韩骁 田伟刘波 何达 吕艳伟 阎凯 王含 范明星

（北京积水潭医院脊柱外科，北京100035）

·临床论著·

不同影像学及症状学诊断颈椎退行性疾病患者行人工颈椎间盘置换术的中长期随访研究

韩骁 田伟*刘波 何达 吕艳伟 阎凯 王含 范明星

（北京积水潭医院脊柱外科，北京100035）

背景：人工颈椎间盘置换术（CADR）的设计理念是保留手术节段活动，最大程度减少颈椎术后的生物力学环境改变。目前，CADR广泛应用于临床上已超过10年，但对于不同影像学及症状学诊断颈椎退行性疾病患者CADR术后的长期效果尚无一致的结论。

目的：探究不同影像学诊断（退行性颈椎管狭窄及颈椎间盘突出）及症状学诊断（脊髓型及神经根型）颈椎退行性疾病患者CADR术后长期随访的临床效果，试图通过术前因素分析指导CADR的适应证选择。

方法：回顾性研究2004年3月至2007年4月行Bryan人工椎间盘置换的颈椎退行性疾病患者65例，共置换椎间盘74个。男44例，女21例；手术时年龄25～70岁，平均（44.9±8.0）岁；随访时间为56.8～108.0个月，平均（78.8±12.1）个月。根据术前CT及MRI将患者的影像学诊断分为两组：退行性颈椎管狭窄症组36例及颈椎间盘突出症组29例。根据术前症状及查体将患者的症状学诊断分为三组：脊髓型组49例、神经型组14例及交感型组2例。临床效果评价指标包括JOA评分、JOA改善率和NDI指数，影像学评价指标包括手术节段术前及随访的活动度（ROM）。

结果：退行性颈椎管狭窄症组末次随访置换节段ROM为9.3.4.0°，颈椎间盘突出症组为10.7°±4.0°，相比较无统计学差异。颈椎间盘突出症组的JOA改善率为88.9%，退行性颈椎管狭窄症组为73.9%，相比较有统计学意义（P＜0.05）。脊髓型与神经根型患者的JOA改善率无统计学差异。

结论：不同影像学诊断及症状学诊断颈椎退行性疾病患者CADR术后长期随访的临床疗效和手术节段ROM均保持良好。颈椎间盘突出症患者是CADR的最佳适应证，脊髓型患者及退行性颈椎管狭窄症患者是CADR的相对适应证。

颈椎人工间盘置换术；退行性颈椎管狭窄症；颈椎间盘突出症；脊髓型；神经根型

Background:ound:Cervicalartificialdisc replacement(CADR)isdesigned to preserveof normalmotion and biomechanics in cervical spine,and has been widely used to treat cervicaldegenerative disease formore than ten years,but there still are some debates aboutw hether degenerative cervical canal stenosis(DCCS)patients and cervicalmyelopathy patients are suitable for CADR.

Objective:tive:The purpose of the study is to explore clinical resultsof CADRw ith different image diagnosis(DCCSand cervicaldisc herniation[CDH])and symptom diagnosis(myelopathy and radiculopathy).

Methods:hods:A totalof 74 discswere implanted into 65 patients between March 2004 and April2007.Therewere 44males and 21 femalesw ith an average age of(44.9±8.0)years(range,25-70 years).The average period of follow-up w as(78.8±12.1) months(range,56.8-108.0months).According to preoperative CT and MRI,36 patientswere diagnosed as DCCS and 29 patientswith CDH.According to patient's symptoms and physical exam ination,49 patientswere diagnosed as cervicalmyelopathy,14 were cervical radiculopathy and 2 w ere sym pathetic cervical spondy losis.Japanese Orthopaedic Association (JOA)scoreand neck disability index(NDI)wereused to assess clinicaloutcomes.Rangeofmotion(ROM)of affected cervicalsegmentswas compared before surgery and at the last follow-up.

Results:ults:The ROM was 9.3.4.0°and 10.7°±4.0°in DCCSand CDH patients at the last follow-up,respectively,and there was no significant difference in ROM between the patients.The improvement rate of JOA score w as 88.9%and 73.9%in CDH and DCCS patients,respectively(P＜0.05).However,Therewas no significant difference in the improvement rate of JOA scorebetween themyelopathy and radiculopathy type patients.

Radiculopathy

Conclusions:ions:Clinicaloutcomes and segmentalROM can bewellpreserved in DCCS patientsdiagnosed by imaging or clinical sym ptoms during long-term follow-up.CDH is the best indication for CADR.DCCS and cervicalm yelopathy are also indicated for CADR.

人工颈椎间盘置换术（cervical artificial disc replacment,CADR）具有保留手术节段活动，保持运动节段生物力学环境的特点，同时提供脊柱所需要的稳定性，是最有发展前景的脊柱生物力学重建技术[1,2]。CADR在解除压迫、缓解症状方面已经取得了众多中长期随访研究的支持[3,4]。许多文献关注于CADR手术技术的改进[5]，并使之逐渐完善，但手术效果不佳并不主要源于手术技术受限，而多是由于适应证选择不当所致[6]，所以今后需要从细化适应证选择方面来提高CADR的临床疗效。由于人种差异，我国大量手术病例为退行性颈椎管狭窄症造成脊髓功能障碍的患者[7]，而欧美病例则多为颈椎间盘突出造成神经根症状的患者[8]。退行性颈椎管狭窄症患者是否适合于CADR尚存争议[8]，一些文献认为该类患者是手术禁忌证[9]，而另一些文献则可取得良好的临床效果[7,10]。本文通过对一组Bryan人工椎间盘置换术后患者的中长期随访，探究不同影像学诊断（退行性颈椎管狭窄及颈椎间盘突出）及症状学诊断（脊髓型及神经根型）颈椎退行性疾病患者CADR术后长期随访的临床效果，试图通过术前因素分析指导CADR的适应证选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性研究2004年3月至2007年4月因退行性颈椎管狭窄症或颈椎间盘突出症[11]行单节段或双节段Bryan人工颈椎间盘置换术患者65例，共置换人工椎间盘74枚。男44例，女21例；手术时年龄25～70岁，平均（44.9±8.0）岁；随访时间56.8～108.0个月，平均（78.8±12.1）个月。按照“颈椎退行性疾病积水潭诊断分类”[11]，根据术前CT检查及MRI将患者的影像学诊断分为两组：退行性颈椎管狭窄症组36例，置换人工椎间盘45枚（图1）；颈椎间盘突出症组29例，共置换人工椎间盘29枚（图2）。根据患者症状及查体，将症状学诊断分为三组，49例脊髓型，14例神经型及2例交感型。因交感型患者例数较少，且缺乏可以量化的临床

评估指标，本研究未评估交感型患者的临床疗效。

图1 患者，男，51岁，退行性颈椎管狭窄症

图2 患者，女，43岁，颈椎间盘突出症

1.2 手术方法

全身麻醉下患者取仰卧位，头部中立位。C6-7节段取颈前左侧横弧形切口，其余节段取颈前右侧横弧形切口，逐层分离，于病变椎间隙插入标记针，“C”型臂X线机透视确定位置后放置Bryan人工颈椎间盘操作系统（美国美敦力公司提供），切除病变椎间盘。用椎间撑开器撑开，安放双通道打磨导向器，确定磨削深度后用盘状磨头精确打磨出人工椎间盘植入面的外形。减压后植入假体，“C”型臂X线机透视确认位置满意后，按常规关闭切口。术后颈托外固定2周。

1.3 评估方法

1.3.1 影像学评价指标：所有数据均由两名独立的临床医师应用“Viewpro”软件对原始Dicom影像进行测量，并取平均值。测量置换椎间隙活动度（range of motion,ROM）：置换椎间隙过屈、过伸位上、下终板的平行线间夹角的差值。

1.3.2 临床疗效评价指标：包括日本骨科协会评分（Japaneseorthopaedic association score,JOA）[12]和颈椎功能残障指数量表（neck disability index,NDI）[13]。分别记录术前及末次随访时的JOA评分和NDI评分。临床效果的改善情况采用JOA改善率表达（公式1）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，正态分布计量资料采用均数±标准差（x±s）进行描述，包括术前置换节段活动度、末次随访置换节段活动度、末次随访与术前置换节段活动度差值、年龄和随访时间，并进行独立样本t检验；偏态分布计量资料采用中位数和四分位数间距进行描述，包括JOA术前值、JOA随访值、JOA改善率、NDI术前值和NDI随访值，组间比较采用秩和检验；分类数据包括性别，采用χ2检验进行统计推断。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 置换节段ROM

将不同影像学诊断患者的术前及末次随访置换节段ROM进行比较，两组患者术前及末次随访置换节段ROM均无统计学差异，两组患者末次随访与术前置换节段ROM差值亦无统计学意义（表1）。

2.2 临床效果

2.2.1 不同影像学诊断患者的临床效果比较：颈椎间盘突出症组的JOA改善率为88.9%，退行性颈椎管狭窄症组的JOA改善率为73.9%，相比较有统计学差异（P＜0.05，表2）。

2.2.2 不同症状学诊断患者的临床效果比较：脊髓型组患者的JOA术前值及JOA随访值相比神经根型组患者更低，均有统计学差异（P＜0.05，表3）；两组患者的JOA改善率无统计学差异；神经根型患者的NDI术前值相比脊髓型患者更高，有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表1 不同影像学诊断患者的置换节段ROM比较

表2 不同影像学诊断患者的临床效果比较

表3 不同症状学诊断患者的临床效果比较

2.2.3 不同影像学诊断的脊髓型患者的临床效果比较：两组患者的JOA术前值、JOA随访值及JOA改善率均无统计学差异（表4）。因为脊髓型患者的改善更关注脊髓功能，而不是颈部局部的症状，所以未记录NDI评分。

3 讨论

随着人类生活方式及工作环境的巨大变化，颈椎退行性疾病已成为一种临床常见、多发病。2011年北京地区骨科疾病流行病学调查数据提示，颈椎疾病已严重威胁人群健康。按目前北京市常住人口1960万计算，本市颈椎退行性疾病患者已突破260万[14]。在需要手术治疗的颈椎退行性疾病中，绝大多数是由椎间盘退变引起的。颈椎前路减压椎间融合术（anterior cervicaldiscectomy and fusion,ACDF）是目前治疗严重颈椎退行性疾病的经典手术方法，但却以牺牲部分脊柱功能和加速相邻节段椎间盘退变为代价。CADR由此应运而生，其具有保留手术节段活动，保持运动节段的生物力学环境的特点，同时提供脊柱所需要的稳定性，被认为是最有发展前景的脊柱生物力学重建技术[1,2]。CADR在解除压迫、缓解症状方面已经取得了众多中长期随访研究的支持[3,4]。

表4 不同影像学诊断的脊髓型患者临床效果比较

作为一种非限制性人工椎间盘，Bryan人工颈椎间盘不能纠正手术节段的曲度，不能决定术后置换节段ROM，故手术节段退变严重的患者是其相对禁忌证[6]。CADR是否适用于退行性颈椎管狭窄症尚存争议，有学者认为术后疗效难以保证，且在已有较重退变、ROM较差的节段置入人工椎间盘，术后得不到保留ROM的作用[8]。但退行性颈椎管狭窄症并不一定代表退变严重，退变程度应对MR信号改变、小关节退变程度、椎间隙ROM、椎间隙高度等指标进行评估[6]。本研究中退行性颈椎管狭窄症组末次随访置换节段ROM为9.3.4.0°，与颈椎间盘突出症组10.7°±4.0°相比无统计学差异（表1），说明退行性颈椎管狭窄症患者中长期随访手术节段ROM亦可获得较好的保持，也是CADR的适应证；颈椎间盘突出症组的JOA改善率为88.9%，相比退行性颈椎管狭窄症组的73.9%更高，有统计学意义（P＜0.05，表2），说明颈椎间盘突出症患者的临床效果改善程度更佳，因此是CADR的最佳适应证。

不同症状学诊断的颈椎退变性疾病患者是否是CADR的适应证也存在争议。目前仅有一些中短期随访研究证实CADR治疗脊髓型患者是安全有效的[7,10]，尚缺乏长期随访研究证实。本研究系中长期随访研究，脊髓型组患者术前及末次随访时JOA值相比神经根型组患者更低，均有统计学意义（P＜0.05，表3），但是两组患者的JOA改善率无统计学差异，说明CADR对两种症状学诊断患者的临床效果改善程度是相同的，两种症状学诊断患者均是CADR的手术适应证。

脊髓型表现的退行性颈椎管狭窄症患者是否为CADR的适应证争议最大。许多文献认为脊髓型表现的退行性颈椎管狭窄症患者是CADR的禁忌证，而脊髓型表现的颈椎间盘突出症患者是CADR的手术适应证[8,9]。Cheng等[7]以ACDF为对照组，认为脊髓型患者行CADR效果更好。Fay等[10]以神经根型患者作为对照组，对比颈椎退行性疾病造成脊髓型和神经根型疾患行CADR的区别，两者效果类似。但均未解决之前提出的问题。本研究为了明确脊髓型表现的退行性颈椎管狭窄症患者是否为CADR的禁忌证，对不同影像学诊断脊髓型患者的临床效果进行比较，两组患者JOA术前值、JOA随访值及JOA改善率均无统计学差异（表4），说明脊髓型表现的退行性颈椎管狭窄症患者并不是CADR的禁忌证。有些文献报道脊髓型表现的退行性颈椎管狭窄症患者的临床效果不好，可能是由于这种情况对减压要求高，减压不彻底导致，与影像学诊断本身无关；如果减压彻底，脊髓功能恢复较好，能够得到长期保持。

综上，不同影像学诊断及症状学诊断颈椎退行性疾病患者CADR术后长期随访的临床疗效和手术节段ROM均保持良好。颈椎间盘突出症患者是CADR的最佳适应证，脊髓型患者及退行性颈椎管狭窄症患者是CADR的相对适应证。

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Med-and long-term clinicalresultsofcervicalartificialdisc replacement with differentimage diagnosisand symptom diagnosis

HAN Xiao,TIANWei*,LIU Bo,HEDa,LV Yanwei,YAN Kai,WANG Han,FAN M ingxing
(Departmentof Spine Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China)

ords:Cervical artificialdisc replacement;Degenerative cervical canalstenosis;Cervical disc herniation;Myelopathy;

2095-9958（2015）02-0 015-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-004

*通信作者：田伟，E-mail:tianw eijst@vip.163.com