孟祥玉，吐尔洪江·阿布都热西提，谢 江，田慧中

退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄的手术治疗

孟祥玉，吐尔洪江·阿布都热西提，谢 江，田慧中

目的 探讨后路矫形减压后外侧植骨融合内固定治疗退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄的临床疗效。方法 回顾性分析本院2011年1月～2013年10月治疗的退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄患者资料31例。所有患者在全麻下行单纯后路松解矫形椎弓根螺钉内固定、椎管减压和后外侧植骨，测量手术前后及随访期间Cobb角，采用腰腿疼痛视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestrydisabilityindex，ODI）及以MacNab标准评价疗效。结果 术后随访12～25个月，平均14.1个月。手术时间150～265min，平均183min，出血量300～800mL，平均520mL。术后2周、3个月及末次随访时腰痛和腿痛VAS评分、ODI及Cobb角均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后冠状面Cobb角矫正率（72.9±14.2）％。根据MacNab标准评定疗效，优23例，良5例，可2例，差1例，优良率90.3％。术后无内固定松动及断裂，植骨均融合；术中发生硬脊膜撕裂、切口坏死各1例。结论 后路矫形融合可有效缓解腰痛症状，恢复腰椎序列，椎管减压可有效解除神经压迫，减轻下肢神经症状。该手术方式可缩短手术时间，减少创伤及出血量，是一种较好的治疗退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄的手术方法。【关键词】腰椎；椎管狭窄；脊柱后凸；减压术，外科；脊柱融合术；骨移植；内固定器

JSpinalSurg，2015，13（4）：203-206

腰椎退变性侧凸是指在骨骼发育成熟之后，由于腰椎椎间盘及小关节退变而出现的侧凸，冠状面Cobb角＞10°，随着病变发展，多数患者会出现腰椎椎管狭窄［1-2］。临床表现为顽固的腰背部疼痛及间歇性跋行、下肢放射痛等症状，多需要手术治疗。治疗目的是对神经彻底减压，恢复腰椎序列，但具体治疗方式尚存争议［3-4］。本院采用单纯后路松解矫形椎弓根螺钉内固定、椎管减压和后外侧植骨治疗31例退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄患者，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者31例，男12例，女19例；年龄55～72岁，平均61.3岁。腰椎退变性侧凸涉及4～6个节段（T12～S1），平均4.5个节段；患者均有腰背部疼痛，并伴不同程度腰椎椎管狭窄引起的神经压迫症状。患者术前均经正规非手术治疗，症状无改善或反复。

1.2 影像学资料

常规检查腰椎正侧位、过伸过屈位、左右bending位X线片，腰椎CT，腰椎MRI，部分患者摄站立位脊柱全长正侧位X线片。根据Schwab分型［5］，均属于SchwabV型，侧凸顶点位于L2椎体2例，L2/L3间隙12例，L3椎体4例，L3/L4间隙11例，L4椎体2例，腰椎前凸角0°～40°，椎体半脱位距离＞7mm8例，椎体半脱位距离1～7mm21例，椎体间无半脱位2例，冠状面Cobb角21°～43°，平均29.4°。腰椎CT及MRI示单节段椎管狭窄10例，双节段椎管狭窄12例，3个节段椎管狭窄6例，4个节段椎管狭窄3例。

1.3 手术方法

本组患者均于全麻下行后路手术，俯卧位，取腰背部后正中切口，骨膜下剥离椎旁肌，充分显露手术节段棘突、椎板、关节突关节和横突。双侧依次连续置入椎弓根螺钉，透视确认位置良好，对存在神经压迫的椎管狭窄部位行单侧或双侧椎板切除，去除肥厚的黄韧带，解除神经压迫，将需要融合节段增生内聚的上下关节突关节骨赘和关节囊去除，关节突关节之间的关节软骨“V”形切除，充分切除松解增生的瘫痕组织。预弯连接棒于凹侧适度撑开，凸侧适当加压固定，应用去旋转恢复脊柱在冠状面和矢状面上的平衡。骨刀去除关节突、椎板和横突基底部表面的皮质骨，植入自体和/或异体松质骨骨粒予以融合，放置引流管后逐层缝合。

1.4 术后处理

术后常规使用抗生素1～3d、活血消肿、营养神经及对症治疗，鼓励患者早期行床上双下肢功能锻炼，根据引流情况2～5d拔除引流管。拔除引流管后鼓励并指导患者佩戴腰部支具适度下床行康复锻炼。术后3个月内在腰围辅助下活动并避免剧烈运动。术后3、6、12个月定期摄X线片复查，直至完全融合。

1.5 观察指标

按Macnab评分标准［6］评定疗效。手术前后分别对患者行疼痛视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）评分［7］、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disabilityindex，ODI）［8］和Cobb角测定。矫正率=（术前Cobb角-术后Cobb角）/术前Cobb角×100％。

1.6 统计学处理

应用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学处理，所得数据采用¯x±s表示，应用重复测量t检验对所得数据进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术时间150～265min，平均1832min，出血量300～800mL，平均520mL，无围手术期死亡病例。术后平均住院时间10.6d。术后随访12～25个月，平均14.1个月。本组术中发生硬脊膜撕裂1例，由于破口较小未行修补，给予脂肪垫填塞及紧密缝合深筋膜后愈合；术后切口发生局限性坏死和脂肪液化1例，局部换药二次清创缝合后延期愈合。术后无断钉及断棒现象发生，植骨均融合，无假关节形成。末次随访时根据Macnab标准评定疗效，优23例，良5例，可2例，差1例，优良率90.3％；术后冠状面Cobb角矫正率（72.9±14.2）％。术后2周、3个月及末次随访时腰腿痛VAS评分、ODI及Cobb角均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）；各指标术后2周及3个月与末次随访相比，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。典型病例影像学资料见图1。

表1 术前、术后VAS评分、ODI及Cobb角Tab.1 VASscore，ODIandCobb'sangleatpreoperativeandpostoperative

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologicdataoftypicalcase

3 讨论

腰椎退变性侧凸的发生机制尚不明确，与患者退变的椎间盘、小关节病、黄韧带肥厚和骨质疏松等因素相关［5-6］。影像学检查可见多节段椎间盘退变，在矢状面和冠状面都丧失平衡，同时还伴黄韧带、小关节囊以及椎间小关节增生、肥厚或钙化，这些因素均可导致椎管形态改变以及椎管容积减小。患者腰痛症状严重且持续时间长，间歇性跋行、坐骨神经痛等神经压迫症状明显，药物及理疗等不能有效缓解疼痛症状，最终需要手术治疗［9］。

对于腰椎退变性侧凸合并椎管狭窄患者的治疗应根据患者的症状和影像学检查结果及全身情况综合考虑制定合理的治疗方案［10］，手术治疗原则以缓解疼痛为主，充分解除神经根的压迫，改善脊柱冠状面及矢状面上的平衡，矫正旋转及侧凸畸形以恢复脊柱的稳定性。目前采用的手术方式有［11-12］：①单纯椎管减压术，适用于单节段椎管狭窄，临床症状只有下肢放射痛、没有腰背痛，顶椎侧方移位＜2mm，仅有轻微旋转，术后不会破坏脊柱稳定性的病例。②单纯后路减压内固定融合术，适应证为脊柱侧凸＞30°，伴有旋转及侧方移位＞3mm，并发节段性不稳定，腰痛症状明显；多个神经根受累、椎管狭窄严重需行多节段切除关节突和椎板广泛切除减压；在过伸过屈侧位和bending位X线片上可见畸形有一定程度矫正。③后路减压前后路融合内固定术，适应证为冠状面和矢状面均有严重畸形且同时伴有明显的脊柱前凸减少或者明显后凸、严重椎管狭窄、旋转半脱位＞5mm。

本组病例均行单纯后路松解矫形椎弓根螺钉内固定、椎管减压和后外侧植骨融合，考虑如下：①患者均有明显腰痛，腰痛症状严重且持续时间长，腰痛评分大于腿痛。②患者引起下肢症状的主要原因是椎管狭窄，腰椎椎间盘以退变为主，突出不明显，单纯的椎管扩大能有效解除神经压迫，缓解症状，而无需行椎间盘切除及椎间融合。③患者侧凸的角度＜45°，有一定的柔韧性，通过单纯后路关节突关节部分切除和瘫痕松解可以有效的完成矫形。④患者均为老年人，合并有各种内科疾病，该手术方式可以有效缩短手术时间，减少创伤及出血量。尹承慧等［13］采用相同方法治疗45例退变性腰椎侧凸患者，手术时间、出血量和优良率与本组无明显差异；兰家平等［14］采用椎间融合平均手术时间243min；术中平均出血量850mL，手术时间和出血量明显增加。⑤腰椎椎板、关节突关节和横突基底部可以提供充足的植骨床，达到植骨的有效融合。虽然椎间融合可以提供更多椎间高度的恢复和提高植骨融合率，增加矫正效果，但存在延长手术时间及增加出血量等缺点，对于老年患者而言会明显增加并发症发生率甚至是死亡率［13-14］。Kim等［15］研究发现单纯行后路减压、内固定融合组的患者其影像学参数、术后并发症等与结合前路松解、融合组的患者并无明显差异。前后路联合手术创伤大，手术复杂，退变性脊柱侧凸患者一般对手术的耐受力较差，所以临床上能用后路手术治疗的尽量不考虑联合前路行固定和融合。笔者建议对于腰椎退变性侧凸合并椎管狭窄的患者应制定个性化的治疗方案，以达到最佳疗效。

目前认为退变性腰椎侧凸融合范围的确定在理论上与特发性脊柱侧凸有相同之处，通常融合区要求始于中立椎并终于稳定椎，尽量避免融合的邻近节段在冠状面和/或矢状面上存在僵硬性倾斜或旋转半脱位。对于近端融合椎的确定目前仍存在争议，由于解剖结构在T10以上及与在T11～L2移行区的不同，若上端椎位于T12与L1之间或L1与L2之间，则将固定的上端椎上移至T10或T11，尽量避免固定于L1，以防止胸腰交界区出现新的退变［16］。Kim等［17］对近端融合止于T9/T10、T11/T12、L1/L2椎间隙的3组病例进行观察后发现术后在临床表现、影像学检查及翻修率方面并无明显不同，并建议近端融合应选择中立、稳定的椎体。若融合至T10以上又会使手术时间延长、出血量增多、增加患者经济负担，过多节段的内固定又可导致动静交界区应力集中，产生新的脊柱不稳，且有胸腰段假关节发生率高等缺点。本组病例近端融合，均未融合至T10，随访结果未见继发性后凸畸形及邻近节段退变等并发症。远端融合椎的确定目前也存在争议，焦点在于是否需要保留L5/S1节段的活动度。陈其昕等［18］研究了不同远端固定椎对退变性腰椎侧凸长节段后路融合疗效的影响，远端固定椎选择L5或S1能获得相似的矫正效果；选择L5能有效保留L5/S1的活动度；而选择S1则有较高的并发症发生率。本组病例融合至L5节段26例，融合至S1节段5例，均获得较好的融合率。

本组2例出现并发症，经对症处理后痊愈。1例硬脊膜撕裂，考虑与椎管严重狭窄有关，对于椎管严重狭窄的患者行椎管扩大时应小心仔细，可用骨刀与椎板咬骨钳结合进行开窗，避免损伤硬脊膜。1例出现切口坏死，换药及二次清创后愈合，考虑与患者有多年的糖尿病史、血糖控制差有关，术中应尽量避免电刀对皮肤的刺激。1例患者术后效果差，考虑与患者有严重骨质疏松有关，术中不能较好的矫形，内固定的牢固性差，骨愈合能力低。故对有严重骨质疏松的患者手术应慎重考虑，本组并发症发生率较低，考虑与术中采用骨刀开窗有效避免了椎板咬骨钳对硬脊膜的损伤有关。

本研究表明后路矫形减压后外侧植骨融合内固定治疗退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄可以取得满意疗效，可缩短手术时间，减少手术创伤，减少并发症，是一个较好的选择。

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Surgicalmanagementofdegenerativelumbarscoliosisassociatedwithspinalstenosis

MENGXiang-yu，Turghunjan·

Abdurxit，XIEJiang，TIANHui-zhong.DepartmentofMinimallyInvasiveSpinalSurgery，SixthAffiliatedHospitalofXinjiang MedicalUniversity，830002Urumqi，XinjiangUygurAutonomousRegion，China

Objective Toexplorethecurativeeffectofdecompressionwithposterolateralfusionandposteriorcorrectionfor degenerativelumbarscoliosisassociatedwithspinalstenosis.Methods FromJanuary2011toOctober2013，31caseswith degenerativelumbarscoliosisstenosisweretreated.Alloperationswerefinishedsuccessfullybyposteriorapproachunder generalanesthesia.Posteriorrelease，pediclescrewfixation，spinalcanaldecompressionandposterolateralbonegraftingwere performed.Thevisualanaloguescale（VAS）scoreoflowbackpain，Oswestrydisabililyinder（ODI）andCobb'sanglewere recordedatpreoperative，postoperativeandfinalfollow-up.MacNabcriteriawasusedtoevaluatedthecurativeeffect.Complicationswerealsorecorded.Results Allpatientswerefollowedup12-25monthswithanaverageof14.1months.Mean operatingtimewas183min（range150-265min），andmeanbloodlosswas520mL（range300-800mL）.Comparedwith preoperative，VASscoreoflowbackpain，ODIandCobb'sanglewereimprovedobservablyin2weeks，3monthsafterthe operationandfinalfollow-up（P＜0.05）.ThecorrectionrateofCobb'sangleincoronalplanewere（72.9±14.2）％.AccordingtotheMacNabcriteriaforevaluatingcurativeeffect，theresultswereexcellentin23cases，goodin5cases，fairin2 case，andpoorin1case，withanexcellentandgoodrateof90.3％.Nointernalfixationloosenorbrokenwasfound.Allbone graftinggotfusion.Duraltearhappenedin1case，andskinnecrosishappenedin1case.Conclusion Posteriorcorrectionand fusionisaneffectivewaytorebuildlumbarcurvatureandreducelowbackpain.Spinalcanaldecompressioncaneffectively relievenervecompressionandalleviateneurologicalsymptomsoflowerlimbs.Ithastheadvantageofshortoperationtimeand lesstrauma.Itisaneffectivemethodforthetreatmentofdegenerativelumbarscoliosisassociatedwithspinalstenosis.

Lumbarvertebrae；Spinalstenosis；Kyphosis；Decompression，surgical；Spinalfusion；Bonetransplantation；Internalfixators

R683.2

A

1672-2957（2015）04-0203-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.003

2014-12-06）

（本文编辑 于 倩）

孟祥玉（1976—），硕士，副主任医师

830002 新疆维吾尔自治区，新疆医科大学第六附属医院微创脊柱外科