垂直闭孔神经阻滞在经尿道膀胱侧壁肿瘤电切术中的应用

张丁,王守义,蔡瑞，陈庆一

(安徽中医药大学第一附属医院麻醉科，安徽合肥230031)

【摘要】目的：探讨垂直闭孔神经阻滞法(VOB)在经尿道膀胱侧壁肿瘤电切术中抑制闭孔神经反射的效果。方法: 阶段性分析2012～2014年安徽中医药大学第一附属医院收治的膀胱侧壁肿瘤患者60例，前期30例采用传统法(传统组，T组)；后期30例采用垂直法(VOB组，V组)。记录每组患者的术中内收肌痉挛情况。结果: 两种阻滞方法对术中内收肌收缩的抑制效果无统计学差异。 结论:VOB与传统方法效果相当,而VOB只需耻骨结节这一个解剖标志，穿刺过程无需改变进针方向，方法简便。

【关键词】垂直闭孔神经阻滞；经尿道膀胱肿瘤电切术；闭孔神经反射

【文献标识码】【中图号】R 737.1A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.01.021

Application of vertical obturator nerve block to transurethral resection of bladder tumors at the lateral wallZHANGDing,WANGShouyi,CAIRui,CHENQingyi

Department of Anesthesiology,No.1 Affiliated Hospital,Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei 230031,China

Abstract【】Objective：To investigate the inhibitory effects by vertical obturator nerve block(VOB) on obturator nerve reflex in the transurethral electric resection of bladder tumor (TURBT).Methods:Sixty patients received TURBT at the lateral wall between 2012 and 2014 in the First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine were included and allocated to group T(conventional spinal anesthesia,n=30) and group V(vertical obturator never block n=30).Intraoperative incidences of the adductor muscle spasm were recorded in the two groups.Results:The two groups showed no difference regarding the inhibitory effects on contraction of adductor muscles(P>0.05).Conclusion:The two techniques produce similar inhibitory effects on the adductor muscles in TURBT except for easy administration by blind anatomical approach to VOB at the public tubercle.

【Key words】 vertical obturator nerve block;transurethral resection of bladder tumors;obturator nerve reflex

闭孔神经阻滞(obturator nerve block,ONB)常被用于经尿道膀胱肿瘤电除术(transurethral resection of bladder tumors,TURBT)，抑制闭孔神经反射引起的大腿内收肌群的痉挛。传统ONB操作复杂，需要多次改变进针方向，损伤较大。近期，Feigl等[1]介绍了垂直闭孔神经阻滞法(vertical obturator nerve block，VOB)的解剖学研究，这种方法简便易行，在耻骨结节侧面垂直进针达到一定深度即可。本研究旨在探讨VOB在经尿道膀胱侧壁肿瘤电切术中的临床应用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集分析安徽中医药大学第一附属医院2012年1月～2014年8月收治的膀胱侧壁肿瘤患者60例。患者资料：男38例，女22例；年龄64～78岁；体质量51～78 kg；ASAⅠ～ Ⅲ级。排除标准：周围神经疾病，重度肥胖(BMI≥35)，骨盆或下肢残疾或畸形。

1.2阻滞方法前期30例患者采用传统方法进行闭孔神经阻滞(传统组，T组)；后期30例采用垂直法(VOB组，V组)。于L3 ～ 4间隙行腰硬联合阻滞后进行闭孔神经阻滞。麻醉平面控制在T10以上。V组采用垂直法，取平卧位，术者食指触及患者耻骨结节后，将食指尖端移至结节侧面，在男性则将精索居中推向指尖。在紧邻指甲末端侧面进针(距耻骨结节侧面约1.5 cm)，方向严格垂直于手术台面，与人体横断面保持一致。进针深度：体质量60 kg以下为2.5～3.5 cm；体质量60～80 kg为3.5 ～ 4.5 cm[2]。回抽无回血后，注入1.6 %利多卡因15 mL。T组采用传统阻滞法[3]，病人取截石位，在耻骨结节外下1 ～ 2 cm进针，稍向内侧约2 ～ 4 cm及耻骨水平支后，再向后外侧经闭孔进针约2 cm。使用德国贝朗公司STMUPLEXDIG神经刺激仪，以1.0 mA进行刺激，出现内收肌群收缩时，将电流降为0.4 mA仍有肌颤，回抽无回血，注入1.6 %利多卡因15 mL。如果神经刺激仪不能探及闭孔神经，在回抽无回血的情况下，直接注入局麻药。记录两组患者术中出现内收肌痉挛的情况，分为无痉挛，轻度痉挛、不影响手术操作，严重痉挛，不能进行手术操作，改全身麻醉。

1.3统计分析两组患者年龄、体质量和手术时间，采用组间t检验；患者性别采用χ2检验；内收肌收缩的抑制效果组间采用秩和检验。以P<0.05认为存在统计学差异。

2结果

2.1两组患者基本情况比较性别、年龄、体质量、手术时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

组别V组T组t/χ2值P值年龄(岁)69.01±5.0567.10±3.611.734>0.05性别(F/M)10/2012/180.287>0.05体质量(kg)68.10±6.1866.27±5.801.185>0.05手术时间(min)35.17±3.63036.47±4.1911.284>0.05

2.2抑制效果的比较内收肌收缩的抑制效果组间差异无统计学意义(秩和检验，Uc=0.422，P>0.05)，见表2。

表2两组ONB抑制内收肌痉挛效果统计表(n=30)

组别无痉挛轻度痉挛严重痉挛V组2451T组2343

3讨论

本研究中，我们比较了VOB和传统ONB在腰硬联合麻醉下的经尿道膀胱侧壁肿瘤电切术中抑制内收肌群突发性收缩的效果。闭孔神经发源于第2 ～ 4腰神经，含有运动神经纤维和感觉纤维，在盆腔内毗邻尿道前列腺部、膀胱颈和膀胱侧下壁[4]。经尿道膀胱肿瘤电切术是目前膀胱肿瘤的诊断、分期和治疗的标准方法[5]。在TURBT过程中，当冲洗液充盈膀胱时，闭孔神经会更加贴近膀胱侧壁，电切时电流极其容易激发闭孔神经反射，引起大腿内收肌群的强烈收缩。这种突发性收缩和电切过程是同步的，不可预见的。它可能导致膀胱壁穿孔，肿瘤残留，肿瘤转移等并发症[6-8]。Rodriguez的研究认为膀胱侧壁肿瘤占膀胱肿瘤的比例为46.8 %[9]。有报道在膀胱侧壁肿瘤的电切手术时，内收肌群突发性痉挛发生率为55.3 %～100 %[10-11]。只有阻滞受电刺激部位远端的闭孔神经，局麻药达到阻滞运动神经纤维的浓度，才能有效地减少上述内收肌群突发性收缩引起的并发症。

在本研究的对照组(T组)中，有5例穿刺过程中，经多次尝试，神经刺激仪未能触发肌肉收缩。主要是因为闭孔神经穿出闭孔的位置较深，不固定，解剖变异多。另外，这一区域血管密集，血供丰富。反复穿刺可能造成血管损伤，血肿形成。寻找神经的过程中，穿刺针还可能越过闭孔耻骨支的上缘进入盆腔，可能造成膀胱、直肠、精索等组织脏器的损伤[12]。近年来超声引导技术的应用使闭孔神经阻滞成功率显著增高，但是在我国很多医院并未普及。

本文所探讨的VOB是一种操作极为简便的阻滞方法。这种方法基于Feigl等对闭孔神经的一项大样本的解剖学调查。研究认为在耻骨结节旁闭孔神经距离皮肤的垂直距离(皮-神经距离)是相对恒定的，并发现体质量指数(BMI)与皮-神经距离呈正相关。VOB注射部位位于耻骨肌深面的充满疏松结缔组织的间隙，闭孔神经主干正是从这里穿出闭孔管。另外，这个间隙位于短收肌的上缘，闭孔神经在此形成分支[1]。当局麻药进入后，能在此间隙中快速充分扩散，包绕闭孔神经主干。而不需要强制性定位闭孔神经的准确位置。在本研究中，VOB组没出现与操作相关的并发症。我们认为这种方法有效避开了精索、股动脉和股静脉等组织，不需要反复穿刺和改变进针方向，组织损伤较小。由于进针方向在人体横断面上垂直手术台面，排除了穿刺针进入盆腔的风险。综上所述，VOB是一种简便易行，安全性较高的一种闭孔神经阻滞方法，可以用于TURBT。

【参考文献】

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