程婵婵，孟朝琳，吴小彬

（厦门大学附属中山医院 内分泌科，福建 厦门461000）

胰岛素使用访谈工具在初次使用胰岛素门诊糖尿病患者中的应用效果观察

程婵婵，孟朝琳，吴小彬

（厦门大学附属中山医院 内分泌科，福建 厦门461000）

目的探讨门诊糖尿病患者初次使用地特胰岛素时，使用胰岛素使用访谈工具能否减轻其胰岛素心理抵抗现象，促进治疗的依从性，改善血糖控制疗效。方法将初次使用地特胰岛素的门诊糖尿病患者分为对照组和观察组各36例，观察组采用胰岛素使用访谈工具教育，对照组采用常规教育，干预3个月后比较两组患者“我对胰岛素的看法”，胰岛素治疗依从性，血糖控制情况。结果治疗3个月末，观察组“我对胰岛素的看法”在胰岛素好处、认知障碍、生活管理障碍、态度障碍、注射相关障碍方面及总分得分高于对照组（P＜0.01）。干预1个月、2个月、3个月使用胰岛素的依从性观察组比对照组好（P＜0.05）。干预3个月末观察组的空腹血糖及糖化血红蛋白均低于对照组（P＜0.05）。结论将胰岛素使用访谈工具运用门诊糖尿病患者能够改变对胰岛素的态度，减轻心理性胰岛素抵抗，从而提高其依从性，更好地控制血糖。

糖尿病；胰岛素使用访谈工具；依从性；血糖

中国2型糖尿病防治指南（2010版）[1]推荐，新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖或一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后糖化血红蛋白仍大于7%时，就可以考虑启用胰岛素治疗，以消除糖尿病高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的风险。研究显示，目前我国胰岛素治疗的依从性较差，50%～80%的患者存在不同程度的不遵医嘱行为[2]。许多糖尿病患者，甚至是医护人员，尤其是非内分泌专科的医护人员，对胰岛素的使用存在多种顾虑和迟疑，这种心理障碍被称为心理性胰岛素抵抗（psychological insulin resistance,PIR）[3]。另一调查显示[4]，73.91%的患者存在心理性的胰岛素抵抗。心理性的胰岛素抵抗可延误胰岛素使用的时间，降低患者对胰岛素治疗的依从性，从而影响了治疗的效果，最终导致并发症的发生[5]。2011年中华医学会糖尿病学分会为更好地规范胰岛素教育，推出了胰岛素使用访谈工具（简称访谈工具），它根据最新的糖尿病患者自我管理调研结果创建，是唯一为中国患者量身定制的教育工具，其目的是提供一种以对话框架的模式，来协助医护人员与患者进行有效沟通，并探寻患者对于胰岛素的态度和认知[2]。将访谈工具运用到住院患者健康教育工作中，对提高患者胰岛素使用的依从性取得一定的成效[6]，而运用到门诊教育中未见报道，本研究旨在探讨门诊糖尿病患者是否使用访谈工具能够减轻胰岛素心理抵抗现象，从而促进治疗的依从性，改善血糖控制。2013年6月将访谈工具运用于糖尿病门诊患者，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年3—8月我院门诊就诊的糖尿病患者72例，纳入标准：（1）均符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准；（2）无严重急慢性糖尿病并发症；（3）均为初次使用胰岛素治疗，治疗方案为地特胰岛素每晚皮下注射，治疗时间至少3个月。排除标准：（1）排除生活不能自理及沟通障碍等无法自行注射胰岛素的患者；（2）1型糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。收集的糖尿病患者病程0～18年，年龄26～77岁，男38例，女34例，文化程度：小学11例，初中及以下46例，高中及大专23例，本科及以上3例。月收入：2 000元以下23例，2 000～4 000元30例，4 000元以上19例。该研究采用方便抽样，2013年3—5月就诊的门诊患者为对照组，2013年6—8月就诊的门诊患者为观察组，各36例。两组患者年龄、病程、性别、学历、月收入，首次使用胰岛素前0～2 d的空腹血糖、糖化血红蛋白基线资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法 纳入本研究的门诊患者，首次使用胰岛素当日开始，糖尿病专科护士开展门诊随访教育，并跟踪3个月。

1.2.1 对照组采用常规教育。（1）门诊患者首次使用胰岛素当日接受教育时间为10～15 min，由糖尿病专科护士对其讲解胰岛素笔使用方法及胰岛素注射相关知识。相关知识包括：胰岛素的好处、注射部位的轮换、胰岛素的保存、低血糖的症状及处理、血糖自我监测，直至患者掌握。（2）电话随访：使用胰岛素第1个月1次/周，第 2个月 1次/2周，第3个月 1次/月。随访内容：血糖的控制情况及胰岛素的使用情况。对于擅自停药的患者询问其原因，给予解答。

1.2.2 观察组采用访谈工具进行个体化教育。首次接受教育时间为20～30 min。此工具是根据我国糖尿病患者自我管理调研结果创建而量身定制，其目的是提供一种以对话框架的模式，来协助医护人员与患者进行有效沟通，并探寻患者对于胰岛素态度和认知。其包含4个部分：我对胰岛素的看法、专业访谈参考手册、画说胰岛素、我的胰岛素治疗[2]，具体方法如下。（1）第1步：患者填写“我对胰岛素的看法”问卷，该问卷包括胰岛素的好处、认知障碍、注射相关障碍、态度障碍、生活管理障碍、副反应障碍、花费障碍7个方面，由门诊糖尿病专科护士根据问卷结果，评估患者对胰岛素使用存在的障碍。（2）第2步：授权式教育，糖尿病专科护士参考“专业访谈参考手册”，该手册对问卷的每个条目所反映出的障碍都有讨论的内容和专业的指导意见，为其增加说服力，配套了“画说胰岛素”，共22张图片，在每张图片的背面提供了该图片所要表达的内容。首次讨论针对患者问卷结果中存在的1～2个最主要的障碍进行讨论，让患者充分表达自己的想法，共同探寻患者胰岛素使用障碍背后的原因。结合相对应的“画说胰岛素”中的图片，与患者互动，让患者主动摒弃使用胰岛素存在的误区。（3）第3步：由糖尿病专科护士对其讲解胰岛素笔使用方法及胰岛素注射相关知识。内容与常规教育相同，直至患者掌握。（4）第4步：填写“我的胰岛素处方”：给患者量身定制的个体化胰岛素治疗教育处方，糖尿病专科护士结合该患者的治疗方案填写，处方内容包括胰岛素注射的时间、注射步骤、注射部位轮换、血糖的控制目标、血糖监测的频率，由患者带回家中参考使用。（5）第5步：随访。随访内容与常规教育相同，电话随访时对于擅自停药的患者询问其原因，如果教育效果不佳，再次门诊预约，使用访谈工具进行干预。

1.3 评价方法 （1）比较两组患者胰岛素使用后1、2、3个月的依从性，采用morisky推荐的Morisky-Green测评表[7],用4个问题评价患者的用药依从性。表中4个问题为“你是否有忘记注射胰岛素的经历？你是否有时不注意注射胰岛素？当你自觉症状改善时，是否曾停药？当你注射胰岛素自觉症状更坏时，是否曾停药？”根据回答结果评估服药依从性的高低。4个问题均答“否”，即为服药依从性好，否则即为服药依从性差。（2）血糖指标：门诊收集两组患者首次使用胰岛素前0～2 d和使用胰岛素后3个月的空腹血糖、糖化血糖蛋白。（3）两组患者首次使用胰岛素当日和使用胰岛素后3个月在糖尿病专科护士的指导下，门诊填写“我对胰岛素的看法”问卷，它分为主表、副表2个部分，主表根据Diabetes Attitudes Wishes and Needs（DAWN）翻译修改而成，副表根据中国2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素调查报告制作[8]。问卷包括7个方面，共27个条目。该问卷经杨小玲[6]等进行信效度检验，其条目一致性信度为0.85，内容效度指数为0.75。本量表采用Likert 5级评分，非常不同意=1分，不同意=2分，中立=3分，同意=4分，非常同意=5分，评分越高，表示患者对胰岛素使用的担心和认知方面存在的障碍越小。

1.4 统计学方法 所得资料采用SPSS 17.0进行统计学分析，计数资料统计学描述采用构成比；计量资料中正态分布用±S表示，偏态分布用中位数表示。采用两独立样本t检验、秩和检验和χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者使用胰岛素依从性的比较 观察组患者在胰岛素使用后1、2、3个月的依从性均比对照 组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者使用胰岛素依从性的比较（例，%）

2.2 两组患者“我对胰岛素看法”的比较 两组患者干预前各维度得分比较差异无统计学意义 （P＞0.05），干预后3个月观察组在胰岛素好处、认知障碍、生活管理障碍、态度障碍、注射相关障碍方面得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组干预后3个月除花费障碍外，其余方面得分均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 3。

表3 两组患者“我对胰岛素看法”的比较

2.3 两组患者使用胰岛素前后的血糖控制情况的比较 两组患者使用胰岛素后3个月空腹血糖及糖化血红蛋白均低于使用胰岛素前，差异有统计学意义（P＜0.01），观察组使用胰岛素后3个月的空腹血糖及糖化血红蛋白均低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组患者使用胰岛素前后的血糖控制情况的比较

3 讨论

3.1 应用访谈工具可减轻糖尿病患者心理性胰岛素抵抗 调查显示[9-10]，影响我国糖尿病患者使用胰岛素治疗的因素在于胰岛素用药方面存在认识误区,对胰岛素相关知识掌握不足所造成。如胰岛素治疗意味病情加重、剂量越来越大会上瘾、导致低血糖、对注射的恐惧、增加疼痛感、担心注射部位感染、影响工作学习等。本研究显示，在门诊患者中使用访谈工具能够改善患者对胰岛素的看法，并且在胰岛素好处、认知障碍、生活管理障碍、态度障碍、注射相关障碍效果优于对照组，而在不良反应和花费方面与对照组无差异。通过访谈工具干预，能够深入地发掘出患者对胰岛素心理抵抗的原因所在，参考“专业访谈参考手册”，通过提问的方式引导患者，与患者一起讨论产生顾虑的原因，利用“画说胰岛素”中的22张图片，借助形象生动的图画方式将正确的胰岛素认知展现在患者面前，并给予患者一些时间消化吸收，使其逐步认识到胰岛素给自身带来的好处，同时也消除了患者对注射胰岛素所带来的疑虑和担忧，减轻其心理性胰岛素抵抗。糖尿病专科护士应该花费更多的时间在患者首次注射胰岛素的教育上，这样不仅能够使患者充分了解和掌握胰岛素相关知识，更重要的是使其意识到不得不使用胰岛素的原因，以及患者对首次教育的护士产生的信任感。因此，在与患者的互相沟通中，要充分展现出亲切感和感染力。在本研究中，通过访谈工具干预，患者对胰岛素在不良反应和花费方面的看法并无差异，说明这几项并不是患者拒绝使用胰岛素的原因。在不良反应方面，可能与地特胰岛素在控制体质量和减少低血糖事件有很大的优势性[11-12]有关。地特胰岛素降糖平稳，维持24 h，无明显峰值，从而降低了低血糖的发生风险。地特胰岛素减少体质量增加的机制尚不明确，可能基于2种假说：其一，与脂肪组织相比，对肝脏具有相对更大的作用，因而更符合生理胰岛素分布；其二，地特胰岛素可能恢复了中枢神经系统中受损的胰岛素介导的饱感信号传导，减少了热量摄入，从而减少体质量增加。另外，本研究的患者处于南方经济较为发达的地区，个人或家庭能够承担胰岛素的花费，没有成为其拒绝胰岛素治疗的因素。

3.2 应用访谈工具能够提高患者胰岛素使用的依从性，更有效地改善其血糖情况 访谈工具是一种授权式教育，授权定义为帮助患者发现和发展自我管理责任的内在能力[13]。糖尿病患者承担着接受并使用胰岛素的完全责任，只有患者自发做出选择，才能真正地使其产生行为改变。本研究发现，使用访谈工具后1、2、3个月患者使用胰岛素的依从性均比对照组高，3个月后的空腹血糖和糖化血红蛋白也低于对照组。接受胰岛素治疗后的3个月内两组患者都有不同程度的停药，其中第3个月停药人数较多。宋丽[14]调查结果显示，出院患者使用胰岛素治疗6个月，1个月完全遵医行为为80.23%，3个月为42.19%，6个月后为32.56%，随着注射时间的延长，接受胰岛素患者的比例越来越平稳，魏伟等[15]研究也显示,胰岛素注射时间越长，患者依从性越高。可能由于患者注射胰岛素之初，对胰岛素的认知不充分，或不能与生活方式相协调，未养成胰岛素注射的生物钟。经电话随访发现，本研究中自行停药的大部分患者认为经过1～2个月胰岛素治疗后，血糖控制达标并基本稳定，认为病情好转，会停止胰岛素或自行改为原来的口服药治疗。其原因主要为患者认为使用胰岛素不方便，或胰岛素会成瘾。专科护士通过电话的方式了解其拒绝的原因，与患者交流想法，有条件者，将画说胰岛素中的图片发送到患者的手机微信，如效果不佳，再次进行门诊教育。个别患者认为注射胰岛素没有单纯的口服药效果好，由于胰岛素剂量的调整方案是循序渐进的，当患者的血糖控制效果未达到预期时，会怀疑胰岛素本身的有效性，对胰岛素的依从性也会随之下降。所以，访谈工具运用到门诊患者的教育中，定期随访是必要的。它可以经常提醒、督促患者遵从医嘱，并时刻在患者脑海中敲响 “警钟”，提高其自我管理能力[16]。更重要的是糖尿病专科护士可以了解患者血糖控制情况及是否需要及时调节胰岛素剂量，更好地使血糖达标。

4 小结

访谈工具是一种授权式教育工具模式，为糖尿病患者量身制定的个体化教育。运用到门诊个体化教育当中能够减轻心理性的胰岛素抵抗，对使用胰岛素认可度提高，治疗的配合度也随之提高，便能够掌握更多正确的胰岛素知识，提高了胰岛素的依从性，更好地控制血糖情况，值得推广。由于本研究纳入的患者为长效胰岛素加口服药联合降糖，跟踪时间较短，存在一定的局限性。

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R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.042

2014-07-23

程婵婵（1981-），女，湖北襄阳人，本科学历，主管护师。

吴小彬（1976-），女，福建漳州人，本科学历，副主任护师。

江 霞]