孟志剑 刘洋 卢秀波（通讯作者）45005郑州大学第一附属医院/郑州人民医院45005郑州大学第一附属医院甲状腺外科

甲状腺乳头状微小癌的诊断与治疗

孟志剑1刘洋2卢秀波（通讯作者）2
450052郑州大学第一附属医院/郑州人民医院1
450052郑州大学第一附属医院甲状腺外科2

目的：探讨甲状腺乳头状微小癌的临床诊治特点。方法：回顾性分析98例甲状腺乳头状微小癌的临床资料。结果：所有患者无死亡及术后并发症。结论：术前超声及术中冰冻病理检查是诊断甲状腺乳头状微小癌的主要方法。外科手术是主要治疗方法。

甲状腺；微小癌；恶性肿瘤；诊断；治疗

甲状腺乳头状微小癌（papillary thyroidmicrocarcinoma，PTMC）的肿瘤直径≤1cm，原发肿瘤隐匿，单发居多，少数可多发，可有淋巴结转移。多在超声体检或者甲状腺良性疾病的手术标本中偶然发现。近几年由于医学影像学技术的发展、针吸细胞学检查的应用和病理诊断水平的提高，PTMC的发现率呈上升趋势。本文回顾分析所收治的PTMC98例的临床资料，综合分析，以提高对PTMC诊治水平。

资料与方法

2011年 6月-2011年 10月收治PTMC98例，均为首次手术治疗，全部经手术病理证实。其中男17例，女81例，男女比例1：4；年龄25～71岁，平均年龄47.35岁，中位年龄46岁。以甲状腺功能亢进症状入院2例，因颈部淋巴结肿大而就诊1例，以甲状腺结节就诊95例。术后诊断：右叶单发PTMC35例，左叶单发PTMC27例，双侧微小癌35例，甲状腺峡部单发乳头状微小癌1例。32例肿瘤直径＞5mm；66例肿瘤直径≤5mm。

术前诊断：术前根据症状和体征及超声、针吸细胞学检查，术前甲状腺结节超声根据Kwak等[1]提出的TI-RADS分级：Ⅲ级8例，Ⅳa级46例，Ⅳb级32例，Ⅳc级7例，Ⅴ级5例。术前考虑甲状腺微小癌54例，结节性甲状腺肿38例，桥本氏甲状腺炎4例，原发性甲状腺功能亢进2例。术前对侧甲状腺癌2例。

术中病理检查：68例术中冷冻切片证实PTMC，1例术前针吸活检证实术中冷冻切片未发现微小癌。98例均术后石蜡病理检查确诊。

治疗：行单侧甲状腺腺叶加峡部切除术10例，双侧甲状腺次全切除加中央区淋巴结清扫35例，单侧腺叶、峡部切除术加同侧中央区淋巴结清扫术42例，双侧甲状腺次全切除术加峡部切除术6例，双侧甲状腺次全切除加改良颈部淋巴结清扫5例。

结果

66例肿瘤直径≤0.5cm，32例＞0.5 cm。单发病灶63例，多发病灶35例。突破包膜4例，未突破包膜94例。术后22例淋巴结阳性。PTMC合并结节性甲状腺肿29例，桥本氏病4例。全组无手术死亡和术后并发症。术后均口服L-甲状腺素片，将sTSH抑制在正常下限（0.35～4.94μIU/mL）。定期检查 T3、T4、TSH、TG及超声。

讨论

诊断要点：⑴超声弹性成像技术：甲状腺超声的弹性成像技术[2]在甲状腺疾病诊断中具有重要价值，是根据甲状腺结节的形态特点结合软硬度做出客观评价，进而为甲状腺结节定性提供依据的。Kwak等提出了更实用的最新的TI-RADS分级方法。甲状腺结节TIRADS分级Ⅲ级以下的患者良性可能性较大，无临床症状的患者可定期观察，3～6个月后复查超声；4级患者有恶性可能，可行针吸细胞学检查确定性质；5级患者恶性可能性极大，建议直接考虑行手术治疗[3]。⑵超声引导下细针穿刺细胞学检查：细针穿刺细胞学检查（fineneedle aspirationcytology，FNAC）是目前术前诊断甲状腺结节良恶性的最为准确的检查方法，方法简单，不需麻醉，安全可靠，并发症少，亦可反复进行，能为结节病变提供可靠的细胞学结构和资料。准确率受操作者技术水平影响较大，但是超声引导FNAC能显著提高穿刺结果的阳性率[4]。⑶超声造影技术：超声造影技术使无创观察活体组织器官的微循环灌注成为可能，在PTMC诊断方面显示其优越性，灌注缺损、淡淡弱灌注及不均匀增强，3种灌注模式可在一定程度上提示PTMC。董海英等[5]研究发现超声造影联合常规超声检查，可使超声诊断准确率达87.1％，高于常规超声或单用超声造影。临床暂未广泛应用。⑷术中冰冻：参差不齐的浸润性边界、间质硬化、无渐进性过渡的异型、核内包涵体是冰冻切片诊断微小乳头状癌的主要依据[6]。郝兆星等[7]研究统计术中冰冻可以确诊PTMC的病例高达约77.8％。甲状腺微小癌的冰冻诊断准确率提高可以为调整切除范围及手术方式提供依据，影响患者的预后治疗。

外科治疗：PTMC有较高的检出率及较低的死亡率，预后较好。但手术方案的制定因区域淋巴结的转移存在争议，尤其是手术的切除范围。甲状腺次全切除术相对保守，手术范围较小，手术并发症少，不影响患者的生存率，即使复发后再手术，生存率也较高。全甲状腺切除术能保证彻底切除PTMC的原发灶；如果术后需要放射性碘治疗转移灶，可使转移灶充分摄取碘；患者术后随访采用血清甲状腺球蛋白作为肿瘤标志物。预防性颈部区域淋巴结清扫也存在较大争议[8]。争议的焦点主要包括：①相对于单纯的甲状腺全切除，术后有更低的甲状腺球蛋白水平，这种低水平的球蛋白对生存和复发的意义有待研究，但可以方便检测复发；②肿瘤复发的时候，中央组区再次手术的风险增加，由于与甲状腺全切除切口相同，其瘢痕形成会增加以后中央组淋巴结转移清除的风险，可减少淋巴结受累复发导致的手术；③预防性中央组清扫能否改善复发率和病死率并没有明确证据支持，但对疾病的分期和指导以后的治疗与随访有帮助。

本组98例PTMC结合术前超声检查和术中冰冻结果决定手术方式，针对术前超声TI-RADS分级Ⅲ级以下、术中冰冻病理检查未明确诊断的病例采取甲状腺叶次全切除术。TI-RADS分级Ⅲ级以上、术中冰冻病理检查提示恶性肿瘤或乳头状癌、多灶结节、肿瘤突出包膜、中央区淋巴结转移的患者均采取单侧腺叶、峡部切除术加同侧中央区淋巴结清扫术或者双侧甲状腺次全切除加中央区淋巴结清扫。合并对侧腺叶乳头状癌或者中央区以外的淋巴结转移，采取双侧甲状腺次全切除加改良颈部淋巴结清扫术。术后3例短暂声音嘶哑，1例改良颈部淋巴结清扫皮下积液，所有患者均恢复良好。随访46个月均无死亡。因此认为PTMC施行预防性颈部区域淋巴结清扫是可行的。

外科治疗如何能够永久治愈PTMC且同时避免过度的治疗及并发症的发生，对手术方式的规范化提出了更高的要求，有待于我们进一步观察研究。

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表1 两组患者血清C肽水平、病程与BMI的比较±s）

表2 影响血清C肽水平的多因素Logistic回归分析

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Diagnosisandtreatmentofpapillarythyroidmicrocarcinoma

MengZhijian1,LiuYang2,LuXiubo（Correspondingauthor）2
TheFirstHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversityZhengzhoupeople'sHospital4500521
DepartmentofThyroidSurgery,theFirstHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity4500522

Objective：Toinvestigatetheclinicaldiagnosisandtreatmentofpapillarythyroidmicrocarcinoma.Methods：The clinicaldataof98caseswithpapillarythyroidmicrocarcinomawereanalyzedretrospectively.Results：Allpatientshadnodeath andpostoperativecomplications.Conclusion：Preoperativeultrasoundandintraoperativefrozenpathologicalexaminationwerethe mainmethodsfordiagnosisofpapillarythyroidmicrocarcinoma.Surgerywasthemaintreatmentmethod.

Thyroid；Microcarcinoma；Malignanttumor；Diagnosis；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.66