吴 新 邓文强

(新疆维吾尔自治区职业病医院麻醉疼痛科，乌鲁木齐市 830091)

膝关节骨性关节炎(knee osteoart hritis，KOA)又称膝关节退行性病变或老年性膝关节炎，多见于中老年人。我科于2013年3月至2014年10月分别用膝关节镜和颈椎间孔镜治疗老年KOA各36例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 将72例KOA患者随机分为膝关节镜组和颈椎间孔镜组各36例。膝关节镜组中男24例，女12例;年龄 60～78岁，平均(66．1±1．4)岁;病程6～13年，平均(7．8±1．7)年。椎间孔镜组中男26例，女10例;年龄 62～80岁，平均(67．3±1．6)岁;病程7～12年，平均(8．1±1．1)年。全部病例术前常规行膝关节MRI检查，MRI可以清晰分辨骨关节及软组织结构［1］，能准确反映膝关节周围疾病影像［2］，确定骨关节炎的严重程度。两组患者年龄、性别、病程等一般资料差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 手术方式

1．2．1 膝关节镜组 术前预标记膝关节体表标记。手术在持续硬膜外麻醉下进行，术前检查、清点器械。患者取仰卧 －双小腿下垂体位，保持膝关节屈曲度70°～90°下垂，患肢大腿根部使用充气止血带，支架固定。消毒铺无菌巾后，再覆盖一层防水塑料单。采用髌骨外下、髌骨内下入口方式，切开皮肤2 cm左右，气压止血带灌注气体，置入关节镜。为避免遗漏病灶，根据操作者的手术习惯，严格按照一定顺序对膝关节各个部位进行全面细致的检查。关节镜下清理病灶完毕后，用3 000 mL生理盐水加0．1%肾上腺素1 mL持续灌注、冲洗关节腔。吸净关节腔积水，术后膝关节弹力绷带加压包扎，常规放置负压硅胶引流管。术后关节冰敷，48 h后拔管缝合伤口。术后10～24 h行股四头肌舒缩锻炼，第3天去除加压包扎，行持续被动功能锻炼至90°，1周后下地活动。

1．2．2 颈椎间孔镜组 术前预标记膝关节体表标记。手术在局麻下进行，局部麻醉用药使用1%利多卡因。经皮肤、软组织至关节腔，有明显的阻力感消失后，注入1%利多卡因5 mL。术前检查器械，清点完毕后，无需上气压止血带，膝关节屈曲度90°下垂，支架固定。用50 mL注射器的标准配置粗针头采用髌下前内侧或外侧的单一入口方式行关节腔穿刺，有关节液流出，固定针头，置入导丝，将针头退出后，分别逐级扩张并置入颈椎间孔镜专用工作套管，形成一条工作通道。先用50 mL注射器抽取0．9%生理盐水行关节腔灌注，反复8～10次左右，对膝关节进行灌洗、清理、清除各种炎性介质，直到引出的关节液颜色变得清亮为止，此时抽取20 μg/mL医用臭氧对关节腔进行反复灌注，同时挤压出关节腔内残余液体。经工作通道置入椎间孔镜，使用髓核钳［3］钳夹关节腔内游离体，射频消融清理坏死组织、纤维蛋白沉积炎性滑膜组织。术后膝关节使用弹力绷带加压包扎，10～24 h行股四头肌舒缩锻炼，当天即可下床轻微活动。第3天去除加压包扎，行持续被动功能锻炼至90°，1周后下地活动。

1．3 疗效评价 使用改良Macnab疗效评定膝关节疗效［4］。优:临床症状完全消失，膝关节功能恢复正常，恢复原来的工作、生活;良:有轻微临床症状，活动轻度受限，膝关节功能基本恢复正常;中:临床症状减轻，膝关节功能有所改善，但活动受限，影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别，甚至加重。总有效率=优+良/总例数。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0统计学软件分析，等级资料比较用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

椎间孔镜组疗效优于膝关节镜组。椎间孔镜组总有效率为91．66%，膝关节镜组总有效率为94．44%，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0．517，P=0．605)。见表1。

表1 两组患者疗效比较 ［n(%)］

表2 两种手术方法结果比较

3 讨论

KOA以关节软骨的原发性或继发性退行性改变为主要病理特征，以膝关节功能因疼痛、肿胀、僵硬而活动严重受限等为主要的临床特征。约38．0%老年人患有KOA［5］。目前国内使用膝关节镜对关节进行清理微创手术，因其创伤小、疗效较好而成为骨科常用的手术方法之一。该方法国内外报道的有效率约为90．0%。蒋胜波等［6］报告关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎83例(106膝)，优良率达83．0%。

KOA是因为关节的软骨发生退变和剥脱而形成特有的病变特点，其发病机制与年龄、内分泌疾病、肥胖、创伤、炎症、关节畸形等诸多因素有关［7］。骨性关节炎的治疗主要是改善关节功能、延缓病程进展、保护关节软骨，延缓软骨的破坏进程进而达到提高患者生活质量的目的。通过术者的临床实践，分别使用膝关节镜和颈椎间孔镜对膝关节实施镜下关节清理，二者均属于微创手术，通过大量生理盐水灌洗关节腔，清除各种炎性介质和彻底清理坏死组织、纤维蛋白沉积炎性滑膜组织和关节内游离体，均能达到缓解疼痛、改善关节功能的效果，增加关节的活动度。本研究结果显示，椎间孔镜组和膝关节镜组的总有效率无太大差异，椎间孔镜下膝关节清理术存在优势，无需上止血带，降低血栓性静脉炎发生风险;椎间孔镜下膝关节清理术在局麻下进行，侵袭性小，对老年患者比较有利;皮肤切口更小只需4 mm;只需一条手术入路通道，就能完成关节灌洗、游离体摘除，创伤更小了;另外通过颈椎间孔镜还可以向关节腔内注射医用臭氧，使臭氧像液体一样反复洗涤关节腔，扩张血管、改善关节周围的血液循环，促进炎症吸收。使用颈椎间孔镜进行关节清理术，可以有效地清除关节内的致痛因子，清除关节内游离体，使膝关节的功能得到极大恢复;椎间孔镜也可对膝关节疾病进行镜下诊断。鹿洪辉等［8］发现其他疾病也可以采用椎间孔技术治疗，且能取得意想不到的效果。

随着椎间孔技术的不断发展，其应用领域会得到进一步开发。通过颈椎间孔镜下膝关节清理术治疗老年膝关节骨性关节炎，探讨更安全微创、恢复更迅速的适合老年膝关节骨性关节炎的治疗方法，以利于患者康复。

［1］ 唐 欣，朱云峰，郝 烨．半月板囊肿的关节镜下手术治疗临床分析［J］．微创医学，2014，9(5):552－553，569．

［2］ 李鸿波．MRI检查膝关节的优点讨论［J］．中国医药指南，2012，10(35):281 －282．

［3］ 潘海乐，刘玉杰．膝关节镜基础［M］．北京:人民卫生出版社，2011:45．

［4］ 王冠羽，张金山，张 宏，等．关节腔臭氧冲洗联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎疗效分析［J］．中国疼痛医学杂志，2013，19(7):432 －434．

［5］ Manek NJ，Lane NE．Ostenoarthritis:current concepts in diagnosisand management［J］．Am Fam Physician，2006，61(6):1795－1804．

［6］ 蒋胜波，马克勇，刘旭东，等．关节镜下清理术治疗膝骨性关节炎［J］．现代医药卫生，2007，23(23):3492－3493．

［7］ 中华医学会骨科分会．骨关节炎诊治指南(2007年版)［J］．中国矫形外科杂志，2014，22(3):287 －288．

［8］ 鹿洪辉，唐佩福．椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的优势［J］．中国医药科学，2014，4(10):33 －35，108．