田荔珍 姚青清

(1广东省广州市第一人民医院关节外科，广州市 511462;2广东省中医院胃肠外科，广州市 510115)

PDCA循环是在20世纪50年代初由美国质量管理专家戴明博士初次提出的质量管理工作循环，又被叫做戴明环。该理念主要是通过计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)的规定质量管理程序的一种方法，早期已经应用到管理企业的运用上，该方法对于产品的质量、工作效率的提高、增长利润以及降低成本起到非常大的作用［1］。在全面质量管理的过程中理应遵循该程序，整个活动过程就是从指定计划并实施的一系列过程，按照PDCA循环，不停地周而复始地运转。目前，该理论已经在管理医院、质量控制以及培训人员等等领域得到广泛应用［2］。

老年人由于年龄大、骨质量下降等因素，股骨颈骨折是高发的意外事故之一，骨折愈合十分困难。由于非手术治疗卧床时间长，并发症较多，护理难度大，临床上认为采取手术治疗利大于弊，主张早期手术、早期离床、早期负重［3］。手术方式一般采用全髋关节置换术或股骨头置换术，而髋关节置换术手术常见并发症之一就是脱位。一旦发生与脱位，意味着手术失败、延长住院周期，还加重了病人痛苦及经济负担。因此，减少髋关节置换术后脱位的发生，对于减轻病人痛苦、缩短住院周期等有重要意义。我科于2011年起运用PDCA循环的质量管理方法对全髋关节置换术病人进行预防脱位管理，效果显著，现介绍如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 将我科于2011年1月至2013年9月收治实施髋关节置换术的432例病人为对照组，男108例，女334例，左股骨颈骨折194例，右股骨颈骨折238例，41～72岁，平均年龄(68．12±2．23)岁;2013年10月至2014年5月收治实施髋关节置换手术82例病人为观察组，男27例，女55例，左股骨颈骨折36例，右股骨颈骨折 46例，45 ～73岁，平均年龄(69．31±3．01)岁;全部病例均以单侧髋关节纳入观察，共520例患者分为对照组和观察组，对照组260例进行常规护理，观察组260例运用PDCA循环对髋关节置换术后患者进行预防髋关节脱位的质量管理。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)。

1．2 排除标准 ①患肢肌肉瘫痪或神经性关节病者。②患肢供血不足或有严重的周围血管病者。③精神异常，不能配合治疗的患者。④有严重的内科疾病不能耐受手术者。

2 方法

2．1 计划(P)阶段 收集资料、分析现状、找出并确定目标的问题。

2．1．1 现状调查及原因分析 科室成立由科主任、护士长、组长、护士组成的质量改进管理小组，制定各成员工作职责，如假体脱位风险评估、预防假体脱位指引、上床与下床流程、健康教育单、完善关节置换手术护理路径、康复功能锻炼路径、资料收集、资料统计、督导工作落实等。质量改进管理小组回顾了行髋关节置换术432例患者资料，发生髋关节置换术后髋关节脱位5例，发生率平均为1．16%，远低于国内髋关节脱位发生率2．6% ～5．1%［4，5］，国外髋关节脱位发生率 3%［6］。对导致脱位的因素对病区内髋关节置换术病人及护理质量进行调查，利用因果分析图［7］分析、讨论脱位发生的主要原因为:①病人患肢及体位正确率;②护理用具放置正确率;③护士预防脱位知识知晓率;④护士预防脱位知识宣教率;⑤护士正确掌握翻身技术;⑥病人床上正确使用便器;⑦病人正确掌握上下床方法。并绘制成髋关节置换术后脱位率高的因果分析图。

2．1．2 制定管理目标及对策 在分析原因的基础上结合我科情况，制定出预防髋关节脱位的管理目标，在今后髋关节置换术后脱位发生率控制在0．5%的总目标，并针对主要原因是制定出各阶段具体目标、相应对策及工作进度。

2．2 实施(D)阶段 成立预防关节脱位质量改进管理小组。

2．2．1 重新完善健康教育手册 修订预防脱位护理流程、工作指引，制定了防关节脱位健康宣教手册;制作图文并茂的髋关节置换手术康复路径、健康教育——病人篇;制定病人起床流程指引、上下床流程指引、床上正确使用便盆指引等。

2．2．2 完善预防脱位指引、术后护理常规 修订预防人工髋关节置换术后脱位流程、人工髋关节术后护理常规等。

2．2．3 进行科学化、个性化康复路径指导 新入院拟行髋关节置换术病人均发给科室自制的髋关节置换健康教育手册，将髋关节置换手术康复路径、健康教育——病人篇放置于病人床尾，并由管床护士按入院后、手术前、手术后、康复期、出院后的检查、肢体及肺部功能锻炼、手术配合、营养等方面对病人及家属进行健康教育，促进康复;重点是防脱位的宣教，使他们认识到预防脱位的重要性，加强自我保护意识，采取相应措施预防关节脱位的发生。并由组长、护长进行二、三级质控。

2．2．4 制作资料 根据分析结果，重新制定了图文并茂的《关节置换术后患者功能独立能力与生活质量的调查研究》［8］、《摇椅式床上坐便器在卧床不起病人中的应用》［9］、《人工全髋关节置换术前后的护理》［10］等指引。

2．2．5 定期组织医护人员学习、培训 每周组织医护人员业务学习1次，同事之间相互交流预防关节脱位的经验。根据管理过程中医护人员的具体需要每半年组织1次在关预防髋关节置换手术病人术后脱位或护理方面的新知识、新理论、新技术培训班，聘请相关专家进行相应知识的专题讲座和培训。

2．3 检查(C)阶段 髋关节置换手术专科护理质量检查评价表

2．3．1 检查质量标准 按照三级质量管理要求，制定出详细的髋关节置换手术专科护理质量检查评价标准及细则。

2．3．2 检查内容 病人掌握脱位知识率、患肢及体位符合率、正确上下床方法掌握率、护理用具放置正确率、床上使用便器正确率、护士预防脱位知识掌握率、护士掌握翻身技术正确率、预防脱位知识宣教率等。

2．3．3 检查时间及方法 护士责任到人，认真履行职责，严格交接班;组长不仅参与措施的实施，而且每日上班后、下班前仔细检查本组护理质量，发现问题及时反馈在质控本，并督促管床护士当日解决;护士长每周定期或不定期进行检查或抽查，针对检查结果每周汇总讨论1次，找出存在的问题，分析原因，提出解决办法;科主任每月进行质量讲评1次，总结工作经验，肯定成绩，提出下个月要求;每月针对出现的问题进行书面考试，要求平均分95分以上。科室建立质量管理监督体系，实施奖惩机制，检查结果直接与奖金挂钩。

2．4 处理(A)阶段 整改效果及存在问题。

2．4．1 总结与分析 经过3个月的整改落实，原来的8个指标都有不同程度的改进，患者体位符合率和预防脱位知识宣教率达预期目标，今后还要维持。根据检查结果进行总结、分析，将成功的经验和存在的不足作为推动下一循环的动力和根据［11］。把预防髋关节置换术后脱位成功的经验，作为今后控制髋关节置换术后脱位的依据来指导护理工作，将执行的各项措施纳入常规化护理操作范畴。

2．4．2 巩固与打算 新制定的《关节置换术后患者功能独立能力与生活质量的调查研究》、《摇椅式床上坐便器在卧床不起病人中的应用》、《人工全髋关节置换术前后的护理》，修订《髋关节置换术后护理手册》、《髋关节置换术后教育手册》等进行推广应用。在总结经验的基础上经过进一步讨论分析发现目前存在的不足及未能实施的目标:如患者掌握防脱位知识、正确掌握上下床方法、护理用具放置正确率、床上正确使用便器、护士掌握预防脱位知识、护士正确掌握翻身技术等6个指标未达预期目标，分析原因进入下一PDCA循环。

2．5 统计学方法 采用SPSS 19．0软件分析，计数资料采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

3 结果

表1 两组患者防脱位措施及效果比较 n(%)

两组病人防脱位措施及效果比较见表1。对照组采用PDCA循环管理，该方法不仅能够在继续教育护理中做到有计划、有目的、有步骤的科学合理完成，使得在继续教育中护理得到更大的价值。对照组效果优于观察组。实施该管理方法关节外科护患掌握防脱位知识、技术的各项指标大为提高，脱位发生率降低。2013年10月至2014年4月在我科行髋关节置换手术79例，住院期间无发生术后脱位病例，分析原因进入下一PDCA循环。

4 讨论

4．1 PDCA循环是持续质量改进的手段 我科采用PDCA循环管理法，并且严格按照PDCA的理论探索发现，在整体分析上在进行指定计划。实施方法以及最终预定目标，针对各项检查的问题及时反馈，积极解决问题，实践进入下一轮循环，使脱位发生率大为降低，既减轻病人痛苦、减少病人卧床时间，又提高手术的成功率，还减少了病人住院时间及经济负担，大大提高了病人的满意度。现在，对术后防脱位的健康教育、日常行为方法干预已成为我科护理基础常识，改善了病人及家属对护理的满意度服务质量，在临床上具有重要的价值。

4．2 PDCA循环的实施加强了医护合作 密切了医护人员的素质，激发了工作积极性和创造性。医护密切配合不仅是PDCA循环有效运行、管理质量持续改进的关键，而且有利于信息互补，提高工作质量和效率，使医、护、患三方均受益［12］。通过PDCA循环的实施，提高了医护人员自我学习的动力，更好地倾听病人的主诉，使病人对医护人员的满意度得到明显提高，让病人保持良好的心情，促进术后康复。

4．3 PDCA循环管理使各项流程规范化、程序化 将PDCA循环法引进髋关节置换术后防脱位宣教中，可分析宣教中存问题的原因，制定措施，针对各项检查的问题及时反馈，积极解决问题，实践进入下一轮循环、阶梯或上升［13］。开展PDCA循环管理前存在健康宣教不规范、指导不到位，交接不清，重复宣教，护士掌握多少，就教育多少;宣教顺序混乱、职责不清、计划性欠缺等现象，运用PDCA循环管理使各项流程规范化、程序化，使宣教具有前瞻性、预见性、条理性。

4．4 PDCA管理提高了护士、病人参与学习的积极性 在日常工作中，科内护士学历、资历、经验参差不齐，受以往的教学模式、护士学习积极性接受能力等原因，使护士对脱位知识掌握效果存在明显差异，直接导致其对病人宣教存在明显差异，运用PDCA循环管理方法，了解患者最需要的要求，适时为患者解决，提高了患者的积极性和参与意识，针对存在问题，共同制定出相应的目标、具体计划，进行实施、检查及处理;并制定出不同时期培训计划，实施培训，并严格按照《髋关节置换术护理干预表格的设计》［14］进行考核，护士长还随机现场检查和定期专项检查及指导护士宣教质量，制定出各阶段考核指标，并与经济效益挂钩调动护士参与的积极性。另外，髋关节置换手术病人大多数为老年病人，由于生理功能下降及心理等方面的原因，其在听力、记忆力、理解力等方面的减退影响了对防范脱位的知识的获得，传统的宣教是对病人进行入院、术前、术后饮食、功能锻炼等方面的指导，没有对病人行动态评估，属填鸭式宣教，不管病人是否完全掌握，薄弱环节没有再次强化，病人对接受健康教育的积极性不强，处于被动接受状态，导致教育效果欠佳，将病人处于主动地位。针对以上原因采用PDCA管理方法在防脱位的宣教过程中，根据病人的具体情况有计划、有目的、分重点、连续动态地进行学习，使病人能够主动参与护理计划，积极配合功能锻炼及日常行为规范，最大限度减少脱位的发生率。脱位是髋关节置换术后最常见的并发症。

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