刘希麟，席焱海，马 俊，何海龙，谢 宁，叶晓健

微创极外侧入路腰椎椎间融合术治疗退行性腰椎椎管狭窄症的初步应用和早期疗效分析

刘希麟，席焱海，马 俊，何海龙，谢 宁，叶晓健

目的 研究微创极外侧入路腰椎椎间融合术（extremelateralinterbodyfusion，XLIF）治疗退行性腰椎椎管狭窄症的早期疗效和安全性。方法 2013年10月～2014年3月本院收治退行性腰椎椎管狭窄症患者14例，均在微创通道下采用XLIF治疗。分别测量并分析术前、末次随访时患者疼痛视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）评分及Oswestry功能障碍指数（Oswestrydisabilityindex，ODI），椎间高度，椎间孔高度，椎间孔面积和盘黄间隙（关节下间隙），并通过X线片、CT、MRI等影像学资料进行整体评价。结果 所有患者手术顺利，术后随访6～13个月，患者均有不同程度的症状改善。5例患者术后出现短暂的右大腿外侧皮肤感觉异常和轻度髂腰肌肌力下降，均在术后2个月内恢复；1例大体重患者术后下床活动时出现持续性腰痛，给予延长卧床休息时间后症状改善。术后影像学显示所有患者椎管及神经根管减压效果满意，滑脱得到一定程度的复位。腰、腿痛VAS评分及ODI均较术前明显改善。术后测量椎间高度增加109.2％；椎间孔高度增加33.8％，症状侧椎间孔面积扩大41.4％，盘黄间隙平均增加2.3mm。多项影像学评价指标均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 微创XLIF应用于退行性腰椎椎管狭窄症的治疗，可以使患者早期得到良好的症状缓解和满意的影像学改善，值得临床推广与应用。但其远期疗效还需经过大样本长期的随访和研究。

腰椎；椎管狭窄；脊柱融合术；外科手术，微创性

JSpinalSurg，2015，13（4）：198-202

近年来极外侧入路腰椎椎间融合术（extreme lateralinterbodyfusion，XLIF）国内外报道越来越多［1-2］。相对于传统的脊柱微创入路，XLIF实现了后方脊柱多裂肌群的“零侵犯”，完全避免了椎板、小关节、主要韧带、神经根等结构的侵扰；横跨椎体皮质环的侧方融合器具有恢复脊柱序列、重建生理曲度以及分散终板应力的优势［3］；同时，XLIF在侧方入路的微创通道中进行，大大降低了前路椎间融合术中前纵韧带、大血管和腹腔脏器损伤的风险，操作上也更为简便。上述特点，使XLIF成为治疗椎管狭窄等腰椎退行性疾病的理想术式［4］。本研究分析了本院收治的采用XILF治疗的退行性腰椎椎管狭窄症患者资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2013年10月～2014年3月收治第一诊断为腰椎椎管狭窄症患者14例，其中男4例，女10例；年龄35～71岁，平均51.9岁。所有患者均由经验丰富的脊柱外科医师诊断，都存在不同程度的腰椎退行性变，伴椎管或神经根管狭窄、椎间隙或椎间孔高度丢失。其中伴腰椎不稳6例（其中3例伴有退行性腰椎滑脱），伴腰椎椎间盘突出5例，伴椎间盘源性腰痛1例，伴轻度腰椎退行性侧凸1例。其中责任椎间隙为L4/L510例，L3/L42例，L3/L4/L52例。病例纳入标准：①经非手术治疗后无法缓解的腰痛及下肢疼痛，伴/不伴间歇性跋行；②CT和MRI检查示腰椎椎管或一侧以上神经根管狭窄，动力位X线片示伴/不伴腰椎不稳；③退变性低度腰椎滑脱（Ⅰ～Ⅱ度）；④由椎间盘造影、阻滞明确诊断和定位的椎间盘源性腰痛。排除标准：①既往有后路腰椎手术史或腹部/后腹膜手术史；②高度（Ⅲ～Ⅳ度）或伴严重旋转畸形的腰椎退变滑脱；③严重的小关节骨性退变增生；④伴有纤维环破裂、髓核脱出的严重腰椎椎间盘突出；⑤高位髂骨遮挡的L4/L5或L5/S1节段疾病。⑥严重骨质疏松；⑦存在其他明确的手术禁忌。本组患者术前均经详细宣教，知情并同意在一期手术后症状缓解不满意时，二期再经后路切开减压。

1.2 手术方法

本组患者均采用微创XLIF手术治疗，方法基本如Ozgur等［5］所描述：患者全身麻醉显效后取侧卧位固定于可折叠手术床上，透视确认手术节段及椎间隙中心于体表的投影位置（双间隙时定位于2个椎间盘之间），以小切口（3～5cm）切开皮肤、皮下组织，逐层钝性分离肌肉，向前推开腹膜后脂肪以保护腹膜及内脏组织，显露腰大肌；神经监测保护下沿平行椎间盘终板方向依次置入导针、皮肤扩张套筒达目标椎间盘，在神经监测出现波动时立即调整置入位置或方向；切除部分侧方纤维环，充分处理椎间隙达对侧纤维环，完成终板植骨床准备。C形臂X线机透视辅助下置入合适大小的椎间撑开器。于切口同侧髂（后）峪处另做1个小切口（3～4cm）常规取自体髂骨填入合适规格的侧方入路融合器（Pioneer公司，USA），置入目标间隙。术中反复透视确认融合器位置以及腰椎序列恢复情况。逐层缝合切口。对其腰椎动力位X线片明确显示伴有腰椎不稳的6例患者，根据情况选择性置入后路经皮椎弓根螺钉固定，其中附加单侧螺钉固定5例，双侧螺钉固定1例。所有患者均未联合行后路椎板切除或根管减压。

1.3 数据收集

术后第1天所有患者均佩戴腰围下床活动，切口疼痛时给予口服非街体类消炎镇痛药对症处理。术后1周复查腰椎正侧位X线片、腰椎CT及三维重建。以疼痛视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）评分［6］及Oswestry功能障碍指数（Oswestry disabilityindex，ODI）［7］评价术前和末次随访时症状改善情况。测量症状侧术前术后正侧位X线片中椎间高度（discheight，DH，以椎体后缘测量）、椎间孔高度（foraminalheight，FH）、椎间孔面积（foraminal area，FA），测量MRI及CT中“小关节下径”（盘黄间隙，disk-flavumligamentumspace，DFLS）的变化情况；并评价滑脱复位和神经压迫情况。测量工具为IMPAX系统6.3（AGFA公司，Belgium）。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，数据以¯x±s表示，满足方差齐性后，以配对t检验比较组间差异，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本组每个节段的手术时间为（31.4±5.6）min（取髂骨和螺钉固定时间除外），术中出血量为（83± 36）mL；术后随访6～13个月，所有患者均有不同程度的症状改善。5例患者术后出现短暂的一侧大腿外侧皮肤感觉异常和轻度髂腰肌肌力下降，术后2个月恢复；1例未附加经皮椎弓根螺钉固定的大体重患者（体重指数为55.3）术后下床活动时出现持续性下腰痛，给予延长卧床休息时间（3周）后症状改善（末次随访腰痛VAS评分3分）；所有患者术后均未出现进行性神经症状或下肢功能障碍加重；未发现髂骨供区相关并发症。术后影像学显示伴有滑脱的患者均得到一定程度的复位，椎管及神经根管减压效果满意，典型病例影像学资料见图1。

腰痛VAS评分术前6.6±0.9，末次随访时为2.2±0.8，改善率65.4％，术前术后相比差异具有统计学意义（P＜0.01）；腿痛VAS评分术前4.8± 1.1，末次随访时为1.9±0.7，改善率59.6％，术前术后相比差异具有统计学意义（P＜0.01）；ODI术前（43.6±10.2）％，末次随访时为（12.8± 5.0）％，改善率30.8％，术前术后相比差异具有统计学意义（P＜0.01）。术后DH、FH、FA、DLFS测量值均优于术前，差异具有统计学意义（P＜0.01，见表1）。

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologicdataoftypicalcase

表1 术前、术后各影像学观测指标Tab.1 Imagingmeasureindexofperoperationandfinalfollow-up

3 讨论

近年来，随着社会老龄化和人们对生活质量要求的提高，越来越多的腰椎融合手术在微创通道下完成。传统上，椎管狭窄等腰椎退行性疾病的微创手术主要在后入路通道中进行（比如MIS-TLIF、内镜手术等）。为了达到神经结构的彻底减压，即使是微创手术，术中也常常需要切除致压的增生小关节、韧带和椎间盘组织。后路减压的方式尽管直接有效，但同时也无法避免神经根豁连、牵拉损伤、腰椎稳定性破坏等诸多风险；微创通道侧方入路的XLIF最早由Ozgur等［5］描述，由于其巧妙地利用侧方经腰大肌的安全通道，理论上可以最大程度地防止腰肌去神经化、萎缩、神经根豁连等并发症的发生。由于避免了后路结构的破坏，XLIF能够有效降低出血量和手术时间。本组患者手术总出血量≤150mL，每融合节段的手术时间＜40min（不包括取髂骨及后路螺钉固定时间），有效控制了出血量和麻醉时间，提高了高龄或心肺功能较差患者的手术安全性。

近年的研究表明XLIF的优势并不仅限于此。Cappuccino等［8］研究发现，单独应用侧方融合器（stand-alonecage）的生物力学稳定性明显优于传统小体积的经椎间孔和前路椎间融合器，配合侧方钢板、椎弓根螺钉等内固定系统后还可以更大程度地限制结构活动度。Pimenta等［9］进一步提出前后径加大（22～26mm）的侧方融合器生物力学稳定性更佳，其稳定性基本等效于附加了双侧椎弓根螺钉的经椎间孔椎椎间融合。然而，对于XLIF是否需要附加额外的内固定系统目前学术界尚无定论。出于安全性的考量，本组对伴有腰椎不稳的患者附加了后路微创经皮置入的单侧或双侧椎弓根螺钉，末次随访时所有患者均获得了良好的脊柱稳定性。

另外，XLIF有良好的恢复椎间高度、重建脊柱序列及曲度的能力。Marchi等［10］应用XLIF治疗低度的腰椎滑脱，使90.4％的滑脱得到＞50％的纠正（术前滑脱率15.1％改善至术后7.4％），24个月的融合率达到了86.5％。Castro等［11］应用XLIF治疗成人脊柱退变性侧凸，其中大部分（74％）采用stand-alone的方式（不附加后路内固定），术后大部分患者症状改善满意，脊柱前凸由术前的平均33°增加至41°，冠状面矫形＞50％。本组病例伴有滑脱和侧凸的患者也都得到了不同程度的滑脱复位和矢状、冠状位的畸形矫正。尽管XLIF矫正退变畸形主要依赖的是侧方融合器的撑开作用，但也有学者指出后路椎弓根螺钉联合应用可以协同增强XLIF的矫形能力，并且在预防融合器沉降及远期脊柱矫形丢失方面也更有优势［12］。

由于纤维环和后纵韧带的张力作用，通过大体积、跨皮质环融合器对椎间隙的撑开，即可以达到理想的后方结构“间接减压”作用，患者甚至无需再进行后路的切开减压。Oliveira等［13］通过对部分影像资料的测量研究发现stand-alone的XLIF即可以明显地恢复DH和FH。Kepler等［14］进行更大规模的研究证实，XLIF术后患者ODI明显改善的同时FA平均增大了35％（36.2mm2），且椎间孔减压的效果与手术节段、融合器入侧均无关。既往的观点认为，由于严重的小关节退变影响间接减压的效果，可能是XLIF的相对禁忌证。然而Malham等［15］的研究发现，XLIF间接减压对代谢活跃性小关节病变的病例仍然有效，甚至有减压效果更好的趋势。本组所有患者均未再联合后路椎板切除减压或神经根管减压，仅通过XLIF间接减压，术后患者影像学指标DH、FH、FA以及DFLS均较术前分别增加了109.2％，33.8％，41.4％和2.3mm，与上述文献中的数据基本一致。需要说明的是，考虑对于腰椎来说中央管的压迫往往并非患者下肢症状的主要来源，所以本组采用了更反映神经根管压迫情况的DLFS，而非椎管前后径或椎管面积作为影像观测指标。配合MRI、CT的整体观察，综合验证了XLIF间接神经减压的有效性。同时，术后患者腰腿痛VAS评分和ODI分别改善了65.4％，59.6％和30.8％，患者术后症状的改善也与上述影像学变化保持了一致。

本组研究初步验证了微创XLIF治疗椎管狭窄等腰椎退行性疾病的有效性和安全性。其中5例患者术后出现了一过性的皮肤感觉异常及轻度的屈髓肌力下降，与术中神经监护曾出现较大幅波动的情况基本一致，考虑与通道置入和撑开腰大肌时发生神经牵拉刺激相关。上述情况均在2个月内恢复正常。由于样本量较小，随访时间有限，国外报道中的一些（如椎体骨折或融合器误入椎体、严重腰丛损伤、生殖股神经损伤、腹膜损伤、脑脊液漏等）术中并发症，以及融合器沉降移位、假关节形成等中远期并发症［16-19］尚未在本研究中发现。对于相关并发症的预防以及术中的操作要点，笔者的经验：①术中应用神经监测，确保导针和通道放置均处于在节段血管、交感干以及腰丛神经、神经根之间的“安全区”内（L2/L3节段及以上时应避开椎体后1/4的Ⅳ区，L3/L4和L4/L5则应避开椎体后1/2的Ⅲ、Ⅳ区），对严重神经损伤的预防非常关键［17］。②术中应反复透视，尽量使融合器的置入角度与终板相平行，以避免终板受力分布不均。对于L4/L5髂骨部分遮挡的情况，融合器的平行置入可能十分困难，必要时可以应用高速磨钻磨除部分髂骨。③预防融合器早期沉降。一是选择大前后径的侧方融合器以提高接触面积和终板应力分担；二是应当避免骨性终板的过度刮除；三是选择合适大小的融合器避免椎间隙的过度撑开。

本研究通过微创XLIF治疗退行性腰椎椎管狭窄症的初步应用，证明了XLIF在减少手术创伤和充分保护脊柱后方重要结构的同时，能够使患者早期得到良好的症状缓解和满意的影像学改善，值得临床推广与应用。但其远期疗效及并发症等情况还需经过大样本长期的随访和研究来观察。

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Minimallyinvasiveextremelateralinterbodyfusionfordegenerativelumbarspinalstenosis—preliminaryapplication

andearlyclinicaloutcome

LIUXi-lin，XIYan-hai，MAJun，HEHai-long，XIENing，YEXiao-jian.DepartmentofSpinal

Surgery，ChangzhengHospital，SecondaryMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200003，China

Objective Toobserveandevaluatethepreliminaryclinicaloutcomeandsafetyofminimallyinvasiveextreme lateralinterbodyfusion（XLIF）fordegenerativelumbarspinalstenosis.Methods FromOctober2013toMarch2014，14 patientswithdiagnosisofdegenerativelumbarspinalstenosisweretreatedwithMIS-XLIFsurgery.Visualanaloguescale（VAS）scoresandOswestrydisabilityindex（ODI）wereobservedpre-andpost-operatively.Also，thepre-andpost-operative measurementofdischeight（DH），foraminalheight（FH），foraminalarea（FA），anddisk-flavumligamentumspace（DFLS）werecomparedaswellascomprehensiveevaluationoftheradiography，MRI，andCTimages.Results Allpatients wereoperatedsuccessfully.After6-13monthsfollow-up，allpatientshaddifferentdegreesofimprovement.Fiveofthe patients（35.7％）hadatransientparesthesiaandmildweeknessofmuscleunilaterallyofthelowerlimb，however，allofthem recoveredwithin2months.Onecaseencounteredsustainedbackpain，andalleviatedafterprolongedrestinbed.The radiographicresultshowedsatisfactoryindirectdecompressionoftheneuro-elements，aswellasreductionofthelumbarspine.TheVASsocresandODIpostoperativebothimprovedcomparedwiththepreoperation（P＜0.01）.TheDHandFHincreased by109.2％and33.8％，respectively.Symptom-sideFAenlargedby41.4％，ThemeanDLFSincreasedby2.3mm（P＜0.01）.Conclusion TheapplicationofminimallyinvasiveXLIFiseffectiveaswellassafeforpatientswithdegenerative lumbarspinalstenosiestoobtainwellreleaseofsymptomandsatisfactoryradiographicimprovement，whichdeservesclinical promotionandapplication.However，itslong-termeffectrequiresmoreandlongerobservationsandresearches.

Lumbarvertebrae；Spinalstenosis；Spinalfusion；Surgicalprocedures，Mminimallyinvasive

R681.533.2

A

1672-2957（2015）04-0198-05

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2014.05.002

2015-01-23）

（本文编辑 于 倩）

刘希麟（1986—），博士在读，医师

200003 上海，第二军医大学附属长征医院脊柱外科

叶晓健 yespine@163.com