何识别胸痛等不适症状是否与心脏病相关

（3）一旦发生应积极处理

步骤：①停止正在从事的任何事情；②马上坐下或躺下；③如果症状1-2min后没有缓解立即舌下含服硝酸甘油1片（0.5mg）；若3-5min后症状不缓解或加重，再舌下含服1篇；必要时5min后再含服1片。如果经上述处理症状仍不缓解或不备有硝酸甘油应马上呼叫急救电话就近就医。

●戒烟

心脏事件发生后的患者戒烟干预成功率高。

运动康复及日常生活指导

运动康复启动参考标准

●过去8h内无新发或再发胸痛

●心肌损伤标志物水平没有进一步升高

●无明显心力衰竭失代偿征兆

●过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变

康复干预通常于入院24h内开始，如果病情不稳定，应延迟至3-7d后酌情进行

运动康复及日常生活指导

●患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行

●运动量宜控制在较静息心率增加20次/min左右

●患者感觉不大费力（Borg评分<12）

Tips：CABG患者术后需进行呼吸训练，用力咳嗽促进排痰，预防肺部感染。应在术前教会患者呼吸训练方法，避免患者术后因伤口疼痛影响运动训练效果。为防止用力咳嗽时手术伤口震裂，可让患者手持定制的小枕头，保护伤口。

代谢当量

Metabolite Equivalents

代谢当量（metabolite equivalents，METs）是在运动试验中心通过运动心、肺功能直接测定耗氧量而计算出来的。

在安静条件下，正常人每分钟耗氧量为3.5ml/kg，定为1MET（代谢当量）。不同活动状态下的能量消耗为3.5ml/kg的倍数，即为其代谢当量数METs。

用METs表示康复运动方案中运动强度的大小和能量代谢的情况，用来评定康复时的心脏功能水平及日常生活活动能力（ADL）水平，是一种公认的客观指标。

Borg自觉劳累分级

患者主管的用力程度是重要的评价指标。常用Borg自觉劳累分级（rating of Perceived exertion，RPE）进行量化评估

重视患者的自觉劳累程度，特别是在缺乏必要的监测设备或不宜用心率作为自我监测指标时（如患者服用影响心率的药物如β受体阻滞剂等时）

出院计划

●给予出院后的日常生活及运动康复的指导

●告诉患者出院后应该和不应该做什么

●评估出院前功能状态（如病情允许，建议出院前行运动负荷试验或6 rain步行试验）

●告知患者复诊时间

●推荐患者参加院外早期心脏康复计划

6分钟步行试验

●6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。

●要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离

●<150m 为重度心功能不全

●150—425m 为中度心功能不全

●426—550m 为轻度心功能不全

●>550m 为心功能正常

本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效

Phase Ⅱ：院外早期康复或门诊康复期

一般在出院后1—6个月进行

PCI、CABG后常规2—5周进行

除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，这期的康复计划增加了每周3—5次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续30—90min，共3个月左右

推荐运动康复次数为36次，不低于25次

康复对象

对AMI和（或）ACS恢复期、稳定性心绞痛、PCI或CABG后6个月内的患者建议尽早进行康复计划

暂缓康复治疗：不稳定性心绞痛，心功能Ⅳ级，未控制的严重心律失常，未控制的高血压（静息收缩压>160mm Hg或静息舒张压>100mm Hg）

患者评估

既往史、本次发病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查（心肌损伤标志物、超声心动图、运动负荷试验以及心理评估）对患者进行评定及危险分层

冠心病患者的危险性分层标准

低危层

●心肌梗死住院时无临床并发症，无心肌缺血的证据

●心脏功能容量≥7METs

●左室功能正常（LVEF≥50%）

●无严重室性心律失常

中危层

●ST段呈水平型或下斜型压低≥2mm，冠状动脉核素心肌灌注显像异常为可逆性的，有不稳定心绞痛发作

●心脏功能容量5—7METs

●左室功能轻、中度受损（LVEF 40—49%）

●无严重室性心律失常

高危层

●心肌梗死波及左室范围≥35%，缺血性胸痛持续或反复发作≥24h，住院期间有充血性心力衰竭症状

●心脏功能≤5METs

●休息时LVEF<40%

●运动负荷试验时伴有低血压反应或ST段下降>1mm，在峰值心率≤135次/分时ST段压低≥2mm

●严重异常的室性心律失常

运动负荷试验

通过一定量的运动增加心脏负荷，观察心电图变化，对已知或怀疑患有心血管疾病、尤其是冠心病进行临床评估的方法

运动负荷试验

●绝对禁忌证：

①AMI（2d内）；②不稳定性心绞痛；③未控制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍；④心力衰竭失代偿期；⑤三度房室传导阻滞；⑥急性肺心源性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进等；⑦运动系统功能障碍，影响测试进行；⑧患者不能配合

●相对禁忌证：

①左主干狭窄或类似情况；②重度狭窄性瓣膜病；③电解质异常；④心动过速或过缓；⑤心房颤动且心室率未控制；⑥未控制的高血压

运动负荷试验终止指征

●达到目标心率

●出现典型心绞痛

●出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行

●随运动而增加的下肢不适感或疼痛

●出现sT段水平型或下斜型下降≥0.15mV或损伤型sT段抬高≥2.0mV

●出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、R onT室性早搏、室上性心动过速、频发多源性室性早搏、心房颤动等

●运动中收缩压不升或降低>10mm Hg；血压过高，收缩压>220mm Hg

●运动引起室内传导阻滞

●患者要求结束运动

运动负荷试验

极量运动试验：逐级增加运动量和氧耗量，达到高水平运动量时，氧耗量也达到最大，继续增加运动量，氧耗量不再增加，这时的运动量称为极量运动。极量运动的试验很少用于冠心病患者

次极量运动试验有一个预先设定的重点，通常为预测最大心率的70—85%，或峰值心率为120或为主观设定的代谢当量水平如5METs。较低水平的次极量运动试验常用于AMI后4—6d的患者

症状限制性的运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止，通常用于AMI后14d以上的患者

冠心病的常规运动康复程序

第一步：准备活动 持续5—10min

采用低水平有氧活动，目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤

第二步：训练阶段 时间30—90min

包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充

第三步：放松运动 持续5—10min

有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，病情越重放松运动的持续时间宜越长

有氧运动

方式：行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动20—40min

建议初始从20min开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间

运动频率3—5次/周

运动强度为最大运动强度的50—80%

通常采用心率评估运动强度

运动强度

心率储备法：目标心率=（最大心率-静息心率）×运动强度%+静息心率。此法不受药物（β受体阻滞剂等）的影响，临床上最常用

无氧阈法：无氧阈法水平相当于最大摄氧量的60%左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得

目标心率法：在静息心率的基础上增加20—30次/min，此方法简单方便，但欠精确

自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表，通常建议患者在12—16分范围内运动

阻抗运动

常用的方法有利用自重（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带等

初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量的30—40%，下肢为50—60%，Borg评分11—13分

注意运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气

柔韧性运动

训练原则应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围

训练方法：每一部位拉伸时间6—15s，逐渐增加到30s，如可耐受，可增加到90s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3—5次，总时间10rain左右，每周3—5次

冠心病患者日常生活指导

根据运动负荷试验测得患者最大运动能力，将目标活动时的METs值与患者测得的METmax比较，评估进行该活动的安全性

开车所需能量消耗水平较低（<3METs）。一般而言，病情稳定1周后可开始尝试驾驶活动

冠心病患者恢复工作的指导

低风险的心肌梗死患者（年龄<70岁，左心室射血分数>45%，1—2个血管病变且PCI成功）行PCI后2周即可重返工作

心脏事件前的最大有氧运动能力和抑郁评分是事件后恢复工作能力的最佳独立预测因子

其他康复方法

●太极拳、八段锦等中医传统康复方法也有利于冠心病患者康复

●体外反搏也可用于冠心病患者的康复

Phase Ⅲ：院外长期康复期

心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，是Ⅱ期康复的延续

此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯

低危患者的运动康复无需医学监护，中、高危患者的运动康复中仍需医学监护

纠正危险因素和心理社会支持

冠心病患者的询证规范用药

抗血小板药物：若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80—100mg/d，若不能耐受可用氯吡格雷75mg/d代替。发生ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治疗12个月

β受体阻滞剂和ACEI/ARB：若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂和ACEI/ARB。Β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和维地洛，将患者清醒时静息心率控制在55—60次/分

他汀类药物：若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和（或）LDL-C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物

多重危险因素控制

●合理膳食

●戒烟限酒

●控制体质量（BMI 18.5—23.9）

●控制血压（<130/80mm Hg）

●调节血脂

●控制血糖（糖化血红蛋白47%）

●心率管理（55—60次/分）

●改善症状、减轻缺血

情绪管理

评估患者的精神心理状态

了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况、社会支持，给予有针对性的治疗措施

通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询

轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗

病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗

睡眠管理

失眠（<6h）和睡眠过多（>9h）是年龄>35岁无心脏病史成年人发生冠心病的独立危险因素

治疗原则

①综合治疗：躯体治疗结合心理治疗

②镇静安眠药治疗要短程、足量、足疗程

③个性化治疗：根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，选择合适药物进行治疗

④选择有适应证处方的药物