晋中恒，蒋　松(综述),王建华，魏艳伶(审校)

(京东誉美中西医结合肾病医院肾内科，河北 三河 065201)

慢性肾炎中医研究现状

晋中恒，蒋松※(综述),王建华，魏艳伶(审校)

(京东誉美中西医结合肾病医院肾内科，河北 三河 065201)

摘要：慢性肾炎是由多种原因、多种病理类型组成的一组原发性肾小球疾病，其起病隐匿，病情复杂，是引起慢性肾衰竭的首位病因。现代医学对此病一般采取对症治疗，而中医药治疗在改善症状、减少尿蛋白、延缓肾衰竭进展等方面有较大的优势。该文总结近10年来的文献资料，从病因病机、分型论治、蛋白尿与血尿、中医分型与病理关系等方面对慢性肾炎进行论述，旨在为慢性肾炎的规范化治疗及提高治疗效果奠定基础。

关键词：慢性肾炎；病因病机；辨证分型；治疗方法

慢性肾小球肾炎(慢性肾炎)是以蛋白尿、血尿、水肿及高血压为主要表现的疾病，其起病隐匿，病程迁延，不同病理类型的预后有着显著差异，大部分患者病情进展缓慢，但最终都将发展至肾衰竭，目前现代医学尚无特效治疗方法。祖国医学根据慢性肾炎临床症状的不同而将其分属于“尿血”“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴。现发现，中医药能显著缓解慢性肾炎患者的临床症状，提高患者的生活质量，改善尿蛋白定量、血尿、尿微量白蛋白等指标，现综述如下。

1病因病机

古代医家认为风邪是引起慢性肾炎的基础。《素问·风论篇》谓：“以冬壬癸中于邪者为肾风”[1](358)；高世式[2]称：“病生在肾，水因风动，故名肾风”。在病机方面，《素问·水热穴论篇》云：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为浮肿，本之于肾，名曰风水”[1](477)；《类经》曰：“外感毒风，邪留肌腠，则忽能水肿”[3]，“肾主水，风在肾经，即名风水”[4]；巢元方[5]在《诸病源候论》中说：“风邪入于少阴，则尿血”“风水者，风气入内，还客于肾”“故水散溢皮肤，又与风湿相搏，古云风水也”。在症状学方面，《素问·风论》云：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其胫隐曲不利，诊在肌上，其色黑”[1](361)；《素问·奇病论》中描述“有病庞然，如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，……病生在肾，名为肾风”[1](399)；《中藏经》描述为：“肾风之状，但踞坐，而腰腿重痛也……”[6]。在辨证方面，通常以阳水、阴水分型，如《丹溪心法·水肿》曰：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”[7]。

20世纪60年代以前，医家主要以“阴水”论治慢性肾炎，内因责之肺、脾、肾三脏亏虚及功能失调，外因责之外感，主要以风邪为主。七八十年代，医家对本虚作进一步研究，同时阴虚、湿热、瘀血等因素也得到了广泛关注，1977年北戴河肾炎座谈会上，专家建议将慢性肾炎的中医辨证分为气虚型、阳虚型、阴虚型、湿热型及瘀血型，素体气虚或阴虚者，罹患本病可发展为气阴两虚型。90年代至今，人们逐步认识到湿热、瘀血等因素的作用，提出“浊毒” “痰湿”“风邪入络”以及络病理论，为临床辨证提供了新内容。激素与细胞毒药物是治疗慢性肾炎的新药，激素具阳刚之性，易伤阴液，易致湿热；细胞毒药物可导致骨髓抑制、肝功能损伤，在不同的阶段配合以中医辨证施治能显著减轻其毒性反应，提高疗效。蔡浔远教授力倡伏邪致病，认为内伏(肾)之风邪，一旦遭遇外风之侵袭，同气相求，潜风鸱张，扰动肾络，是本病复发、加重及病程迁延难愈的原因，祛风通络是治疗的总原则[8]。王勃等[9]在总结前人经验的基础上提出，风邪在慢性肾炎蛋白尿的发生中起重要作用，内外合风、邪风鼓荡、风邪入络及肝风内动为病机核心，若风邪与水湿、痰浊、瘀血相挟为患，形成恶性循环则使蛋白尿的病机更趋复杂，治疗更加棘手。外风宜驱邪达表，平潜内风重在肝肾，扶正防风、治风重在肺脾肾。正如叶传蕙教授所云：“风邪不除，蛋白难消”[10]。马居里教授认为慢性肾炎的病性为“本虚标实”，本虚为肺脾肾不足、气阴两虚，标实为水湿之邪壅滞三焦而发为本病，治疗上应分阶段辨病辨证施治[11]。张玉丽和冯松杰[12]提出从脾论治慢性肾炎，认为脾主运化，升清阳，脾失健运，水湿内停，泛溢肌肤而为水肿；脾气虚弱，清阳不升，精微下注，酿成湿浊而成蛋白尿；脾虚失摄，脾不统血，可出现尿血。

2分型论治

2.1分型论治慢性肾炎虽然病情复杂，但病机为本虚标实之证，病位在肺、脾、肾、肝，其中以肾为主，治疗当审因论治，标本兼顾。刘陶刚[13]将慢性肾炎辨证分为阳虚寒湿内蕴型、阴血不足型、肺脾两虚型、脾肾阳虚湿热留滞型、气阴两虚型、肾虚血热型、肾阳虚型、肝脾两虚、湿毒内蕴型及脾肾阳虚型，并分别给予相应治疗，取得显著疗效。国家中医药管理局慢肾风(慢性肾炎)中医诊疗方案(2012年)将本病的证候分为本证与标证，本证包括5型，脾肾气虚证、肺肾气虚证、气阴两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证，标证包括水湿证、湿热证、血瘀证、湿浊证4型。治疗：脾肾气虚证，用异功散加减；肺肾气虚证，用益气补肾汤加减；气阴两虚证，用参芪地黄汤加减；脾肾阳虚证，用附子理中丸或济生肾气汤加减；肝肾阴虚证，用杞菊地黄汤加减。水湿证，五皮饮加减；湿热证，龙胆泻肝汤加减；血瘀证，血府逐瘀汤加减；湿浊证，胃苓汤加减[14]。于家菊教授认为，肾虚是慢性肾炎发病的主要原因，血瘀是诱发和加重病情的重要原因，创用活血化瘀、清热解毒法治疗本病，强调养血活血，常以四物汤为治疗基础[15]。刘艳芳和黄顺贤[16]治疗慢性肾炎采用健脾和胃、行气化湿，健脾益气、升清摄津，健脾益胃、补气生血，以斡旋中州，恢复脾胃的升清降浊、制水、运化精微、化生营血等生理功能。

2.2分型与病理钟瑜等[17]总结310例慢性肾炎的中医证型分布发现，气阴两虚证占37.1%、肝肾阴虚证占29.0%、肺脾气虚证占22.6%、脾肾阳虚证占11.3%，分析24 h尿蛋白定量与中医证型的关系发现，尿蛋白定量：脾肾阳虚证﹥肝肾阴虚证﹥肺脾气虚证﹥气阴两虚证。张文生等[18]分析肾性血尿的病理分型与中医证型的关系发现，系膜增生性肾炎以气阴两虚及瘀血阻络为主；IgA肾病气阴两虚、瘀血阻络、湿热壅盛多见；硬化性肾炎以瘀血阻络为主；毛细血管内增生性肾炎以外感风热型占的比例最高。

3慢性肾炎的治疗

3.1复方治疗于长国和曾春艳[19]在基础治疗(低盐、低脂、优质低蛋白饮食，降压、抗凝、保护肾功能)的基础上采用益肾化湿颗粒(人参、黄芪、茯苓、白术、泽泻、陈皮、甘草等)治疗慢性肾炎40例，其总有效率为82.5%，显著高于对照组(总有效率47.5%)。朱铁锤[20]在基础治疗的基础上(避免过度劳累，预防感冒，避免使用肾毒性药物，忌食刺激性食物，培哚普利2～4 mg/d,积极处理并发症和合并症)加用肾炎康复片治疗慢性肾炎30例，与西医对照组比较，其总有效率为86.7%，显著高于西医对照组的63.3%(P<0.05)。

3.2单味药治疗蒋宏英[21]在基础治疗的同时加用黄芪注射液静脉滴注治疗慢性肾炎，每日1次，治疗4周后比较疗效，结果显示，治疗组(60例)的总有效率为88.3%，对照组(60例)为68.3%，比较差异有统计学意义(P<0.05)。张丽春[22]发现，雷公藤多苷能有效降低慢性肾炎大鼠的尿蛋白、血清肌酐、肿瘤坏死因子α、白细胞介素1以及白细胞介素6水平。

3.3血尿论治

3.3.1辨证治疗聂莉芳教授认为，IgA肾病以气阴两虚证多见，血尿多因气虚不能摄血，或阴虚内热，迫血妄行所致。在治疗上以治本为主，兼顾治标，常采用参芪地黄汤加减，止血药多选小蓟、仙鹤草、炒栀子、三七粉等[23]。徐敬才教授将肾炎血尿分为4型：风热外袭型，治疗采用桑菊饮和小蓟饮子加减；湿热内蕴型，程氏萆薢分清饮加减；气阴两虚型，大补元煎加减；脾肾亏虚型，参芪地黄汤加减[24]。

3.3.2经方验方治疗贺小雪等[25]应用小蓟饮子加减治疗慢性肾炎血尿患者27例，其总有效率为66.7%。曹莅等[26]给予治疗组的慢性肾炎血尿患者(34例)基础治疗加血尿宁(黄芪、太子参、山茱萸、白及、炒蒲黄、马鞭草等)治疗，对照组给予基础治疗加肾炎康复片，治疗6个月后比较疗效，治疗组的总有效率为91.18%，显著高于对照组的45.45%(P<0.05)。

3.4专家诊治经验刘宝厚教授提出，慢性肾炎本虚多因脾肾虚损，标实多属湿热瘀血。治疗上，本虚宜健脾补肾；湿热分三焦论治，上焦宜宣，常用银花、连翘、白花蛇舌草等；中焦宜化，宜选藿香、佩兰、黄连等；下焦宜渗，可用车前草、白茅根、土茯苓等。活血化瘀当贯彻始终，可选用当归、川芎、泽兰、益母草等[27]。赵刚教授提出“补脾益肾治其本，清热化湿、祛风通络、活血化瘀治其标”的治疗原则，其治法为：益气健脾，补肾固精；清利湿热，疏理三焦；疏风宣肺，平肝熄风；活血化瘀，疏通肾络[28]。王琛教授认为：“热毒炽盛，瘀阻肾络，或热瘀互结，导致精气不能畅流，壅而外溢，精微下泄而成蛋白尿”，提出“热不清、毒不解、瘀不除，则蛋白尿难消”，治宜清热解毒，化瘀通络[29]。韩玉昆等[30]在西药治疗的基础上加用小柴胡汤加减(太子参、法半夏、柴胡、甘草、黄芩、白茅根、益母草、玫瑰花、生姜、大枣)治疗慢性肾炎35例，其中完全缓解5例，基本缓解13例，有效10例，总有效率为80%。由此认为，慢性肾炎的病机特点是脾肾气虚、湿热内蕴、瘀阻肾络，治宜健脾益肾、清化湿热、化瘀通络。

4小结

慢性肾炎的病机为本虚标实之证，病位在肺、脾、肾、肝，以肾为主，治疗应审因论治，标本兼顾。分型施治、经方验方、单味药治疗均能改善慢性肾炎患者的临床症状，显著降低尿蛋白、尿微量白蛋白的水平及尿红细胞计数，但是还存在以下问题：①以往多为小样本研究，可重复性差，缺乏多单位协作、设计较为严格的前瞻性研究；②缺少辨证分型与肾脏病理关系的研究。坚信只要积极开展临床研究，加强实验探索，坚持宏观辨证与微观辨证相结合，中医药治疗慢性肾炎必将取得长足的进展。

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Research Status of Chinese Medicine for Chronic NephritisJINZhong-heng,JIAGNSong,WANGJian-hua,WEIYan-ling.(DepartmentofNephrology,JingdongYumeiKidneyDiseaseHospitalofTraditionalChineseandWesternIntegrativeMedicine,Sanhe065201,China)

Abstract:Chronic nephritis with insidious onset and complex pathogenetic condition is a group of primary glomerulopathy consisted with a variety of reasons and pathological types,and is still the first cause of chronic renal failure.Modern medicine commonly adopts symptomatic treatment,and Chinese medicine shows greater advantage in treatment of chronic nephritis for improving symptoms,reducing urinary protein,and slowing progress of renal failure.Here is to summarize the literature of the past 10 years,to discuss chronic nephritis from the pathogenesis,terms of type of treatment,proteinuria and hematuria, relationship between TCM and pathology, aiming to lay to foundation for standardizing the treatment of chronic nephritis and improving the clinical efficacy.

Key words:Chronic nephritis; Etiology and pathogenesis; Syndrome differentiation; Treatment

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-03-15编辑：辛欣

基金项目：河北省中医药管理局中医药类科研计划(2013286)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.032

中图分类号：R256.51

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4117-03