何正惠 黄颂安 蒋礼源

(广西桂平市人民医院，桂平市 537200)

臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture，GMC)是指臀部肌肉及其筋膜的纤维挛缩、变性，导致患者屈曲障碍和髋关节内旋、内收、外展等功能障碍，从而表现出姿势、步态异常的疾病。儿童易患此病，其发病率约为2．5%，一些地区可高达26．0%。随着我国微创技术的飞速发展和关节镜手术的普及，关节镜已逐渐应用于该病的治疗中［1］。现回顾分析我院2011年6月至2014年8月间收治的13例GMC患者于关节镜下治疗的临床资料，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择13例接受关节镜手术治疗的GMC患者为治疗组，另选择一般资料相匹配的接受开放手术的13例患者为对照组。治疗组男8例，女5例;年龄10～23岁，平均(14．63±6．16)岁;病程5～12年，平均(8．91±1．62)年;临床分级:Ⅰ度 3例，Ⅱ度 6例，Ⅲ度4例。对照组男9例，女4例;年龄8～20岁，平均(15．03 ±5．58)岁;病程 4 ～10 年，平均(7．87 ±2．33)年;临床分级:Ⅰ度4例，Ⅱ度7例，Ⅲ度2例。两组的一般资料均有可比性(P＞0．05)。

1．2 治疗方法 治疗组接受关节镜手术:患者取侧卧位，麻醉后标记坐骨神经、臀肌挛缩带、大转子的手术入路及走行，先用含1滴肾上腺素的10 mL生理盐水局部浸润手术切口附近的皮下间隙，以降低出血量使术野清晰。之后于大转子下、大转子上3 cm处分别做一长约5 mm的切口，近端、远端切口分别作为关节镜入口和工作通道。用骨膜剥离子分离皮下脂肪和阔筋膜，钝性分离皮下筋膜组织和臀肌挛缩带，于其表面形成5 cm×5 cm的工作腔，将关节镜置入其中，髋关节保持内旋、内收、屈曲位，保持挛缩组织紧张态，逐层横向勾刀切割或射频汽化丝绸样、银白色的挛缩带，两处挛缩带平行射频横向切断，分块切除中间部分，防止挛缩带术后再次发生粘连。边汽化松解边止血，完全切断挛缩带，直至显露深部正常的脂肪或肌肉组织，活动髋关节，自由内收内旋和屈髋屈膝，并拢双膝。止血并吸干净生理盐水，对切口进行包扎。手术约8 h后嘱患者一字步行走，24 h后进行坐位翘二郎腿、并膝下蹲等功能锻炼，术前0．5 h及术后24 h内应用抗生素或不用。对照组行开放手术:患者取侧卧位，麻醉后于大转子后上方3 cm部位做一长约10 cm的弧形切口，分离皮下组织以暴露深层组织，将髂胫束与臀大肌连接处切断，完全切断紧张的挛缩带并切除约3 cm进行彻底松解，期间注意保护后侧的坐骨神经。放置引流管并缝合切口，借助绷带固定并拢双膝，手术后48 h内拔除引流管，并进行功能锻炼，术前0．5 h及术后24 h内应用抗生素。比较两组疗效、术中出血量、手术时间、切口长度、下床活动时间、住院时间等指标，并比较两组术后疼痛、不良反应以及术后1年复发率等随访情况。

1．3 疗效评定 患者的运动、交腿、并膝下蹲、步态均正常评为优;运动不受影响，步态正常，并膝无法完全下蹲或交腿稍微异常评为良;步态轻微外“八”字，并膝下蹲或交腿有难度，影响运动评为可;症状无好转甚至加重评为差。

1．4 统计学方法 采用SPSS 17．0软件处理，等级资料比较采用秩和检验，计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 疗效比较 两组疗效比较，差异无统计学意义(u=161．5，P=0．496)。治疗组优良率为 92．31%，高于对照组(84．62%)，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0．377，P ＞0．05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较 ［n(%)］

2．2 观察指标比较 治疗组的术中出血量、切口长度、下床活动时间、住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组手术时间相比，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表2。

表2 两组患者观察指标比较 (±s)

表2 两组患者观察指标比较 (±s)

组别 n 术中出血量(mL) 手术时间(min) 切口长度(cm) 下床活动时间(h) 住院时间(d)治疗组 13 50．72 ±24．36 48．25 ±14．51 2．03 ±0．79 13．74 ±＜0．01 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 5．08 3．49 ±2．06对照组 13 162．83 ±36．17 47．68 ±11．97 9．82 ±1．56 55．27 ±19．39 9．25 ±2．87 t值 9．269 0．109 16．062 7．470 5．879 P值

2．3 术后随访 治疗组术后应用止痛药例数少于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组术后均出现切口感染1例，采取换药、抗炎等措施后好转;对照组术后4 d出现切口血肿2例，经穿刺抽液及加压包扎后血肿消失。两组术后不良反应发生率和术后1年的复发率相比，差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表3。

表3 两组患者术后随访情况比较 ［n(%)］

3 讨论

迄今，GMC的发病机制尚不清楚，与臀部多次肌注卡那霉素、青霉素、链霉素等有关。由于青少年臀部组织脆弱，当药物单次肌注剂量过大或少量多次肌注后，药物不能快速被机体吸收利用而滞留于臀部，不仅增加了臀部肌间隙的压力，而且肌肉局部可因针头多次穿刺和药物持久刺激而出现硬结，从而加重病情［2，3］。目前，该病以手术治疗为主，常见术式包括:臀肌挛缩带“Z”形延长术、臀肌挛缩带切断术、阔筋膜张肌腱膜转位术等［4］，它们均可将挛缩组织彻底切断，使其彻底松解，从而快速恢复髋关节功能［5］。然而，它们均有不足:手术切口大，需剥离较多的组织，创伤大，出血多;术后易发生皮下积血、积液;术后遗留较大的瘢痕而影响美观，有些患者甚至需二次手术切除疤痕，影响身心和生活质量［6，7］。虽然微型刀、小针刀等术式的创伤小，然而它们属于盲视手术，术中易损伤血管、神经等，且对操作者的经验和手感均有极高要求，不利于推广应用［8］。

关节镜手术具如下优点:术野清晰，易识别神经、血管，且坐骨神经距离工作区较远而不会受到损伤;剥离肌肉组织少，出血少，创伤小，可避免形成局部血肿;射频汽化的应用使手术更加有限化和微创化;术后可及早进行功能锻炼，加快患者康复;切口小，术后遗留疤痕微小，符合美学要求，更易于为女性和青少年患者所接受［9，10］。研究结果显示，治疗后治疗组的疗效及总优良率和对照组相比，差异无统计学意义(P＞0．05)。治疗组的术中出血量、切口长度、下床活动时间、住院时间均明显少于对照组，两者比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组手术时间、不良反应发生率、术后1年内复发率相比，差异无统计学意义(P＞0．05)。

然而，关节镜手术治疗臀肌挛缩症也存在局限性，它对医学设备和手术操作者的技术均有较高要求，治疗费用较高［11］，且该术式术野小，操作空间狭窄，若患者病变范围大，涉及较多、较深的组织，且挛缩的组织间严重粘连，则手术难度较大，故应注意把握手术适应证。该术式对于Ⅰ、Ⅱ度患者可取得良好疗效，但对于Ⅲ度患者则应选择考虑，尤其是继发股骨颈干角增大、骨盆变窄和变长、骨盆倾斜等骨性改变的患者，由于大范围挛缩，累及臀小肌及臀中肌，仅靠关节镜手术常无法彻底治疗，故可先行关节镜下探查，必要时可进行开放手术或延长切口治疗［11］。

综上所述，关节镜手术和开放手术可有效治疗GMC，但行关节镜手术的患者创伤小，出血少，康复时间短，住院时间少，术后疼痛不明显，术后不良反应和复发率均较小，更具临床推广应用价值。

［1］ 谢文瑾，李小飞，盛路新．关节镜下微创治疗臀肌挛缩症18例分析［J］．中国现代医药杂志，2014，16(7):82－83．

［2］ 卢 斌，孟利娟，吴若丹，等．关节镜治疗臀肌挛缩与开放手术的疗效比较［J］．中外医疗，2012，31(34):6 －7．

［3］ Xu J，Geng X，Muhammad H，et al．Comparison of the incisions for the open surgical treatment of gluteal muscle contracture［J］．J Pediatr Orthop B，2014，23(5):435 －440．

［4］ 农新盛．小切口手术治疗注射性臀肌挛缩症17例临床分析［J］．微创医学，2009，4(5):563 －564．

［5］ Fu D，Yang S，Xiao B，et al．Comparison of endoscopic surgery and open surgery for gluteal muscle contracture［J］．J Pediatr Orthop，2011，31(5):e38 － e43．

［6］ 魏文东，谭 响．关节镜监视下射频治疗臀肌挛缩症的疗效观察［J］．广西医学，2014，36(4):447 －449．

［7］ 王晓旭，谭文甫，谭光华．关节镜治疗臀肌挛缩症的疗效［J］．中国内镜杂志，2012，18(5):512 －514．

［8］ 王晓旭，谭文甫，谭光华．关节镜与开放手术治疗臀肌挛缩症的临床疗效比较［J］．中国修复重建外科杂志，2011，25(5):633 －634．

［9］ 任晓东，华 南，石立刚，等．关节镜治疗臀肌挛缩症的疗效观察［J］．中国微创外科杂志，2015，15(3):245－247．

［10］李 瑛，王大平，黄先育，等．不同手术切口治疗臀肌挛缩症疗效比较［J］．国际骨科学杂志，2013，34(3):225 －226．

［11］闻志强，陈 静．关节镜下手术治疗结合早期练功治疗臀肌挛缩症16例观察［J］．黑龙江医学，2013，37(7):551－552．