潘龙

【摘要】 目的 探讨甲状腺微小乳头状癌的临床病理表现及基层医院病理医生在取材及诊断时的注意事项。 方法 回顾性分析400例甲状腺手术患者病理检查结果。结果 共检出10例甲状腺微小乳头状癌， 检出率为2.5%， 其主要的特征：乳头状结构， 毛玻璃样核， 核沟及核内包涵体， 肿瘤内及周围纤维化明显， 乳头状结构呈插入式生长。结论 甲状腺微小乳头状癌发病率比较高， 在基层医院很常见；为了提高检出率， 取材时一定要书页状切开甲状腺标本， 认真观察， 特别是质硬的灰白色的结节， 尽量多取材， 提高检出率， 以免漏诊。

【关键词】 甲状腺；微小乳头状癌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.077

甲状腺乳头状癌诊断的标准现在有所放宽， Rosai等认为不再强调乳头状结构， 只注重细胞的异型性， 毛玻璃样核和核沟、核内包涵体， 所以诊断一般不难， 但微小乳头状癌有时却容易被忽视或漏诊。对本院近5年来发现的10例微小乳头状癌的病例进行回顾性分析， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院病理科近5年来共送检甲状腺手术标本400例， 其中甲状腺乳头状癌75例， 甲状腺微小乳头状癌10例。10例甲状腺微小乳头状癌患者中， 女8例， 男2例， 年龄30～55岁， 平均年龄42岁。10例患者中除了2例为颈部淋巴结肿大， 彩超提示甲状腺有结节， 给予手术切除查找原因外， 余8例均为甲状腺肿大， 彩超发现甲状腺结节影， 临床诊断为结节性甲状腺肿， 给予手术治疗， 后病检诊断为微小乳头状癌；7例为左侧， 3例为右侧。10例三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺素（TSH）均在正常范围内， 分别行甲状腺大部分切除术或肿物切除术。术后随访9个月～2年， 只有颈部淋巴结肿大的2例对侧复发， 余均未复发。

1. 2 方法 所有标本均经10%甲醛液固定7～12 h后， 书页状切开标本， 选取质硬的灰白结节取材， 脱水， 石蜡包埋， 连续切片（3 ?m）及HE染色， 显微镜观察。

2 结果

2. 1 病理检查 巨检：10例均为灰红灰褐组织中见一灰白结节， 直径0.5～1 cm， 实性， 质稍硬， 界不清。镜检：肿瘤内及其周围均见明显纤维化， 这是其重要的特征， 乳头状结构都能见到， 另外毛玻璃样核、核沟及核内包涵体大部分可以见到， 并见较多甲状腺滤泡紧密排列， 有背靠背及共壁现象， 细胞异型一般较小。病理诊断：甲状腺微小乳头状癌（PTMC）。

2. 2 病理特征 甲状腺微小乳头状癌的病理特征主要为3个方面：①乳头状结构：乳头形态多样， 可多可少， 可长可短， 均表现为突向滤泡腔及囊腔的乳头状突起。乳头具有纤维血管的轴心真乳头， 大多甚至全部为滤泡状结构。乳头表面被覆单层或复层滤泡上皮， 细胞异型较明显， 排列紊乱， 极向消失， 但核分裂较少[1]。本为10例病例均乳头状结构明显， 乳头被覆单层或多层异型上皮细胞， 排列紊乱， 极向消失。②毛玻璃样核、核沟及核内包涵体是甲状腺乳头状癌的特有特征， 微小乳头状癌作为甲状腺乳头状癌的一个常见的亚型， 也同样具有该特征。本文10例中， 毛玻璃样核、核沟及核内包涵体或多或少都能看见。③间质纤维化：肿瘤内或肿瘤周围间质纤维化是甲状腺微小乳头状癌最为突出的特点。乳头状结构在其中呈穿插式生长， 同时细胞或乳头增生活跃， 组织结构或细胞形态有一定的异型性。而一般的结节或腺瘤纤维化时， 一些滤泡上皮细胞可发生退行性变， 核大深染， 且不规则， 生长方式为推进式生长；此时一定要看清有没有乳头状结构， 细胞有没有异型性， 生长的方式是不是插入式的， 千万不要误诊为癌。本文10例中， 肿瘤内及肿瘤周边纤维化均较明显， 均可见乳头结构插入纤维组织内呈浸润性生长。

3 讨论

甲状腺微小乳头状癌的发病受到各种因素的影响， 特别是体内的激素、遗传和环境因素的影响， 如射线、导致甲状腺肿大的物质、碘缺乏等， 亦有报道桥本甲状腺炎也可导致此病的发生。临床上肿瘤多见于于青壮年， 女性明显多于男性， 儿童少见。该肿瘤早期常无特殊症状， 随着肿物的增大可能使患者颈部有肿物感、吞咽不适以及少部分患者有声音嘶哑等压迫症状时， 多为结节性甲状腺肿等伴发的疾病所致， 常以颈部淋巴结转移为首发症状[2]。本院10例中有8例都是以结节性甲状腺肿给予手术切除病检后， 病理诊断为微小乳头状癌。治疗以手术切除为主， 虽为恶性肿瘤， 但预后较好。本文中10例患者， 在随访中只有2例复发， 第二次手术后预后良好。

甲状腺微小乳头状癌， 亦称隐性癌或隐性硬化性癌[3]， 体积较小， 直径≤1 cm。临床多无特殊症状， 临床较难发现， 多因其他疾病进行甲状腺切除或尸检时发现， 或者在淋巴结转移时才引起注意， 易造成漏诊、误诊。虽然现在的检查技术有了明显的提高， 如高频超声检查， 其对甲状腺疾病的敏感性在95%以上， 甚至能够观察到直径2 mm左右的结节；CT及MRI扫描可以发现1 mm以下的甲状腺微小结节。但是上述检查属于影像学检查， 有一定的局限性， 尤其对于肿瘤的良恶性的判断还有一定的困难。还有放射性核素显象检查及细针穿刺细胞学检查， 它们可能被周围正常甲状腺组织所影响。所以最后一般都是通过术中快速冰冻检查或者术后常规病检来明确诊断。然而基层医院由于检查设备的落后， 病理科诊断水平的有限， 再加上免疫组化不能常规展开， 对诊断造成了一定的困难。良性乳头状结构一般都是在囊内或者滤泡腔内出现， 没有纤维硬化间质， 乳头轴心常可见看见滤泡成分， 乳头表面被覆的是单层滤泡上皮细胞， 没有异型性。这提示在看似良性甲状腺病变的大体标本取材时一定要书页状切开甲状腺， 要仔细检查， 特别要注意灰白结节或钙化结节， 尽可能多的取材， 且切片时要连续切片， 诊断时要和良性乳头状增生及间质纤维化鉴别， 可提高甲状腺微小乳头状癌的检出率， 以免漏诊。

参考文献

[1] 隋立荣， 孙立斌， 吕英志.甲状腺微小乳头状癌4例报道.诊断病理学杂志， 2005， 12（2）：140-141.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南（病理学分册）.北京：人民卫生出版社， 2011：863.

[3] 刘彤华. 诊断病理学.第2版.北京：人民卫生出版社， 2013： 350.

[收稿日期：2015-08-03]