宋之杰　臧刚顺　石　蕊　陶建刚

①燕山大学经济管理学院(河北秦皇岛)　066004　②燕山大学心理健康教育服务中心



·综述·

创伤后应激障碍的眼动脱敏再加工整合团体疗法*

宋之杰①臧刚顺①②石蕊①陶建刚②

①燕山大学经济管理学院(河北秦皇岛)066004②燕山大学心理健康教育服务中心

眼动脱敏再加工整合团体疗法是一种专门针对创伤后应激障碍开发的快速高效的成套团体心理治疗方案。它以适应信息加工模型为理论基础，综合运用了个体EMDR疗法、团体治疗、艺术治疗、蝴蝶拍脱敏技术等多种治疗成分，已广泛应用于儿童和成人创伤后应激障碍(PTSD)患者。未来研究需要在改进研究方法的基础上加强治疗机制的研究，开展其在国内成人和儿童PTSD患者中的研究和应用。

创伤后应激障碍；眼动脱敏再加工；团体心理治疗；眼动脱敏;再加工整合;团体疗法

创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder，PTSD)是由急剧、异乎寻常而严重的创伤性事件引起的严重的精神障碍，以反复发生闯入性的创伤情景再现、持续的警觉性水平增高及对创伤相关情境的主动回避等为主要特征，给患者带来巨大的心理痛苦和显著的社会功能受损[1]。PTSD患病率较高、有很高的共病和自杀风险[2]，并且PTSD能影响人在生理、心理、职业、学业、人际交往等诸多领域的正常功能，可引起明显的职业、心理和社会功能残疾[3]。

自从DSM-III明确了PTSD独立诊断至今的30多年里，出现了大量的研究来发展有效的治疗方法。英国精神健康合作中心的PTSD治疗指南早就指出，心理疗法是PTSD最有效的治疗方法[4]，而眼动脱敏再加工疗法(Eye movement desensitization and reprocessing,EMDR)和认知行为疗法(Cognitive behavioral therapy,CBT)则被美国退伍军人事务部/国防部(VA/DoD)发布的《创伤后应激管理临床操作指南(2010年版)》、澳大利亚创伤后精神卫生中心发布的《澳大利亚成人急性应激障碍和创伤后应激障碍治疗指南(2007年版)》等权威文献归为“强烈推荐”("A"类)的首选的PTSD治疗方法[5-6]。其中，暴露于创伤以及对创伤的认知评价或阐述是创伤针对性CBT和EMDR的两个共同的关键元素[6]。

EMDR具有疗效肯定、结构性强、可操作性高和短程性的优点[7-10]。但是一对一的治疗形式限制了EMDR的治疗效率，为解决重大灾难引起的爆发式PTSD治疗需求和PTSD治疗资源相对不足的矛盾，PTSD临床治疗学家以个体EMDR为基础，开发了有更高治疗效率的团体形式的EMDR，即眼动脱敏再加工整合团体疗法(The EMDR integrative group treatment protocol，EMDR-IGTP)。EMDR-IGTP除了具有EMDR的优点外，还具有团体治疗成本低、效率高的优势，此外，在处理病耻感、社会性孤立和学习新的应对技巧上，团体治疗的效果更好[11]，而PTSD患者在这些方面通常存在问题。

现对EMDR-IGTP的理论基础、治疗成分、治疗程序、治疗效果、研究不足与展望等内容展开综述，以促进EMDR-IGTP在PTSD治疗中有更深入的实证研究和更广泛的临床应用。

1　EMDR-IGTP的理论基础

EMDR-IGTP是由墨西哥危机心理健康支持协会(Mexican Association for Mental Health Support in Crisis,AMAMECRISIS)为应对1997年墨西哥西海岸波林飓风后广泛的心理健康需要而在个体形式的EMDR基础上开发的，它与EMDR有共同的理论基础。

EMDR并不是基于既有经典心理学理论而开发的治疗方法，而是先有的治疗技术，再建立的治疗理论。1987年，Shapiro偶然发现了眼动对于记忆品质的影响，提出了眼动脱敏(Eye movement desensitization，EMD)的概念，开始了她对眼动脱敏的研究。1991年，Shapiro将眼动脱敏正式命名为EMDR，这反映了她认识到治疗效果不完全靠脱敏来解释，而可以更好地被信息加工理论来解释。Shapiro最初用加速信息加工模型(The accelerated information processing model)来解释EMDR，在2001年第二版的《Eye Movement Desensitization and Reprocessing:Basic Principles and Procedures》中，Shapiro把理论解释由加速信息加工模型调整为适应信息加工模型(the adaptive information processing model，AIP)[12]。

与其它学习理论一致，AIP模型假定存在一个吸收新的经验到已有记忆网络的信息加工系统，这些记忆网络是知觉、态度、行为的基础。但是，不同于以消除为基础的信息加工模型和建立在此基础上的暴露疗法，AIP模型认为个体经历创伤事件时,先占情绪或解离性过程会干扰大脑信息处理,并使得创伤性经历与正常记忆网络分离而以一种未经处理的方式储存。特定的创伤事件以孤立形式被紊乱地存储，使它们不能与其它适应性网络有效联系，但会受内外刺激因素诱发而表现出外在症状。而其治疗性改善源自在更大的适应性的网络中对这些记忆的加工，目标记忆通过加工而变化，之后通过一个整合的过程以适应性的信息形式被再次存储[13]。EMDR被认为其治疗类似于快速眼动睡眠时所进行的加工，它包含了同化和再整合的加工过程,透过这样的加工,最初的记忆得以改变并被储存起来。因此,EMDR可以用于对范围广泛的临床问题的治疗(而不仅限于与恐惧和焦虑有关的问题)[14]。AIP模型提供了8个阶段和3个时段(过去、现在、将来)的框架来理解和实施个体或团体形式的EMDR。

2　EMDR-IGTP的治疗成分

作为一种整合式团体疗法(IGTP)，EMDR-IGTP综合运用了个体EMDR疗法、团体治疗、艺术治疗、蝴蝶拍(Butterfly Hug)脱敏技术等多种治疗成分。

个体EMDR是一种融合了精神分析、认知行为方法的省时简单的疗法，在EMDR 治疗中,患者想象一个创伤性记忆，或任何一个和创伤性记忆有关的消极情绪,然后要求患者大声清晰地说一个和他们以前的记忆相反的信念。在患者回忆创伤事件的同时,他们的眼睛被要求随着治疗师的手指快速移动。个体EMDR的每个疗程包括连续的8个阶段，即采集病史、进行准备、评估创伤、脱敏、灌输积极认知、身体扫描、终止、重新评估[15]。EMDR-IGTP在沿用个体EMDR的方法和疗程的基础上，为适应团体治疗形式做了必要修改[16]，比如，由于不同的成员有不同的主观不安等级，个体EMDR中的阶段5“灌输积极认知”不能用于大团体中，EMDR-IGTP便将其改为“未来的愿景”。

团体治疗形式是EMDR-IGTP对个体EMDR的最大突破。首先，团体治疗具有节约资源、提高效率的优势，在一个专业治疗师领导、4名本地人员组成情绪保护小组(Emotional protection team，EPT)协助的情况下，1个多小时的EMDR-IGTP可以治疗40-50名患者[16]。其次，团体治疗对PTSD患者有独特治疗优势，团体治疗在处理PTSD患者常见的病耻感、社会性孤立和学习新的应对技巧上效果更好。

艺术治疗是一种重要的PTSD治疗工具[17]。心理创伤基于以混乱感觉和情绪为主的非言语记忆，而艺术疗法则包括了对非言语记忆的处理[18]。EMDR-IGTP主要采用绘画治疗形式，绘画既可生动地处理创伤的非言语记忆，又可避免对创伤的过度暴露，并且适于在大团体中开展。

蝴蝶拍是一种自我执行的两侧刺激，通过跨胸抱着胳膊用手交替轻拍对侧的肩、前臂或胸部的做法来替代不适宜在大团体中开展的眼动脱敏。Artigas发明了蝴蝶拍，并因此被EMDR国际联合会授予创造发明奖。目前，蝴蝶拍不仅用在团体治疗中，也用在个体治疗中，成为了EMDR治疗的标准技术[19]。

EMDR-IGTP对上述多种治疗成分的有机整合，给它带来了一系列的独特优势，如，可在公共场所开展(如芒果树下、避难所里、露天诊所)、患者无需用语言表述创伤(避免了由过度创伤暴露引发的成员高流失率)、没有家庭作业(提高了治疗依从性)、易于教给新的治疗人员具体操作的方法、有跨文化的一致有效性、可以同时治疗多人并且治疗迅速、单个临床医生可以在非专业人员帮助下开展治疗(适宜在心理健康专业人员比较少的社会里广泛应用)等[20]。

3　EMDR-IGTP的治疗程序

3.1EMDR-IGTP的标准治疗程序

EMDR-IGTP是一种结构性的成套治疗措施。标准的(或称为原始的)EMDR-IGTP是为儿童设计的，通过逐步实施下面8个阶段的程序来帮助成员重新加工创伤记忆,完成PTSD的治疗[16]：①收集病史：领导者与协助者对教师、家长进行创伤课程教育，并通过他们确定暴露于创伤事件的儿童；②准备：领导者与儿童建立和谐与信任的关系，用玩偶帮儿童熟悉情绪的表达，施测创伤事件儿童反应量表(the Child's Reaction to Traumatic Events Scale，CRTES)，教给儿童“安全岛”练习作为情绪稳定技术，教给儿童用蝴蝶拍进行两侧刺激；③评估：不像个体EMDR中要求患者形象化目标事件，而是让儿童闭眼回想创伤事件中最恐惧、愤怒、悲伤的方面并画出相应的图画，然后从领导者呈现的图片中选择最能代表其负性情绪的面孔，并从0到10打分(0代表没有觉得不安，10代表令人严重不安)以获得其主观不安度分级量表(the Subjective Unit of Disturbance Scale，SUD)的等级；④脱敏：让儿童看着自己画的画，用蝴蝶拍的方式为自己交替进行两侧刺激，然后让儿童画第二幅画并看着该画使用蝴蝶拍继续加工，重复两次这一过程，即画4幅图画并进行四组蝴蝶拍；⑤未来的愿景：让儿童画一幅有关他们未来愿景的画，并加上描述他们的画的一个词或短语，以此来识别其适应和不适应的认知，之后再次进行蝴蝶拍；⑥身体扫描：教给儿童身体扫描技术，让儿童闭上眼，扫描他们的身体，并使用蝴蝶拍；⑦终止：让儿童回到他们的安全岛，深呼吸3次，然后睁开眼睛；⑧重新评估：团体领导者和EPT成员出具一份对需要个别关注的儿童的深入评估报告，对识别出的儿童实施个体EMDR治疗。

3.2EMDR-IGTP治疗程序的发展

为适应具体的治疗环境，有研究者对EMDR-IGTP的标准治疗程序进行了一些改编，如开发成人版疗法、尝试新的脱敏手段、缩减治疗程序等。成人版的EMDR-IGTP主要在阶段1和阶段2对标准版进行了改编[21]。在收集病史阶段，治疗小组直接召集100-300名遭遇创伤的成年幸存者开一个非正式的疗法介绍大会，并邀请有需要的个体参加团体治疗。在准备阶段的变化包括：①取消了用玩偶帮成员熟悉情绪表达的部分；②改为教给成年人腹式呼吸、集中注意力练习、快乐回忆练习作为情绪稳定技术；③改为施测事件影响量表(Impact of Event Scale，IES)等适合成人的问卷。

Abbasnejad等人研究了使用一种称作"There and Back"的计算机软件作为脱敏手段的小团体治疗对成年PTSD患者的效果[22]。这种软件易于使用，可以提供视觉、听觉和触觉模式的两侧刺激，并且研究结果支持了其有效性。

Zaghrout-Hodali等人使用的EMDR-IGTP治疗方案未包含标准治疗程序中的未来的愿景和身体扫描两个步骤，并将其余内容整合成了4个步骤：收集病史、准备和评估、再加工、再评估，研究结果支持了缩减版EMDR-IGTP的有效性[23]。

4　EMDR-IGTP的治疗效果

EMDR-IGTP是一种经过广泛的实证研究并确认有效的PTSD治疗方法，它的原始版和改编版已广泛应用于世界各地，其中多数研究是围绕受创儿童开展的。

4.1EMDR-IGTP对PTSD儿童的治疗效果

Fernandez等人最早发表了对团体EMDR治疗效果的研究，结果显示EMDR-IGTP对目睹意大利空难的236个儿童有积极的治疗效果[24]。Sushma Mehrotra等人在印度古杰拉特省地震后，采用团体EMDR针对儿童开展了大量的干预工作，虽然由于大多数孩子不到10岁而未进行正性认知的可信度检验，但是儿童的绘画和语言反映了他们在治疗后的正性认知[25]。Jarero等以墨西哥科阿韦拉州矿难而丧失亲人的16个孩子为研究对象的单组研究表明，创伤事件儿童反应量表的分数在治疗后显著减少，治疗后3个月的追踪评估中疗效得到保持[26]。Zaghrout-Hodali等以巴基斯坦难民营里亲历战争的7个儿童为对象的案例报告研究表明，在持续的战争冲突中，儿童急性应激障碍的症状明显减轻[23]。Adúriz等以阿根廷圣达菲水灾后的124名儿童为对象的研究中，心理量表和临床观察均支持单次会面的EMDR-IGTP可以显著改善患者的PTSD症状，并且在治疗3个月后保持有效[27]。

4.2EMDR-IGTP对PTSD成人的治疗效果

Abbasnejad等以伊朗Bam地震后41个寻求治疗的成年人为对象的随机对照研究显示，相对于等候治疗对照组和治疗前，EMDR治疗组通过4次，每次90分钟的治疗，患者的PTSD症状、恐惧、焦虑和抑郁水平均有显著改善，并且在1个月后的追踪评估中，治疗效果保持有效[22]。Jarero和Artigas以洪都拉斯军事政变中经历创伤的20名成人为研究对象开展了单组现场研究，事件影响量表和主观不安度分级量表的结果显示，患者PTSD症状显著改善，并在14周后的追踪评估中保持有效[28]。Shapiro在刚果民主主义人民共和国针对50个遭受强奸侵害的成年女性的现场研究表明，在两次EMDR团体治疗后，患者的PTSD症状和下体疼痛终止[29]。

5　研究不足与展望

在面对为大规模人群提供创伤治疗的挑战时，EMDR-IGTP在时间、资源、成本、长期疗效等多个方面，被证明是一种高度有效的治疗方法[16]。

但是，相关研究仍存在一些不足。首先，绝大多数的研究采用单组设计，这严重限制了治疗有效性的说服力；其次，作为一种融合了多种概念的综合性治疗方法，EMDR-IGTP中哪种成分真正有效尚不清楚；再次，EMDR-IGTP的理论基础尚不坚实，甚至有PTSD治疗学家怀疑EMDR的独立性，认为EMDR过程重复了其它治疗[21]；再者，国内外的研究证实EMDR的治疗范围已经不再局限于PTSD[9,31]，而EMDR-IGTP对除PTSD之外的精神障碍的有效性尚不得而知；此外，未见我国有研究者开展过EMDR-IGTP的实证研究。因此，未来相关研究需要更多采用效果说服力更强的随机对照实验研究方法，更多采用分解研究来确定EMDR-IGTP中的关键有效成分，更加深入地探索其理论基础和神经生理机制，更加广泛的考查团体EMDR对各种精神障碍治疗的有效性。

PTSD是一种创伤后心理失衡状态，多种创伤来源都可能诱发PTSD[32]。近年来，自然灾害和人为灾害的频发使得突发灾难性事件对国人健康的威胁尤为突出，因此，PTSD相关研究日益引起了我国学术界的重视，但是PTSD研究中实地调查相对较多，而PTSD的治疗研究，特别是团体心理治疗研究则非常有限。面对我国灾难频发和医疗资源紧张并存的局面，国内研究者有必要开始开展EMDR-IGTP在我国成人和儿童PTSD患者中的治疗研究和临床应用。

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http://www.cjhp.com.cn/(欢迎查阅，免费下载)

Review of the Eye Movement Desensitization and Reprocessing Integrative Group Treatment Protocol for Posttraumatic Stress Disorder

Song Zhijie,Zang Gangshun,Shi Rui,et al

School of Economics and Management,Yanshan University,Qinhuangdao 066004,China

国家自然科学基金项目“非常规突发事件影响公众神经及心理健康的机理及干预研究”(编号：71171175)；燕山大学青年教师自主研究计划课题“离开家庭学生心理健康的趋势调查与meta分析”

R395.4，R749.05

A

1005-1252(2016)06-0953-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2016.06.042

2015-12-16)