孙伟 黄国伟 韦山 孙惠清

（东南大学医学院附属江阴人民医院骨科，江苏江阴214400）

经跗骨窦切口空心螺钉内固定治疗舌型跟骨骨折

孙伟 黄国伟 韦山 孙惠清*

（东南大学医学院附属江阴人民医院骨科，江苏江阴214400）

背景：跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，采用跗骨窦切口入路，使用多种内固定器械材料进行跟骨骨折的治疗是目前的临床研究热点。

目的：探讨经跗骨窦切口空心螺钉固定治疗舌型跟骨骨折的疗效。

方法：回顾性分析2010年4月至2013年1月采用经跗骨窦切口空心螺钉内固定治疗的22例25足舌型跟骨骨折病例，对术前、术后跟骨Böhler角进行统计学比较，采用Maryland后足功能评分系统评价临床疗效。

结果：全部获得随访，随访时间为6.5～19个月，平均10.5个月。患者术后Böhler角较术前有明显改善（P＜0.05）。根据Maryland后足功能评分标准，优（90～100分）11例13足，良（75～89分）8例9足，可（50～74分）3例3足。所有病例伤口均愈合良好，无一例发生腓肠神经损伤。

结论：经跗骨窦切口空心螺钉固定治疗舌型跟骨骨折是一种有效的的治疗方法，且其创伤小，效果好，并发症少。

跗骨窦切口；舌型跟骨骨折；螺钉；内固定

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，其中跟骨关节内骨折约占所有跟骨骨折的75%[1]。根据Essex-Lopresti分型[2]，跟骨骨折可以分为关节外骨折及累及距下关节的跟骨关节内骨折，后者又根据继发性骨折线的走向分为舌型骨折与跟骨关节面压缩性骨折。跟骨骨折的最佳治疗仍是一个备受争议的话题[3]。自20世纪90年代以来，对于有明显移位的跟骨关节内骨折，切开复位内固定已作为治疗的金标准被广泛应用[4]。有多种手术入路及内固定方法被用于跟骨关节内骨折的治疗，其中被广泛使用的是外侧可延展的“L”型切口入路，但该入路术后伤口的并发症（包括伤口周缘皮肤坏死，伤口开裂，血肿及伤口深部感染等）发生率高达30%[5,6]。为减少手术创伤和伤口并发症，许多学者尝试使用各种微创入路治疗跟骨关节内骨折，经跗骨窦切口入路是其中比较常用的一种方法，该入路不仅可以直视下复位距下关节面，必要时可延长切口显露跟骰关节[7-9]，而且其切口创伤小，可以降低伤口的并发症。我院2010年4月至2013年1月使用经跗骨窦切口螺钉内固定治疗舌型跟骨骨折22例25足，均取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

舌型跟骨骨折22例25足，男15例，女7例；年龄19～65岁，平均36.3岁；单侧19例，双侧3例；右足15例，左足10例。根据Essex-Lopresti分型：Ⅱ度舌型跟骨骨折8例9足，Ⅲ度舌型跟骨骨折14例16足。所有病例均为闭合性损伤，其中3例4足因舌型骨块顶压软组织皮肤于伤后8h内行急诊手术治疗，其余均为伤后5～10 d待软组织条件好转后行手术治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：入院后常规采用卧位，给予脱水消肿药物，患肢行手法复位，功能位石膏托固定，抬高患肢促进血液回流。积极控制基础疾病。所有患侧均行跟骨侧、轴位X线摄片，跟骨CT平扫及三维重建检查。根据影像学资料测量分析跟骨高度、宽度、长度、Böhler角。

1.2.2 手术过程：采用腰硬联合麻醉，单侧患者取健侧卧位，患肢近端使用气囊止血带。双侧患者仍采用侧卧位，手术侧在上，一侧手术完成后翻身更换体位，大腿近端使用气囊止血带。采用经跗骨窦切口入路，切口起自外踝尖向第4跖骨基底部方向。切开皮肤及皮下组织，注意不要损伤可能跨越手术区的腓肠神经，显露腓骨长短肌腱鞘向下牵开，锐性剥离趾短伸肌肌腹并牵向前上方，显露跗骨窦及后关节面，清理血肿及骨屑，如术前轴位片显示内侧壁骨折明显重叠移位，跟骨体部有短缩，则先将1枚斯氏针打入跟骨结节，将斯氏针向后下牵引以恢复跟骨的长度及纠正内翻畸形。使用骨膜剥离子将后侧关节面撬拨复位，于关节面下方横向打入空心钉导针，使用1～2根空心钉横向加压固定。自足跟后经皮沿跟

骨长轴向跟骨前突打入5.5mm空心钉1枚，维持跟骨长度，控制跟骨结节内外翻。经皮于舌型骨块上方向下打入空心钉固定。手法挤压复位膨隆的外侧壁。“C”型臂X线机透视跟骨侧位及轴位，骨折复位内固定情况满意后，放置1根负压引流管后逐层缝合。

1.2.3 术后处理：术后患肢跖屈位短腿石膏固定3～4周。常规放置引流管，视引流量决定拔管时间，但均不超过48 h。术后常规使用抗生素、甘露醇脱水消肿，抬高患肢。术后24 h换药，常规摄患侧跟骨侧、轴位X线片，开始足趾、腓肠肌主动活动。术后2周拆线。术后每个月随访门诊复查X线片，骨折愈合后的X线片测量跟骨高度、宽度、长度及Böhler角。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，术前及术后跟骨Böhler角以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

本组22例25侧跟骨骨折患者经6.5～19个月，平均10.5个月随访，根据Maryland后足评分标准，术后关节功能的优良率达到88%（表1）。所有患者术后Böhler角为28.0°±9.3°较术前7.8°±4.1°有明显改善（P＜0.05）。所有患者的伤口愈合良好，无一例发生腓肠神经损伤，术后跟骨高度、长度、宽度达到正常范围，术后平均7.5个月（6～12.5个月）重返工作岗位，平均骨折愈合时间为13.5周（9～17周）。典型病例见图1。

表1 按Maryland yland后足评分系统评估术后关节功能（n n==2525）

3 讨论

跟骨骨折约占全身骨折的1%～2%，其受影响的主要是青壮年，部分病例可致残，对家庭和社会影响巨大[10]。跟骨骨折的分型有很多种，目前比较常用的跟骨骨折分型主要包括Essex-Lopresti分型[2]及Sanders分型[11]。跟骨关节内骨折较常见，跟骨及其周围结构解剖复杂，局部软组织条件差，治疗困难，且并发症较多，预后较差。其治疗有挑战性且具有争议，但是对于有明显移位的跟骨关节内骨折，切开复位内固定已作为治疗的金标准而被广泛应用，只需根据跟骨关节内骨折的不同类型选择不同的内固定方法。本组病例均为Essex-Lopresti分型中的舌型跟骨骨折，舌型跟骨骨折是一类特殊的跟骨关节内骨折，主要累及距下关节，原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部，继发性骨折线沿水平方向直至跟骨结节后方。Ⅰ度舌型跟骨骨折块无移位，可选择保守治疗，本研究中选取了明显移位的Ⅱ、Ⅲ度舌型跟骨骨折进行手术治疗[12]。

跟骨骨折的手术方法有很多种，包括外侧可延展的横向切口入路、内侧入路、内外侧联合入路等[13-15]。手术方法不同，但跟骨骨折手术治疗的目的明确，即恢复Böhler角及跟骨负重轴线，纠正跟骨长度、高度、宽度，防止跟骨短缩畸形。之前被广泛采用的是外侧可延展的L型切口入路，该方法可以清楚地暴露骨折且可以直接对受压缩的后关节面骨块进行复位[16]，但术后伤口并发症较高。微创治疗被认为是治疗跟骨骨折的发展方向[17],本研究中所采用的经跗骨窦小切口是目前被广泛接受的一种跟骨骨折微创治疗入路，该入路不仅切口创伤小，可以降低伤口的并发症，而且可以在直视下复位距下关节面，必要时可延长切口显露跟骰关节。跟骨关节内骨折有多种分型，空心钉内固定治疗并不适用于

所有跟骨关节内骨折。本研究选取了跟骨关节内骨折中的舌型跟骨骨折进行空心螺钉内固定，患者术后Böhler角为28.0°±9.3°，较术前7.8°±4.1°有明显改善（P＜0.05）。跟骨长度、宽度、高度均恢复至正常范围。使用Maryland后足评分系统优良率达到了88%。

图1 患者，男，35岁，左足舌型跟骨骨折

使用经跗骨窦切口的空心螺钉内固定治疗舌型跟骨骨折主要有以下优点：①手术创伤小，伤口并发症发生率低。跟骨外侧壁薄，主要血供来自跟骨外侧动脉及分支，经跗骨窦入路切口小，无需剥离翻起皮瓣，对血运影响较小，并发症较低。②操作简便，且具有足够的强度。跟骨骨折治疗的主要目的在于恢复Böhler角，保持距下关节的平整，并矫正跟骨体宽度。本研究中可以从经跗骨窦切口直接将跟骨后关节面复位，使用空心螺钉横向固定后关节面，恢复跟骨宽度，后跟处利用空心螺钉纵向固定舌型骨块，固定可靠，有利于早期活动康复锻炼。③相较于单纯经皮克氏针或螺钉固定，该方法可以在尽可能少损伤软组织的情况下实现关节面的解剖复位。使用空心螺钉固定可以避免使用外侧接骨板引起的撞击症。经跗骨窦切口空心螺钉内固定治疗跟骨关节内骨折的不足之处主要是对于严重的跟骨粉碎性骨折，单纯的空心螺钉固定只能进行点对点固定，无法对跟骨侧方进行加压，不宜选用本研究中的空心螺钉固定方法。

综上，经跗骨窦切口空心螺钉内固定治疗舌型跟骨骨折的手术创伤小，操作简单，固定可靠，并发症明显减少。

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2095-9958（2015）02-0 081-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-016

*通信作者：孙惠清，E-mail:hqsuntd@hotmail.com