刘 蓉，熊 磊，覃基烜，陈柏君，刘 丹

（云南中医学院临床医学院，云南 昆明650500）

咳嗽变异性哮喘系儿科常见多发病，以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现，是一种特殊类型的哮喘[1]，是儿童慢性咳嗽的主要病因之一[2]。近年来，由于生态环境变化，小儿咳嗽变异性哮喘的发病率有逐年上升的趋势[3]。该病临床表现多为久咳不愈、夜咳明显、咽痒即咳、咳剧面红胸胀、咳嗽反复发作，属于中医学“咳嗽”、“喘证”等范畴[4-5]。

导师熊磊教授为云南省名中医、云南省中青年中医药领军人才，其专业儿科30 余年，积累了较丰富的临床经验，尤擅治疗小儿咳嗽，曾提出小儿咳嗽证治三期九法的见解。笔者跟师侍诊两年有余，观导师对咳嗽变异性哮喘的认识和治疗有独到之处，现总结如下，以供同道参考。

1 病因病机分析

1.1 从“风、气”立论

咳嗽变异性哮喘又称为“风咳”、“风哮”、“风嗽”等，临床表现多为久咳不愈、夜咳明显、咽痒即咳、咳剧面红胸胀、咳嗽反复发作，符合“风邪善行数变”、“风性轻扬、易袭阳位”、“风盛则挛急”、“风胜则痒”等“风”邪致病特点[6-7]。五脏中肝旺于春，主升发，为气化之始点；肺旺于秋，主肃降，为气化之终点。肝与肺，一升一降，一始一终，两者互相协调，则脏腑气机升降正常。若肝与肺的气机升降平衡被破坏，肝气太旺，升发无制，必致肺降失调，肺气上逆[8]。

1.2 从“肺、肝”立论

本病病位在肺，与肝密切相关。《灵枢》云：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。”说明肝和肺在生理上相互联系，在病理上相互络属。小儿有肺脏娇嫩，肝常有余的特点，若肝气太盛，则可逆乘犯肺，则使肺金受病。肺虚则不能制肝木，使肝升发无制而侮，令肺气上扰而咳。昆明地区地处云贵高原，海拔高，气候干燥，小儿又为纯阳之体，感受外邪极易化热，久之则耗伤营阴，肝郁化火，循经上犯，灼伤肺络，即“木火刑金”，出现久咳不愈、夜咳明显、咽痒即咳、咳剧面红胸胀[9-10]。

2 辨治经验

基础方：炙麻绒、炙紫菀、百部、杏仁、炙桑白皮、地骨皮、黄芩、青黛、甘草。

适应症：久咳不愈，运动后及夜间咳嗽明显，咽痒即咳，咳剧面红胸胀，咳嗽反复发作，有痰或痰少，舌红苔黄，咽红。

加减：鼻塞流涕者加苍耳子、薄荷；咽痒声哑者加木蝴蝶；咯痰黄稠者加天花粉、天竺黄；咳喘痰多者加葶苈子、莱菔子；口渴明显者加芦根、天花粉；大便干结者加枳实、郁李仁；目赤面红者加菊花、刺蒺藜；痰中带血或衄血加白茅根、仙鹤草；咳逆气急者加地龙；纳呆者加莱菔子、焦山楂、神曲[11]；后期调理者加麦冬、五味子。

组方分析：《幼幼集成·咳嗽证治》云：“清晨嗽者属痰火，午前嗽者属胃火，午后嗽者属阴虚，黄昏嗽者，火浮于肺，五更嗽者，食积滞于三焦。”小儿咳嗽变异性哮喘多为久咳不愈，夜咳明显，咽痒即咳，《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”治疗应清肝与润肺并用，宣肺与降气结合。方中炙麻黄辛散而微兼苦降之性，归肺、膀胱经，可外开皮毛的郁闭，以使肺气宣畅，风邪表散，内降上逆之气，以复肺司肃降之常，善平喘，为主治肺气壅遏所致喘咳的要药；杏仁味苦降泄，肃降兼宣发肺气而能止咳平喘，二药配伍宣肺降气。紫菀甘润苦泄，性温而不热，质润而不燥，长于润肺下气，开肺郁，化痰浊而止咳；百部甘润苦降，微温不燥，归肺经，功专润肺止咳；桑白皮味甘性寒降，主入肺经，能清泻肺火兼泻肺中水气而平喘；地骨皮甘寒，善清泻肺热，除肺中伏火，则清肃之令自行；黄芩性味苦寒，主入肺经，善清上焦之肺热；青黛咸寒，主清肝火又泻肺热；甘草性味甘平，具有平喘止咳，调和诸药之功。本方配伍严谨，清肝与润肺并用，宣肺与降气结合，共奏滋阴润燥、清肝肃肺、宣肺止咳之效。

古有“良医不废外治”之说。基于吴师机《理溣骈文》所说：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”由于药浴疗法能促进皮肤血液循环，达到调和气血，温经活络，祛除病邪的作用[12]。中药药浴配合中药口服联合使用对本病有较好的治疗效果。导师主张在内服汤药同时采用药浴，嘱家长煎药后的药渣再煎取汁，年幼儿兑水洗澡、年长儿兑水浴足。此举既节约资源，又协同增效，并且简单易行[13]。本病发作期间，不宜食海鲜、羊肉、鸭子等发物及辛辣肥甘之品[14-15]。

3 病案举例

陶某某，男，6 岁，2015 年3 月10 日初诊。患者因“反复咳嗽2 月余”就诊。患者久咳不愈，以夜间咳嗽为主，甚至整夜不能入睡，咽痒即咳。3 月前在昆明某医院查胸片、呼吸道九联检等均未见异常，肺通气功能检查正常，但气道激发试验强阳性，故诊断为咳嗽变异性哮喘。予吸入布地奈德混悬液+特布他林雾化液，口服孟鲁司特那等，症状有所减轻，但仍有咳嗽。近2 月来咳嗽反复发作，每遇季节交替或气候变化咳嗽加重。3 天前患儿感寒后再次出现咳嗽，昼夜均咳，影响睡眠，咽痒即咳，咳嗽剧烈时常常面红目赤，应用吸入用布地奈德混悬液2mL/次，硫酸特布他林雾化液2mL/次，每日1 次雾化吸入，并口服孟鲁司特那仍不能止咳。刻诊：咳嗽剧烈甚则呕吐，咳少量痰，咽痒，鼻塞，流涕，烦躁不安，纳眠差，二便可。舌质红、苔黄少津，脉弦数。拟方加减：炙麻黄5g，百部10g，炙紫菀10g，杏仁10g，炙桑白皮10g，地骨皮10g，炒黄芩10g，青黛5g，苍耳子10g，法半夏10g，甘草5g。

二诊：服5 剂后患者咳嗽明显减轻，夜间可以入睡，无呕吐，咽痒，鼻塞流涕减轻，纳可，二便调。在原方基础上去青黛、苍耳子、法半夏，加千张纸5g，麦冬10g，五味子10g。

三诊：继用1 周后复诊，咳止，要求调理。

按语：由于小儿过敏性咳嗽主要表现为久咳不愈，夜咳明显，咽痒即咳，咳剧面红胸胀等症，此次发病仍属肝火犯肺为主，故治以清肝肃肺、宣肺止咳为主，恰合小儿肺脏娇嫩，肝常有余的特点。方尊《景岳全书·咳嗽》谓：“盖干咳嗽者，以肺中津液不足，枯涸而然”之旨。方中麻黄宣肺降气平喘，百部润肺止咳，诃子敛肺利咽，桑白皮泻肺火兼泻肺中水气而平喘，地骨皮泻中伏火，杏仁止咳平喘，紫菀止咳化痰，黄芩清肺热，青黛清肝火又泻肺热，甘草平喘止咳，调和诸药。本方清肝与润肺并用，宣肺与降气结合，共奏滋阴润燥、清肝肃肺、宣肺止咳之效。在二诊时，观患儿咳嗽有减，治之有效，但虑其病久有肺阴不足之象，治之则在效方基础上加五味子、麦冬养阴润肺，既可巩固疗效，又可清肃降逆止咳，故尽收全功。

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