王金四

(湖北省公安县人民医院普外科，公安县 434300)

目前，临床上对胃癌患者的治疗以手术方式为主，包括腹腔镜根治术与开腹根治术等方案。有早期研究显示，对早期胃癌患者采取腹腔镜根治术有其微创性优势，术后恢复快［1］。但也有研究者提出，胃癌根治术手术解剖结构相对复杂，操作繁琐［2］。因此，对腹腔镜手术治疗进展性胃癌的疗效与安全性临床上存在争议［3］。为比较腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗进展期胃癌的疗效及对患者预后的影响，我院对100例进展期胃癌患者展开了对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2009年5月至2014年5月收治的100例进展期胃癌患者作为研究对象，所有患者均经临床及电子胃镜活检确诊为胃癌，且术前均给予常规CT、超声检查证实无肝脏、肺或其他部位转移，患者手术耐受性好。按照手术方式分为腹腔镜组与开腹组，每组50例。腹腔镜组男30例，女20例;年龄38～72例，平均(55．4 ±6．2)岁;平均肿瘤直径(4．7±0．5)cm;肿瘤分期:Ⅰ期 13 例，Ⅱ期 23 例，Ⅲa期14例。开腹组男31例，女19例;年龄39～71例，平均(54．9 ±5．9)岁;平均肿瘤直径(4．6 ±0．6)cm;肿瘤分期:Ⅰ期12例，Ⅱ期24例，Ⅲa期14例。两组患者基本资料对比无统计学差异(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 开腹组 患者接受开腹根治术。气管插管全麻，取平卧体位，从患者上腹部正中区域偏左侧作切口，确定有无肿瘤转移，定位肿瘤位置与浸润程度。并依照患者肿瘤特征确定术式。并作淋巴结清扫处理，完毕后辅助使用超声刀离断患者胃周血管，使用血管钳夹断血管近端，从上腹正中区域作5～10 cm切口，取手术标本后，将胃拖出腹腔，切除肿瘤，辅助使用吻合器作胃肠道吻合，术毕常规引流。

1．2．2 腹腔镜组 患者接受腹腔镜胃癌根治术。麻醉方法同对照组，取仰卧位，于患者肚脐下端作12 mm切口，放入气腹针，建立二氧化碳气腹，设定压力在10～14 mHg，放入腹腔镜与套管针，在腹腔镜指导下从患者左侧脐部上端2 cm与锁骨中线交点处放入12 mm套管针，作为主操作孔，并从患者右侧脐部上端2 cm与锁骨正中交点，肋缘下端与腋前线交点处放入5 mm、12 mm套管针为辅助操作孔，分离大网膜，电凝大网膜，作淋巴结清扫，作消化道重建，切断十二指肠，从上腹5 cm处作切口，将胃脱离腹腔，切除肿瘤，作胃肠吻合，直管引流。

1．3 观察指标 记录两组患者手术时间、切口长度、出血量、淋巴结清扫数目、住院时间及术后并发症发生率。对两组患者均实施为期5年的随访调查，以门诊复查、电话随访、信件随访为主要形式，观察两组患者预后情况，统计1、3、5年生存率，记录肿瘤复发情况。

1．4 统计学分析 采用SPSS 19．0统计学软件分析，计量资料采用t检验，计数资料χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 手术指标对比 腹腔镜组手术时间为(168．11 ±28．35)min，长于开腹组(P ＜ 0．05)，其手术切 口 为 (7．21 ±1．22)cm，术 中 出 血 量 为(131．23 ±26．56)mL，住院时间为(11．38 ± 2．83)d，明显优于开腹组(P＜0．05)，但两组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 两组患者手术指标对比 (±s)

表1 两组患者手术指标对比 (±s)

组别 n 手术时间(min) 切口长度(cm) 术中出血量(mL) 淋巴结清扫数目(枚) 住院时间(d)腹腔镜组 50 168．11 ±28．35 7．21 ±1．22 131．23 ±26．56 34．6＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05 7 ±5．51 11．38 ±2．83开腹组 50 134．53 ±27．72 11．64 ±2．46 176．47 ±35．28 35．85 ±5．33 15．26 ±3．64 t值 5．988 11．407 7．243 0．166 5．950 P值

2．2 并发症发生率 腹腔镜组术后4例患者发生并发症，其中切口感染1例，恶心、呕吐2例，发热1例;开腹组术后11例发生并发症，其中切口感染4例，恶心、呕吐3例，发热2例，腹腔感染2例。腹腔镜组术后并发症发生率为8．00%，低于开腹组的22．00%(P ＜0．05)。

2．3 远期生存率及复发率 两组患者均获得5年随访，腹腔镜组失访2例，开腹组失访3例。腹腔组1、3、5年生存率分别为 87．50%、56．25%、50．00%，复发率为41．67%，与开腹组比较，差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表2。

表2 两组患者远期生存率及复发率对比 ［n(%)］

3 讨论

胃癌是临床较为常见恶性肿瘤之一，较长时间段内外科手术为治疗胃癌的主要方式。早期胃癌患者无明显自觉症状，诊断率低［4］。大部分患者在就诊时已发展为进展性胃癌。腹腔镜手术与开腹手术目前是治疗进展性胃癌的主要方案。

腹腔镜胃癌根治术最早由日本学者报道，相对于较常规胃癌根治术而言，其有微创性优势，手术切口小，患者术后恢复速度快，住院时间短，因而在全球范围均得到推广，且被广大学者采纳［5］。但也有研究者表示对进展性胃癌患者行腹腔镜根治术进展相对缓慢，且操作难度大，对医师技术要求高，对其是否可达开腹手术的根治效果临床上尚存在一定的争议［6］。

以日本为首的部分亚洲国家研究者将D2根治术作为进展性胃癌的根治术式，与传统远端D2根治术相比，要求肿瘤切缘超过5 cm，且必须彻底清除人体胃周淋巴结，在腹腔镜下有较高的操作难度［7］。有研究者通过对20例进展性胃癌患者作腹腔镜胃癌D2根治术，结果证实:淋巴结清扫数目为 34枚，远切缘在(6．5±0．2)cm左右，术后患者肿瘤无残留，手术疗效与开腹根治术相比无明显差异［8］。也有学者对50例进展期胃癌患者作腹腔镜胃癌D2根治术，结果证实淋巴结清扫数目达35．5 枚，近切缘为(6．2 ±0．1)cm，与开腹手术比较，差异无统计学意义(P ＞0．05)［9］。上述研究均证实，对进展期胃癌患者作腹腔镜胃癌根治术可达到与开腹手术相同的根治效果。

在本组研究中，腹腔镜组患者淋巴结清扫数目为(34．67±5．51)枚，与开腹组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，与早期报道结果一致。且腹腔镜组术中出血量、住院时间、术后并发症发生率均少于开腹组，证实腹腔镜胃癌根治术可达到开腹手术的根治效果，同时具备较高的安全性;两组患者远期生存率与复发率对比无明显差异，进一步证实腹腔镜手术与开腹手术疗效一致，且安全性高。

综上，腹腔镜胃癌根治术在进展性胃癌患者的应用目前依然处于探究阶段，大部分研究者［10］均认为腹腔镜手术在局部进展性胃癌患者中有其可行性，且安全性高，可达到开腹根治术的疗效，对患者机体创伤小、术中出血量少、安全性高、患者术后恢复速度快，预后好。因此，在进展性胃癌患者的临床治疗中，可提倡采用腹腔镜胃癌根治术方案。

［1］ 叶民峰，陶 锋，徐关根，等．腹腔镜辅助与开腹胃癌根治术治疗进展期胃癌的临床疗效分析［J］．中华外科杂志，2013，51(5):396 －399．

［2］ 牟 莉，钱 荣．腹腔镜与开腹胃癌根治术在进展期胃癌中的临床疗效及对细胞免疫功能的影响［J］．中国医药导报，2014，11(3):64 －66，69．

［3］ 黄 飞，韦杨年，卢榜裕，等．腹腔镜辅助下胃癌根治术与开腹胃癌根治术疗效的对比研究［J］．中国内镜杂志，2012，18(10):1018 －1022．

［4］ 王道荣，赵建国，鱼海峰，等．腹腔镜与开腹进展期胃癌D2根治术的临床对照研究［J］．中华胃肠外科杂志，2012，15(9):964 －966．

［5］ 王卫军，方 钱，王国平，等．腹腔镜胃癌根治术对患者机体细胞免疫功能的影响［J］．中华实验外科杂志，2013，30(1):150 －152．

［6］ 张振翼，秦瑞峰，袁增江，等．进展期胃癌腹腔镜D2根治术的临床分析［J］．中国医药导报，2012，9(34):46 －47．

［7］ 刘江文，孙 琳，仝德峰，等．远端进展期胃癌腹腔镜辅助与开腹D2根治术淋巴结清扫的临床对照研究［J］．中国微创外科杂志，2014，14(11):981 －983，986．

［8］ 周 波，张少宏，孙维华，等．腹腔镜胃癌根治术对患者免疫功能影响的临床对照研究［J］．中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(2):159 －160．

［9］ 赵海锋．腹腔镜辅助下远端胃癌根治术与传统开腹远端胃癌根治术治疗进展期胃癌的对比分析［J］．中国医师进修杂志，2013，36(8):13 －15．

［10］胡军红，杨德生，郑 立，等．腹腔镜辅助胃癌根治术在老年患者中的应用研究［J］．中华胃肠外科杂志，2013，16(11):1092－1095．