王 清 ，沈小芳 ，陈湘玉

（南京大学医学院附属南京鼓楼医院a.神经内科；b.护理部，江苏 南京 210008）

※内科护理

超早期活动对急性脑卒中患者康复及卒中后抑郁的影响

王 清a，沈小芳a，陈湘玉b

（南京大学医学院附属南京鼓楼医院a.神经内科；b.护理部，江苏 南京 210008）

目的探讨超早期活动对急性脑卒中患者康复及卒中后抑郁的影响。方法选择南京市某综合性医院神经内科入住急性脑卒中患者，均是急性颈内动脉系统脑梗死者。按入院时间顺序进行排序，奇数为观察组（n=48），偶数为对照组（n=47）。对照组给予常规护理和康复训练，观察组在对照组基础上给予超早期活动。观察比较2组患者入院时、卒中后第14天、卒中后3个月末的日常生活活动能力、自我效能感及抑郁评分。结果观察组卒中后第14天、3个月末日常生活活动能力、自我效能得分高于对照组（P＜0.05），抑郁得分低于对照组（P＜0.05）。结论超早期活动可促进急性脑卒中患者日常生活活动能力恢复，提高自我效能，降低其卒中后抑郁程度。

急性脑卒中；超早期活动；康复；卒中后抑郁

急性脑卒中是最常见的人群死亡与长期致残原因之一，全球每年近1 500万人新发卒中，并且随着社会老龄化进程不断加速，脑卒中患病率随着年龄的增长呈不断上升趋势[1]。随着医学模式的发展，脑卒中患者心理状态日益受到关注，有研究报道，脑卒中后患者处于极易脆弱的情感失调状态，卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）是脑卒中后最常见的并发症，以持续情绪低落、兴趣减退为主要特征的情绪失调，发病率为28%～80%，卒中后1个月是患者卒中后抑郁发生的高峰期，随访1年内发生卒中后抑郁患者，其中50%患者发生于卒中后1个月内[2-3]。国内外研究发现，早期康复可以降低患者卒中后抑郁发生率[2，4]，目前对改善患者卒中后抑郁护理方案主要集中在心理护理、音乐疗法与药物治疗的干预等[5-6]。近年，国外有学者提出超早期活动，指在卒中发生后24 h内进行有一定频率的离床活动，研究证实，超早期活动可以减少卒中后7 d内抑郁发生率[7-8]。本研究旨在通过观察超早期活动对急性脑卒中患者康复及卒中后抑郁的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年1月—2015年1月，选取南京市某综合性医院神经内科住院的急性脑卒中患者。入选标准：（1）符合中国急性缺血性脑卒中诊断指南2010版的急性缺血性脑卒中诊断标准[9]，经头颅CT或MRI确诊的急性颈内动脉系统脑梗死的患者；（2）年龄为 18～80岁，意识清楚，能够通过文字或语言进行沟通；（3）生命体征平稳，神经功能缺损轻度至中度,采用美国国立卫生院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS），评分为 4～16 分[10]，肌力评估 0～4级；（4）发病后 24 h 内就诊住院；（5）自愿参加，同意配合本研究者。排除标准：（1）存在意识障碍的患者；（2）入院后1 h内病情恶化，合并进展性神经系统疾病；（3）存在精神疾病，或卒中发生前即诊断为抑郁症或抑郁状态者，服用抗焦虑药物或抗抑郁药物者;（4）存在感觉性失语,不能配合本研究者；（5）发病前即有肢体瘫痪或残疾的患者；（6）伴有急性冠脉综合征、严重心力衰竭、呼吸衰竭，影响活动的下肢骨折、需要姑息治疗的患者及恶性肿瘤患者。根据纳入和排除标准选取急性脑卒中患者100例，按入院时间顺序进行排序，计算机生成随机号，奇数为观察组（n=52），偶数为对照组（n=48）。观察组退出研究3例，失访1例，对照组失访1例，共完成本研究患者95例。观察组48例，男32 例，女 16 例；年龄（62.40±1.30）岁；首发卒中 36例，31例患者为左侧颈内动脉系统脑梗死，17例为右侧颈内动脉系统脑梗死；对照组47例，男31例，女 16 例；年龄（63.98±1.38）岁，首发卒中 36 例,26 例患者为左侧颈内动脉系统脑梗死，11例为右侧颈内动脉系统脑梗死。2组患者性别、年龄、首发卒中、疾病类型、就诊时间、入院时神经功能缺损评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究小组成立 由在神经内科工作1年以上的专科医生2名，负责病情评估及康复计划的制定；高年资护士（N2级及以上）2名，在神经内科工作1年以上的责任护士3名，负责病情评估、康复指导；在神经内科工作3年以上的责任护士2名，负责患者日常生活活动能力评估、自我效能量表的评估；负责康复师2名，负责患者的早期活动指导与康复；中级职称及以上的心理医生1名，负责抑郁量表的评估与患者负性情绪的疏导。

1.2.2 康复训练 2组患者均给予常规护理和康复训练，康复训练内容包括被动运动、主动运动及早期良肢位摆放。（1）被动运动：由康复师对患者的关节进行由近端到远端的按摩，及各关节适度的被动屈曲、伸直、内收、外展及屈伸等运动，幅度由小到大，顺序由大关节到小关节，每次30 min，2次/d[11]。（2）主动运动：在评估患者病情的基础上，康复师与责任护士共同指导患者进行床上主动活动，包括Bobath握手、床上桥式运动及床上体位改变。Bobath握手：双手指交叉，健手手指锁住患侧手指，患手拇指在上，手臂前伸，肩部前屈，上举至头顶，持续数秒钟后放下，每日多次练习，循序渐进[12]；床上桥式运动：患者双膝关节屈曲并拢，臀部抬离床面，停留数秒钟后放下，每日多次练习，循序渐进；床上体位改变：患者双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床，以达到床上体位改变的目的[12]。（3）早期良肢位摆放：鼓励患者患侧卧位，患侧肩胛骨向前伸、肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展；患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，健侧下肢髋关节、膝关节轻度屈曲，下垫软枕，背部放置30°靠枕，躯干放松[13]。可在患者仰卧位、健侧卧位、床上坐位及轮椅坐位均进行相应的体位摆放。软瘫期良肢位摆放主要为了保护关节，避免发生脱位；痉挛期则预防出现关节畸形[13]。

1.2.3 离床活动 对照组给予常规护理，即卒中发生24 h后进行离床活动；观察组发生卒中24 h内给予离床活动，每次30 min，2次/d，直至患者出院，根据肌力评估指导患者床椅转移、床边坐立、下床、站立和行走。（1）床上体位变换、床椅转移及离床坐位。指导床椅转移时从健侧下床，他人协助时避免对患侧的肢体拖拉，防止脱臼；离床坐位时纠正患者不良坐姿，保持患肢功能位，避免髋关节的外旋，离床坐位时间维持30 min，如患者自觉疲劳，可以缩短每次离床坐位时间，增加离床频率。（2）下肢肌力达到2级及以上患者鼓励尽早床边站立，使患肢负重。（3）下肢肌力达3级的患者可以进行床边站立、起坐练习、平衡训练与日常生活活动能力训练。由康复师专人指导，对患者进行床边站立及立位平衡训练，下肢负重及重心转移训练，纠正偏瘫步态，患肢做前臂旋前、旋后及手指抓握等训练[14]。日常生活活动能力训练包括穿衣、修饰、用餐、如厕、坐、站和行走等方面，行走练习时患腿向前迈出时脚跟着地，下肢髋关节和膝关节协调控制，做踝背伸的诱发训练、跟腱的牵拉活动等[14]。

1.2.4 观察指标 观察2组患者入院时、卒中后第14天、卒中后3个月末的日常生活活动能力、自我效能感及抑郁评分。

1.2.4.1 日常生活活动能力 采用巴氏指数评定表[15]评估患者的日常生活活动能力，共10个条目，总分≤70分，表示患者有不同程度的功能障碍，不能独立完成日常生活活动能力。该量表的Cronbach’s α信度系数为0.87，具有良好的内部一致性[4]。

1.2.4.2 自我效能 采用慢性病自我效能感量表，由美国斯坦福大学病人教育中心研制，内容主要包括患者的症状管理、角色功能、情绪控制及与医生沟通等共6个条目，每个条目采用1～10级评分，1分表示“毫无自信”，10分表示“非常自信”，总分为各项的平均分，得分越高说明自我效能感越高，当自我效能得分≥7分时，完成某项任务或行为的可能性较大，得分＜7分视为低自我效能水平[4]。该量表的Cronbach’s α 信度系数为 0.91，具有较高信度[16]。

1.2.4.3 抑郁自评量表 （Self-rating Depression Scale，SDS） 为较早引入国内的情绪自评量表,由美国杜克大学医学院的Zung于1965年编制，适用于成年人，用于评估有无抑郁状态及抑郁状态的严重程度。该量表含有20个条目，每个条目的得分为1～4分，各项分数累加即得到粗分，根据Broah提出的评分标准[17]：以抑郁自评量表评分指数（评分指数=各项累计得分/最高得分80分）≥50%（即粗分≥40分）为伴发抑郁，＜50%为无抑郁；50%～59%（粗分 40～47 分）为轻度抑郁；60%～69%（粗分 48～55 分）为中度抑郁；70%以上（粗分≥56分）为重度抑郁。该量表具有良好的信效度，Cronbach’s α信度系数为0.86，操作简便，可用于门诊快速筛查抑郁症患者[17]。

1.2.5 统计学方法 应用EpiData 3.1对数据进行录入，采用SPSS 19.0对数据进行统计分析，等级资料比较采用秩和检验，计量资料不同时点比较采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组急性脑卒中患者日常生活活动能力评分的比较 经重复测量方差分析，结果显示日常生活活动能力得分组间比较差异有统计学意义 （F=13.56，P=0.00），观察组日常生活活动能力得分高于对照组。不同时点日常生活活动能力得分差异有统计学意义（F=338.40，P=0.00），组间与时间之间有交互作用（F=3.13，P=0.04），随着干预时间延长，患者日常生活活动能力得分变化趋势不同。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，入院时2组患者日常生活活动能力得分比较差异无统计学意义 （P＞0.05），卒中后第14天、3个月末2组患者日常生活活动能力得分比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组得分高于对照组。在固定分组因素条件下，各组内不同时点日常生活活动能力得分差异有统计学意义（P＜0.05），随着干预时间延长，2组患者日常生活活动能力得分均逐渐增高。见表1。

表1 2组急性脑卒中患者日常生活活动能力的比较（±S，分）

表1 2组急性脑卒中患者日常生活活动能力的比较（±S，分）

组别 n 入院时 卒中后第14天 卒中后3个月末 合计 F P对照组 47 40.75±2.66 56.38±2.73 78.83±2.40 58.65±2.26 7.74 0.01观察组 48 48.23±2.63 71.56±2.70 91.35±2.38 70.38±2.24 87.02 0.00合计 44.49±1.87 63.97±1.87 85.09±1.69 64.52±1.59 338.40 0.00 F 3.99 15.66 13.75 13.56 3.13 0.04 P 0.06 0.00 0.00 0.00

2.2 2组急性脑卒中患者自我效能得分的比较 经重复测量方差分析，结果显示自我效能得分组间比较差异有统计学意义（F=67.48，P=0.00），观察组自我效能得分高于对照组。不同时点自我效能得分比较差异有统计学意义（F=815.05，P=0.00），组间与时间之间有交互作用（F=70.13，P=0.00），随着干预时间延长，患者自我效能得分变化趋势不同。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，入院时2组患者自我效能得分比较差异无统计学意义 （P＞0.05），卒中后第14天、3个月末2组患者自我效能得分比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组得分高于对照组。随着干预时间延长，2组患者自我效能得分均逐渐增高。见表2。

表2 2组急性脑卒中患者自我效能得分的比较（±S，分）

表2 2组急性脑卒中患者自我效能得分的比较（±S，分）

组别 n 入院时 卒中后第14天 卒中后3个月末 合计 F P对照组 47 2.18±0.63 3.67±1.02 4.72±1.22 3.53±0.12 78.11 0.00观察组 48 2.41±0.83 5.47±0.96 6.95±1.09 4.94±0.12 32.07 0.00合计 2.30±0.74 4.58±1.34 5.85±1.61 4.23±0.09 815.05 0.00 F 2.29 77.41 88.29 67.48 70.13 0.00 P 0.13 0.00 0.00 0.00

2.3 2组急性脑卒中患者卒中后抑郁情况 经重复测量方差分析，结果显示抑郁得分组间比较差异有统计学意义（F=6.46，P=0.01），观察组抑郁得分低于对照组。不同时点抑郁得分差异有统计学意义（F=277.04，P=0.00），组间与时间之间有交互作用（F=44.48，P=0.00），随着干预时间延长，患者抑郁得分变化趋势不同。进一步分析单独效应，在相同时间点条件下，入院时2组患者抑郁得分差异无统计学意义（P＞0.05），卒中后第 14 天、3 个月末 2 组患者抑郁得分差异有统计学意义（P＜0.05），观察组抑郁得分低于对照组。随着干预时间延长，2组患者抑郁得分均逐渐降低。见表3。入院时2组患者抑郁程度的比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组卒中后第14天、3个月末抑郁程度低于对照组（P＜0.01），见表4。

表3 2组患者抑郁自评量表评分比较（±S，分）

表3 2组患者抑郁自评量表评分比较（±S，分）

组别 n 入院时 卒中后第14天 卒中后3个月末 合计 F P对照组 47 50.04±1.06 44.15±1.21 40.00±1.38 44.70±0.95 16.91 0.00观察组 48 53.88±1.19 39.65±0.95 30.48±0.77 41.33±0.94 142.64 0.00合计 51.96±0.80 41.90±0.77 35.24±0.79 43.03±0.67 277.04 0.00 F 3.79 5.96 14.95 6.46 44.48 0.00 P 0.06 0.02 0.00 0.01

表4 2组急性脑卒中患者抑郁程度的比较（例）

3 讨论

3.1 超早期活动可提高急性脑卒中患者日常生活活动能力 脑卒中以其高发病率、高死亡率、高致残率及高复发率严重威胁人类健康与生命。超早期活动是在患者卒中后24 h内进行一定频率的离床活动，通过刺激姿势反应、反射性抑制模式的训练与促通正常运动顺序，达到改善异常的肌张力，促进偏瘫肢体运动功能恢复，提高其日常生活活动能力[18]。本研究结果显示，观察组卒中后第14天、3个月末日常生活活动能力评分高于对照组，可能与更早、更多频率的离床活动改善了患者的运动功能，运动功能恢复程度在日常生活活动能力中具有独立性的作用[19]。同时基础研究也发现，急性缺血性脑卒中早期，局部缺血区存在血脑屏障的破坏，超早期活动可以减少血脑屏障的破坏程度，同时减少脑缺血引起的氧化应激反应，达到保护脑细胞的作用，促进脑功能重塑细胞和递质的合成，增加缺血半暗带区的血供，改善脑部血流[20-21]，促进患者的神经功能恢复，以达到提高日常生活活动能力。国外临床随机对照研究显示卒中后24 h内离床活动以及更早、更多的离床活动更有利于患者行走功能恢复，可显著改善患者日常生活活动能力[21]。

3.2 超早期活动可提高急性脑卒中患者自我效能水平 自我效能是指个体对自己是否有能力去实施某一行为的期望，是人们对自我行为能力与行为结果期望的影响[16]。本研究中，急性脑卒中患者发病后24 h内的自我效能普遍呈低水平状态，可能与急性脑卒中导致的突发肢体运动功能障碍、语言及吞咽功能受损有关，患者不同程度的丧失了日常生活活动能力，缺乏对卒中所致功能障碍的适应及对康复的信心。本研究结果显示观察组患者卒中后第14天、3个月末自我效能水平均高于对照组，一方面可能与超早期活动可促进患者神经功能的恢复，改善患者日常生活活动能力；另一方面，超早期活动可使患者在自身活动的不断改善中感受到了成功的体验，这个直接经验在增强患者自我效能感上有积极作用[19]；最后，超早期活动是有计划的活动，患者在医护人员的指导与督促下不断的完成各项康复活动，建立了更多的外界支持，在一定程度上提高其自我效能感[22]。

3.3 超早期活动可降低急性脑卒中患者抑郁水平 卒中后抑郁是患者脑卒中后最常见的并发症，情绪失调，给患者带来躯体与精神上的痛苦，延迟了康复进程。有研究报道早期康复可以改善急性脑卒中患者情绪，降低卒中后抑郁发生，通过改善其神经功能缺损，提高日常生活活动能力，促进认知功能恢复，从而改善患者心理状态[23]。本研究结果显示，观察组患者卒中后第14天、3个月末抑郁评分低于对照组，抑郁程度低于对照组。表明超早期活动可以改善患者的抑郁情绪，国外研究报道超早期活动对卒中后患者的心理健康有积极的促进作用[8]。超早期活动通过改善卒中后神经功能缺损程度，改善日常生活活动能力，提高自我效能而达到降低抑郁发生，有研究报道自我效能是抑郁水平的独立性因素[4]；另外，研究者在健康人群的研究中发现，增加运动与身体活动也可以直接地减少健康人群发生抑郁的风险[24]；同时，超早期活动时增加了医护人员、家属对患者关注与陪伴，尤其在离床活动期间，患者可以获得更多的来自外界的社会支持，降低卒中后抑郁发生。

4 小结

国内外学者对急性脑卒中患者早期康复的开始时间及康复的内容与形式长期争论的焦点主要是权衡长期卧床的并发症与降低活动的风险，彭小岭等[25]研究报道急性脑梗死患者早期活动可能出现的不良事件主要包括与活动相关的跌倒、跌倒导致的骨折、再发卒中、神经功能缺损进展、心肌梗死等。而国外的学者在系列超早期活动临床对照试验中得出结论：超早期活动不增加不良事件的发生，可以促进患者的功能恢复，提高生活质量[7-8，19]。在超早期活动中，有效的团队协作、规范的活动指导与准确的病情评估在降低不良事件发生及保障患者安全方面至关重要[26]。本研究的不足之处，样本量偏少，病例选择较单一，仅纳入轻度至中度颈内动脉系统脑梗死的患者，对椎基底动脉系统脑梗死患者、脑出血患者是否适合给予超早期活动仍需要进一步研究。

[1]边 波,万 征,李永乐,等.天津市区成人脑卒中流行病学特征及相关因素分析[J].中国慢性病预防与控制,2012,20(3):287-289.

[2]Hackett M L,Yapa C,Parag V,et al.Frequency of Depression after Stroke a Systematic Review of Observational Studies[J].Stroke,2005,36(6):1330-1340.

[3]张其霞,杨娇弟,高岭燕,等.脑卒中后抑郁的相关因素及护理对策[J].护理学报,2008,15(8):24-26.

[4]周 群.中风恢复期患者自我效能与生活质量的相关性研究[D].成都:成都中医药大学,2011.

[5]徐佳敏,钟丽红,叶玉珠.背景音乐下软刷疗法对脑卒中急性期抑郁患者的影响[J].中华护理杂志,2009,44(5):413-415.

[6]冯 军,曹俊杰,王 芳.全程心理护理在脑卒中后抑郁患者中的应用与效果[J].护理管理杂志,2011,11(7):514-515.

[7]Bernhardt J,Dewey H,Thrift A,et al.A very Early Rehabilitation Trial for Stroke(AVERT)Phase II Safety and Feasibility[J].Stroke,2008,39(2):390-396.

[8]Cumming T B,Collier J,Thrift A G,et al.The Effect of very Early Mobilization after Stroke on Psychological Well-being[J].J Rehabil Med,2008,40(8):609-614.

[9]孙世光.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2)：146-153.

[10]蔡业峰,贾 真,张新春,等.美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)中文版多中心测评研究-附537例缺血中风多中心多时点临床测评研究[J].北京中医药大学学报,2008,31(7):494-498.

[11]苏 广,陈美燕,钟慧红.早期康复治疗对急性脑卒中患者神经功能和脑血流动力学的影响[J].中国实用护理杂志,2012,28(8):62-63.

[12]武行华.早期康复对急性脑卒中偏瘫患者肌痉挛,ADL与运动功能的影响[D].合肥:安徽医科大学,2006.

[13]秦 娟,郭秀君.良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用进展[J].中华护理杂志,2009,44(5):424-426.

[14]袁伟红,张 通,吕 莹,等.脑卒中急性期不同时间开始康复的初步探索[J].中国医师杂志,2009,11(9):1177-1179.

[15]周丽华,郝元涛.失语性脑卒中后抑郁患者生存质量及影响因素分析[J].护理学报,2013,20(10A):20-23.

[16]钱会娟,袁长蓉.慢性病自我效能感评估工具的研究进展[J].护理研究,2010,24(9):2266-2269.

[17]Borah G,Rankin M,Wey P.Psychological Complications in 281 Plastic Surgery Practices[J].Plastic Reconstr Sarg,1999(104):1241-1246.

[18]谢财忠.急性脑卒中患者平衡功能和日常生活能力的相关研究[D].广州:南方医科大学,2010.

[19]Cumming T B,Thrift A G,Collier J M,et al.Very Early Mobilization after Stroke Fast-tracks Return to Walking Further Results from the Phase II AVERT Randomized Controlled trial[J].Stroke,2011,42(1):153-158.

[20]张彭跃.脑卒中后早期运动训练促进脑功能修复的作用及其机制研究[D].上海:复旦大学,2012.

[21]Aksu I,Topcu A,Camsari U M,et al.Effect of Acute and Chronic Exercise on Oxidant-antioxidant Equilibrium in Rat Hippocampus,Prefrontal Cortex and Striatum[J].Neuroscience letters,2009,452(3):281-285.

[22]Bonetti D,Johnston M.Perceived Control Predicting the Recovery of Individual-specific Walking Behaviours Following Stroke:Testing Psychological Models and Constructs[J].Br J Health Psychol,2008,13(3):463-478.

[23]徐 平,肖 波,郭桂香.早期康复治疗对脑卒中后抑郁的疗效观察[J].卒中与神经疾病,2013,20(2):109-111.

[24]Watkins C L,Auton M F,Deans C F,et al.Motivational Interviewing Early after Acute Stroke a Randomized,Controlled Trial[J].Stroke,2007,38(3):1004-1009.

[25]彭小岭.早期活动在急性脑卒中患者中的安全性及疗效分析[D].泸州:泸州医学院,2010.

[26]王 清,陈湘玉.急性缺血性脑卒中患者早期康复活动的研究进展[J].解放军护理杂志,2015,32(1):38-40.

Influence ofSuper-early Activities after Acute Stroke on Recovery and Incidence of Post-stroke Depression

WANG Qinga,SHEN Xiao-fanga,CHEN Xiang-yub
(a.Dept.of Neurology;b.Dept of Nursing Administration,Gulou Hospital Affiliated to Medical College of Nanjing University,Nanjing 210008,China)

ObjectiveTo observe the effect of super-early activities after acute stroke on recovery and the incidence of post-stroke depression.MethodsAcute ischemic stroke patients admitted in neurology department were randomly divided into super-early activities group （n=48）and routine activities group（n=47）.The activities of daily living,self-efficacy,the level of depression and post-stroke depression 14 days and 3 months after stroke onset were compared.ResultsThe Barthel Index,self-efficacy level of super-early activities group 14 days and 3 months after stroke onset were higher than those of routine activitites group （P＜0.05） but the scores of depression and the incidence of post-stroke depression were lower(P＜0.05).ConclusionSuper-early activities might be helpful to improve the activities of daily living,enhance the level of self-efficacy and decrease the incidence of pose-stroke depression thus improve the quality of life of patients after acute stoke.

acute cerebral stroke;super-early activities;rehabilitation;post-sroke depression

R473.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.22.030

2015-06-03

江苏省科技厅医学重点项目（BL2012013）

王 清（1983年-），女，江苏南京人，硕士，主管护师，护士长。

陈湘玉（1960-），女，江苏南京人，本科学历，主任护师，护理部主任。

方玉桂 谢文鸿]