刘琰青（复旦大学附属妇产科医院营养科，上海200090）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，近年来GDM的发病率逐年上升，目前我国的发病率为1%～5%，有明显增高的趋势[1]。如不及时诊治，不仅可导致妊娠高血压综合征、剖宫产及产后糖尿病的发病率增加，而且易导致胎儿宫内窘迫、巨大胎儿等并发症，孕产妇及胎婴儿患病率和病死率将明显上升[2-4]。个体化的营养治疗和系统的营养指导对GDM 的防治非常重要，也是保障母体和胎儿身体健康的有力措施。本研究通过对确诊的56 例GDM 患者进行个体化营养治疗， 探讨营养治疗对GDM 患者血糖水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014 年1～12 月产科门诊常规产检的56 例GDM 患者作为研究对象，所有研究对象均为单胎妊娠，且孕前无糖尿病史、未患有重要脏器功能障碍、未采用降糖药物（如胰岛素）治疗。年龄23～43 岁，平均（31.57±3.70）岁，收住院进行个体化营养治疗。诊断标准根据2010 年国际妊娠糖尿病研究协会最新制订的GDM 的诊断标准：孕24～28 周行口服75 g 葡萄糖耐量试验，空腹及服糖后1、2 h 的血糖分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，其中任何一项高于上述界值可诊断为GDM[5]。

1.2 方法

1.2.1 饮食治疗 孕妇按照GDM 的膳食标准[6]，根据血糖、孕前体质量指数（BMI）、孕期体质量增长及胎儿的发育情况，制订个体化的饮食治疗方案。（1）摄入能量：每天摄入能量25～30 kcal/kg（1 kcal=4.184 kJ）理想体质量，理想体质量（kg）=身高（cm）-105，BMI=孕前体质量（kg）/身高（cm）2，同时保证孕妇每天摄入能量不低于1 800 kcal，孕中后期在摄入能量基础上每天增加200 kcal。（2）食物构成：每天膳食三大营养素比例为碳水化合物45%～55%，蛋白质15%～20%，脂肪25%～30%。（3）餐次安排及热量分配：每天六餐分配总热量，早餐20%，早点5%，午餐30%，午点5%，晚餐30%，晚点10%。（4）食物的选择：GDM 孕妇每天碳水化合物应不少于150 g，主食量控制在300～400 g，选用血糖指数较低的粗杂粮为部分或全部主食，如糙米、荞麦、小米、杂豆等；限制甜食，用黄瓜、西红柿等蔬菜代替水果；蛋白质以豆制品、瘦肉、水产品、蛋、奶为主，优质蛋白质的摄入量占每天蛋白质总量的50%以上；每天1 个鸡蛋，至少摄入250 mL 的牛奶；避免肥肉及油炸烧烤食品；蔬菜每天摄入不少于500 g，其中黄绿叶蔬菜不少于60%。应用营养分析软件开具个体化的食谱。在保证孕妇正常营养需要的情况下，通过及时调整饮食治疗方案，尽可能使患者的血糖控制在理想水平，如饮食方案经反复调整而仍达不到理想水平，需加胰岛素，同时避免低血糖的发生。

1.2.2 运动指导 结合孕妇饮食情况、血糖、对运动的耐受性选择运动方式，以步行、慢跑、孕妇瑜伽、游泳等有氧运动为主，每次20～30 min，于餐后0.5 h 或1.0 h 后进行，运动量不宜过大，以不引起宫缩为宜。

1.2.3 健康指导及宣教 给予每例GDM 患者个体化的饮食方案及GDM 孕妇营养膳食指南，并结合患者的生活方式、经济条件和受教育程度，由营养师对患者及家属进行个体化饮食指导， 引导患者改变原来不合理的饮食结构和不良的生活习惯，正确理解及应用食谱，学会使用食物交换份， 并嘱孕妇将饮食及运动治疗坚持到分娩前。

1.2.4 临床监测指标 监测GDM 患者在治疗开始前及住院时个体化营养治疗3～5 d 后的空腹血糖（FPG）、三餐餐后2 小时血糖（2hPG）。控制标准[7]：FPG＜5.3 mmol/L，2hPG ＜6.7 mmol/L。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0 统计软件对数据进行处理，计量资料以±s 表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗期间所有患者均未发生酮症酸中毒和低血糖。经个体化营养治疗后，49 例经饮食控制，血糖控制较理想，另7 例需加用胰岛素治疗，在用药后2～3 d 血糖降至理想范围。56 例GDM 患者经个体化营养治疗后，FPG、三餐2hPG 较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 GDM 患者个体化营养治疗前后血糖的变化（±s，mmol/L）

表1 GDM 患者个体化营养治疗前后血糖的变化（±s，mmol/L）

注：与治疗前比较，aP＜0.01，bP＜0.05。

组别FPG 2hPG早餐后 午餐后 晚餐后治疗前治疗后7.11±1.29 5.94±0.65b 5.48±1.05 4.96±0.56a 6.98±1.56 5.91±0.91a 6.78±1.31 6.06±0.76b

3 讨 论

GDM 属高危妊娠，严重威胁着孕妇、胎儿和新生儿的健康。营养治疗和运动疗法是糖尿病治疗的重要组成部分。80%～85%孕妇通过生活方式的调整，血糖就可以达到理想范围[8]。医学营养治疗可明显改善GDM 患者代谢状况，合理的医学营养治疗不仅能保证母儿营养需要，而且能供给充足的能量，满足胎儿生长发育、母体组织生长、血容量及代谢方面增长的需要，同时保证了孕期的适度体质量增加，达到并维持正常的血糖水平，防止并发症，避免发生酮症[9]。安全有效的运动治疗对维护母婴健康也十分重要，在安全的前提下，运动疗法的重要作用在于可以降低基础葡萄糖刺激的血清胰岛素水平，调节胰岛素受体，改善糖代谢异常，使血糖下降[10]。适当的运动能避免孕期体质量过度增长，利于控制血糖、血脂，改善GDM 患者的妊娠结局。

而在实际营养咨询门诊的工作中，有不少孕妇不知道自己该吃什么、吃多少。随着生活水平的不断提高，GDM孕妇普遍存在热量摄入过多，饮食结构不合理及运动量不够的现象。因此，对GDM 孕妇进行健康教育也是治疗中十分重要的环节，能够提高患者对疾病相关知识的了解，使自我监护能力有所提升，消除紧张情绪，以达到满意的妊娠结局[11]。

本研究根据患者孕前BMI、血糖水平、活动量等情况，以满足妊娠需要及不发生酮症为原则，对研究对象住院实施个体化的营养治疗方案，观察治疗前后酮症，三餐2hPG 的变化。经过规范的饮食治疗联合运动疗法后，患者的FPG、早餐后、午餐后、晚餐后2hPG 均控制在理想水平，较治疗前明显改善。说明对GDM 患者实施规范的个体化营养治疗，可以显著降低餐后血糖水平。住院实施个体化营养治疗仅是短期观察治疗的过程，旨在教会GDM 孕妇了解营养治疗的重要性和有效性，学会通过合理饮食和适量运动相结合的方式来管理血糖，孕妇血糖控制理想出院后，仍需要坚持营养治疗、监测血糖，并定期随访营养门诊，一直到分娩前。因此，营养师应加强对GDM 患者进行营养宣教和引导，并结合定期随访的方式来提高患者的依从性和信心。并在对GDM 患者进行个体化的饮食干预及运动治疗过程中，严格掌握治疗指征及排除标准，密切结合孕期体质量增长情况、血糖、血脂、各项产检指标（如胎动、胎心）、B 超监测胎儿发育情况、羊水情况等，根据妊娠的进展，机体代谢及对营养需求的改变，及时调整营养及运动的治疗方案，从而更好地控制血糖，降低并发症的发生率，使母婴的健康得到保障。

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[6] 蔡威，邵玉芬. 现代营养学[M]. 上海：复旦大学出版社，2011：440-442.

[7] 杨慧霞. 妊娠合并糖尿病实用手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2012：39-43.

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