王纬经，周国伟，杨文艺，张国兵，李为真，徐浩，王毅，赵军礼，刘少稳

急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相关动脉为第一对角支的心电图特点

王纬经*，周国伟，杨文艺，张国兵，李为真，徐浩，王毅，赵军礼，刘少稳

目的：分析急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 患者梗死相关动脉（IRA）为第一对角支的心电图特点，试图发现其规律为临床医师提供准确快捷的诊断依据。

方法：回顾性分析2005-01至2014-06上海市第一人民医院STEMI患者IRA为第一对角支（均经冠状动脉造影证实）的心电图资料28例，分析患者入院时心电图各导联ST段抬高、压低的情况及演变期q波或Q波的变化。

结果：28例患者冠状动脉造影结果显示单支病变19例（67.9%），孤立性对角支病变为13（46.4%）。28例患者从发病至心电图出现急性心肌梗死图形的时间大约为240（252±71） min。28例患者均有aVL导联ST段抬高；27例（96.4%）有I导联ST段抬高，其中15例（55.6%）患者ST段抬高介于0.5 ～1.0 mm ；胸前导联ST段抬高的导联依次为：V2导联 21例（75.0%）、V3导联 16例（57.1%）、V1导联12例（42.9%）。ST段压低最明显的Ⅲ导联28例（100%），其次为aVF导联27例（96.4%）、Ⅱ导联22例（78.6%）。演变期q波或Q波形成最多的是aVL 导联22例（88.0%），其次为V2导联10例（40.0% ）、V3导联9例（36.0%），I 导联 7例（28.0%）。

结论：IRA为第一对角支的心电图图形表现为aVL和I导联ST段抬高，但ST段抬高幅度近一半不到1.0 mm是其重要特点。

急性ST段抬高型心肌梗死；梗死相关动脉；冠状动脉造影；心电图

Methods: A total of 28 STEMI patients with coronary angiography （CAG） confirmed first diagonal branch of IRA were retrospectively analyzed. The patients were treated in our hospital from 2005-01 to 2014-06 and their ECG changes at admission were studied for ST-segment elevation/depression and q wave, Q wave changes during the period of evolution at different leads in all patients.

Results: CAG presented that there were 19/28 （67.9%） patients with single vessel disease, 13 （46.4%） with isolated diagonal lesion. From onset of chest pain to AMI graph shown on ECG was about 240 （252 ± 71） min in all patients. All 28（100%） patients were with ST-segment elevation in lead aVL, 27 （96.4%） in lead I, and 15 （55.6%） patients with ST-segment elevation by （0.5-1.0） mm. The incidence of ST-segment elevation in the chest lead was, in turn as 21 （75.0%） patients in lead V2, 16 （57.1%） in lead V3and 12 （42.9%） in lead V1respectively; while ST-segment depression was as 28 （100%） patients in

lead III, 27 （96.4%） in lead aVF and 22 （78.6%） in lead II respectively. During the period of evolution, the most q wave or Q wave formation were, in turn as 22 （88.0%） patients in lead aVL, 10 （40.0%） in lead V2, 9 （36.0%） in lead V3and 7 （28.0%）in lead I respectively.

Conclusion: The ECG changes in STEMI patients with diagonal branch of IRA have the high prevalence of ST-segment elevation in lead aVL and lead I, while there is an important feature that the ST-segment elevation ＜ 1 mm in about half amount of relevant patients.

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:654.）

急性心肌梗死（AMI）是常见的心血管疾病，常规体表心电图对AMI的诊断具有简单、快捷、方便、直观的优点，特别是对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的梗死相关动脉（IRA）的判定具有重要指导意义。对于主要血管闭塞导致的心电图表现临床多有报道，但分支血管闭塞如对角支导致的AMI或STEMI的心电图特点目前研究尚少见。因此，本文回顾性分析了STEMI 患者IRA为第一对角支的心电图特点，试图发现其规律为临床医师提供准确快捷的诊断依据。

1 资料与方法

资料回顾性分析2005-01至2014-06上海市第一人民医院的所有AMI住院患者的心电图和冠状动脉（冠脉）造影资料共14 453例，所有患者的IRA的判断均经过两位专家，如果两位专家无法达成共识，则该病例剔除。排除标准：（1）既往有陈旧性心肌梗死者；（2）完全性束支传导阻滞者；（3）冠脉旁路移植术后者。14 453例患者中有1 921例为急诊冠脉造影的患者，46例患者初步判断IRA为第一对角支，其中18例被剔除：（1）3例患者的IRA判断两位专家无法达成一致意见；（2）13例患者心电图资料不完整；（3）2例为非STEMI，其术前、术后心电图无明显变化（ST段和T波均无异常且无演变），但心肌损伤标记物明显升高且对角支完全闭塞，因此符合非STEMI诊断，由于心电图不适合分析故被剔除。其余28例患者有4例合并有其他血管闭塞，考虑非对角支的闭塞为慢性闭塞病变（CTO），其判断依据是既往有基线冠脉造影，提示该血管已经完全闭塞，且均有良好的侧支循环至闭塞区域的心肌，该4例患者均合并左前降支（LAD）的CTO，其中1例还合并右冠脉（RCA）的CTO。考虑该4例IRA为对角支，其他闭塞血管均为CTO，所以该4例仍纳入本研究。因此共入选28例患者，其中男性22例，女性6例，年龄为41～87岁，平均（62.6±14.1）岁。

STEMI 诊断标准：参照2012年全球AMI的新定义[1]：ST段抬高诊断标准定义为2个相邻导联新出现J点抬高：在V2、V3导联，男性≥0.2 mV，女性≥0.15 mV；和（或）其他导联（非I或aVL）≥0.1 mV。本研究参照其他相关文献，将I或aVL导联ST段抬高≥0.5 mm作为有意义的ST段抬高[2]，胸前电联ST段抬高≥1.0 mm作为有意义的ST段抬高。

心电图诊断：每例患者在急诊室做常规12导联心电图，入院后除做常规12导联心电图外，均加做V7～V9和V3R～V5R导联，走纸速度为25 mm/s，电压为10 mm＝1 mV。心电图ST段的测量从J点后0.06 s开始，以前一TP段为等电位线，心动过速时TP段融合则以PR段为等电位线。ST段抬高或降低0.5 mm认为有意义。

冠脉造影和IRA判定：28例患者中冠脉造影路径为股动脉或桡动脉路径。11例患者在发病后6 h内行急诊冠脉造影，13例患者在发病后12 h内行急诊冠脉造影，4例为择期造影。IRA的判定和闭塞位置的判断原则是：冠脉造影显示完全闭塞的动脉为IRA，若IRA自发再通，其最狭窄的部位考虑为罪犯病变。此外，冠脉造影显示的狭窄部位有充盈、缺损征象或狭窄局部造影剂滞留等特征可作为判断IRA和闭塞位置的重要参考指标。血流速度分级采用心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI） 分级[3]。

数据处理：所有数据用SPSS10.0进行分析。计量资料用百分数（%）表示。

2 结果

患者一般临床情况（表1）：28例患者中主要为男性22例（78.6%），均为首发心肌梗死。冠脉造

影结果单支病变19例（67.9%），孤立性第一对角支病变13例（46.4%），多支病变为9例（32.1%）。患者从发病至心电图出现AMI图形的时间为240 min [（252±71）min]，从心电图出现AMI的图形到急诊冠脉造影时间为120 min[（125±32） min]。

患者入院时心电图和演变期心电图表现（表2）：（1）入院时：①28例患者中心电图出现ST段抬高最多的导联为：aVL导联 28例（100%），I 导联 27例（96.4%），其中15例（55.6%）患者ST段抬高介于0.5 ～1.0 mm；②ST段抬高常见的胸前导联依次为V2、V3、V1、V4导联；③对应性ST段压低最明显的导联是：III导联 28例（100%），其次为aVF导联 27例（96.4%）、II 导联22例（78.6%）。（2）演变期（n=25,有3例患者无演变期心电图）：q波或Q波形成最多的导联依次为aVL 导联 22例（88.0%），V2导联10例（40.0% ），V3导联9例（36.0%），I 导联7例（28.0%）。

表1 患者一般临床情况（n=28）

表2 患者入院时心电图和演变期心电图表现（n=28）

28例患者中有2例死亡，病死率为7.1%。有4例患者共5个CTO，其中3例出现了V1导联ST段抬高，2例患者V1～V6、aVL和I导联广泛ST段抬高（1例死亡，1例出现反复心力衰竭发作）。

3 讨论

对角支即左心室前支，是左前降支（LAD）以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外侧[4]。既往的IRA研究绝大多数是针对冠脉主要血管[5]，分支血管如对角支研究尚少见。其原因可能为：（1） 发病率低。（2）心电图表现相对轻微，其中一小部分表现为非STEMI。很多患者aVL导联ST段抬高仅有约0.5 mm，I导联ST段抬高甚至＜0.5 mm。虽然AMI的全球定义推荐的标准较2000版的定义标准有所放宽[6]，但仍可能将有临床意义的aVL导联ST段抬高0.5 mm排除在外（漏诊患者）。（3） 临床意义可能相对小。因对角支的供血范围较LAD等主支血管小，血管闭塞后引起的并发症或病死率相对也较低。但Szymański等[6]发现，对角支闭塞引起的AMI，病死率高达15.4%。可能与预后不良乃缺血后诱发前侧壁乳头肌功能不全，从而导致急性二尖瓣功能不全有关。本研究28例患者中有2例（7.1%）死亡，临床意义不应该忽视[7]。EMERALD研究还发现[8]，非前壁心肌梗死，再灌注时间与梗死面积关系不大，而前壁心肌梗死，再灌注及时可以明显缩小梗死面积。对角支闭塞除可引起高侧壁心肌坏死，前壁也会有部分心肌坏死，这可能是其预后不良的原因之一。

关于IRA为第一对角支的心电图特点，既往国外研究结论[2,6,8,9]与本研究一致的特点是：（1）IRA为第一对角支患者心电图最典型或者表现最明显的

为aVL导联和I导联（与本文结果一致），aVL ST段抬高的比例接近或达到100%，只有Szymański等发现aVL导联ST段抬高仅46.1%，但没有排除非STEMI患者，仅有小部分为STEMI患者，可能与非STEMI的比例高有关[8]。更多的研究均限定STEMI患者，因为非STEMI和STEMI心电图表现相差太大，不适于纳入同一组中进行分析研究。（2）大约一半的患者ST段抬高幅度在0.5～1.0 mm之间[2,9]。本研究发现，aVL抬高幅度大于I导联抬高幅度，I导联部分患者ST段抬高幅度甚至不到0.5 mm。（3）aVL和I导联ST段抬高往往伴有下壁导联对应性ST段压低。压低幅度在Ⅲ导联比例最高（100%），其次为aVF导联（96.4%）、Ⅱ导联（78.6%）导联，相应导联ST段压低幅度顺序也是Ⅲ＞aVF＞Ⅱ导联。（4）无下壁ST段抬高者[2,10]。相比IRA为LAD或左回旋支（LCX），IRA为第一对角支很少出现下壁ST段抬高。

对于胸前电联的ST段变化各研究略有差异[2,6,8,9]。结果显示V2导联ST段抬高为75%，V3导联为57.1%，V1导联42.9%。多支病变结果与Kotoku等[2]的研究一致（均为32.1%）。28例患者中有4例共5个CTO，CTO均有比较好的侧支，对角支提供侧支至LAD闭塞下游（LAD部分侧支来自其他血管），使其梗死面积扩大，对心脏前壁心肌收缩功能影响也更大。该4例患者ST段抬高的导联与LAD近端闭塞的心电图表现类似[9]，其中2例患者V1～V6导联和aVL和I导联广泛ST段抬高， 1例死亡，1例出现过多次心力衰竭发作（提示梗死面积广泛）。提示对角支闭塞导致的AMI，如果CTO供血源自闭塞的对角支，其临床预后通常更差。因为V1导联通常代表前壁基底部或室间隔基底部区域，大多数对角支不支配此区域，一旦IRA为第一对角支影响到V1导联，提示梗死面积大。

关于演变期q波或Q波出现的规律研究尚少见[2,8,9]。本研究发现，最容易出现Q波的是aVL导联（88.0%），其次为V2（40.0%）、V3（36.0%）、I（28.0%）导联。尽管术前I和V1导联出现ST段抬高的比例较多，但最终演变为q波或Q波的则很少。其原因可能为：（1）因前壁导联抬高的患者部分是既往的心电图表现，并非新发的ST段抬高，也就不意味着其对应的心肌发生梗死，因此不会出现q波或Q波形成。（2）本组患者均进行了冠脉造影，且多数进行了经皮冠脉介入治疗，术后对角支血流有92.9%的患者达到TIMI 3级。获得良好灌注后，阻止了缺血心肌的进一步损伤乃至坏死。（3）部分患者ST段抬高的导联演变为碎裂的QRS波群，表现为RSR’形态[11]，并没有出现传统定义的q波或Q波。（4）有些患者表现为R波明显降低或递增不良，但R波没有完全消失，也未出现q波或Q波[12]。

总之，对角支引起的STEMI，总体而言比例较低。其最明显的是aVL导联ST段抬高并演变形成q波或Q波；但接近约有近一半的患者ST段仅抬高约0.5 mm，容易引起漏诊；部分病例合并胸前导联ST段抬高，以V2导联表现最多；有些病例心电图很难与IRA为LAD进行鉴别，其主要原因是对角支供血范围广泛或者存在CTO病变。

本文存在以下局限性：样本量小，而且是单中心数据；缺乏对照研究；对于ST段抬高仅仅是定性研究，仅有定量的测量抬高幅度；未将单支病变和多支病变（特别是CTO病变）区别进行分析。有待今后大样本临床研究。

（致谢：感谢周汶静在收集整理心电图过程中付出的努力，感谢庄孝宗、张彩凤在整理冠脉造影图像过程的帮助）

[1] Thygesen K, Alpert JS, Allan S, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol , 2012, 60: 1581-1598.

[2] Kotoku M, Tamura A, Shinozaki K, et al. Electrocardiographic differentiation between occlusion of the first diagonal branch and occlusion of the left anterior descending coronary artery. J Electrocardiol, 2009, 42: 440-444.

[3] The TIMI Study Group. The thrombolysis in myocardial infarction（TIMI） trial. N Engl J Med , 1985, 312: 932-936.

[4] 李占全．冠状动脉造影与临床．沈阳: 辽宁科学技术出版社, 2002．90-91．

[5] 陈纪林, 高润霖, 吴元, 等. 急性下壁心肌梗死时心电图对判断心肌梗死相关动脉和闭塞位置的作用. 中国循环杂志, 1999, 14: 3-5.

[6] Szymański FM, Grabowski M, Filipiak KJ, et al. Electrocardiographic features and prognosis in acute diagonal or marginal branch occlusion. Am J Emerg Med, 2007, 25: 170-173.

[7] Brodie BR, Webb J, Cox DA, et al. Impact of time to treatment on myocardial reperfusion and infarct size with primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial nfarction （from the EMERALD Trial）. Am J Cardiol, 2007, 99: 1680-1686.

[8] Iwasaki K, Kusachi S, Kita T, et al. Prediction of isolated first diagonal branch occlusion by 12-lead electrocardiography: ST segment shift in leads I and aVL. J Am Coll Cardiol , 1994, 23: 1557-1561.

[9] 陈纪林, 高润霖, 吴元, 等. 急性前壁心肌梗死时心电图对预测冠状动脉前降支闭塞位置的作用. 中国循环杂志, 1998, 13: 344-346. .

[10] Birnbaum Y, Hasdai D, Sclarovsky S, et al. Acute myocardial infarction entailing ST-segment elevation in lead aVL: electrocardiographic differentiation among occlusion of the left anterior descending, first diagonal, and first obtuse marginal coronary arteries. Am Heart J, 1996, 131: 38-42.

[11] Das MK, Khan B, Jacob S, et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Circulation, 2006, 113: 2495-2501.

[12] Zema MJ, Kligfield P. ECG poor R-wave progression: review and synthesis. Arch Intern Med, 1982, 142: 1145-1148.

Electrocardiographic Characteristics for the First Diagonal Branch of the Infarction Related Artery in Patients With Acute Myocardial Infarction

WANG Wei-jing**, ZHOU Guo-wei, YANG Wen-yi, ZHANG Guo-bing, LI Wei-zhen, XU Hao, WANG Yi, ZHAO Jun-li, LIU Shao-wen.
Department of Cardiology, Shanghai General Hospital, Shanghai （200080）, China

Objective: To analyze the electrocardiographic （ECG） characteristics for the first diagonal branch of infarction related artery （IRA） in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） in order to find the rule for physician to make quick diagnosis.

Acute myocardial infarction; Infarct-related artery; Coronary angiography; Electrocardiography

2014-11-30）

（编辑：梅 平）

200080 上海市第一人民医院 心内科

王纬经 主治医师 硕士研究生 主要从事心血管内科临床工作 Email：190175151@qq.com 通讯作者： 周国伟Email：zhgw120@aliyun.com*进修医师，现在江苏省南通市，通州区人民医院（226300）**Now Working at Tongzhou District People's Hospital, Nantong City, Jiangsu.

R541

A

1000-3614（2015）07-0654-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.010