崔 敏，刘晓琰，逄晓云，顾智淳（上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科，上海 200127）

临床药师实施药学服务切入点分析

崔 敏，刘晓琰，逄晓云，顾智淳*（上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科，上海 200127）

临床药师；药学服务；切入点

现代医院药学已从过去的供应保障型转变为药学服务型。20世纪60年代，临床药学首先在美国建立，药师开始进入临床，参与对病人的治疗，它将过去传统的药学从“药”转向“药与人之间的相互作用”。我国临床药学已开展多年，临床药学、临床药师、药学服务等概念逐步为大家所接受，但由于种种原因，目前各家医院临床药师参与工作的深度和广度参差不齐。本文总结作者在上海交通大学医学院附属仁济医院临床药师岗位上多年的经验与体会，探讨了临床药师可行的工作模式。

1 药学服务对临床药师的要求

卫生部与国家中医药管理局于2002年1月21日联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》提出：药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，逐步建立临床药师制。国家已将医院临床药学工作列为医院等级考核标准之一，为此本院对临床药师提出了各项要求：专职临床药师开展药学查房、提出个体化药物治疗建议、参与疑难重症会诊、审核病人用药医嘱、为医护提供用药咨询、对病人进行用药教育等。开展以合理用药为核心的临床药学工作，如处方点评、抗菌药管控等，以期达到缩短病人住院天数、降低药占比、提高病人依从性、提高抗菌药使用合理率等目标。

2 药学服务切入的内容及形式

2.1 参加临床早交班、医学查房 临床药师参加每天的临床交班、医学查房，了解病人的治疗方案及病情转归。（1）参与治疗方案的制定与调整：临床药师关注疾病情况、病人病理生理状态、药物药效学和药动学特点、药物相互作用，已存在的或潜在的药品不良反应（ADRs）等，与临床医师讨论，参与病人治疗方案的制定与调整。（2）对重点病人实施药学监护：对年龄≥70岁、危重病人、肝功能不全、肾功能不全、妊娠、哺乳、合并用药多、使用易致毒性或严重不良反应的药物者、过敏体质者等，进行重点监护，记录其症状、体征、辅助检查、治疗方案的变化，并进行分析。（3）回答医师、护士、病人的咨询。

与某些医院做法不同的是，本院临床药师是在开展药学查房的同时，长期坚持参加临床早交班和临床查房。参加临床查房侧重于理解医师的诊断、治疗的思考判断过程，突出的是及时性：及时得到病人的治疗信息，及时与医师进行面对面的交流，同时加强自己的临床治疗思维能力。参加临床查房也提供了临床药师全面了解病人病情的机会，为临床药师提高医嘱审核的质量打下基础。以下病例即是临床药师在临床查房过程中，与临床医师一起分析讨论，提供药效学、药动学和ADRs方面的建议，及时调整治疗方案，控制病人病情，从而降低了药占比，缩短了住院天数。

例1：病人，男，85岁，体重62kg，诊断：肺部感染、高血压、冠心病、肾功能不全。入院给予头孢吡肟1g，qd，ivgtt、莫西沙星注射液0.4g，qd，ivgtt抗感染，3d后体温不降反升（tmax39.2℃），血常规示白细胞较前进一步升高（WBC 15.7×109/L，N 0.85），停用头孢吡肟、莫西沙星，给予亚胺培南0.5g，q12h，ivgtt和替考拉宁0.2g，qd，ivgtt治疗。3d后体温无明显下降（tmax38.8℃），血常规示白细胞及中性粒细胞较前进一步升高（WBC 20.6×109/L，N 0.90），痰培养示“金黄色葡萄球菌生长，耐甲氧西林葡萄球菌检测阳性”。

临床药师分析：（1）病人体温居高不下，血常规示白细胞及中性粒细胞持续升高，说明存在感染。（2）病人目前痰培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA）生长，无其他部位感染依据，考虑肺部感染可能性大。（3）病人目前使用亚胺培南＋替考拉宁治疗，抗菌谱较广，而且对MRSA有效。但资料显示，替考拉宁组织渗透性差，其在肺泡上皮细胞衬液中的浓度只有血浆浓度的31%，而利奈唑胺在肺泡上皮细胞衬液中的浓度可达血浆浓度的100%［1］，在临床有效率及细菌清除率方面，利奈唑胺均优于替考拉宁［2］。此外，相对于同样被推荐用于MRSA肺炎的万古霉素［3］，利奈唑胺不仅肺部渗透性好，临床治愈率及细菌清除率均优于万古霉素［2，4］，而且肾毒性较低。故临床药师建议停用替考拉宁，给予利奈唑胺治疗。医师接受建议，停用替考拉宁，给予病人利奈唑胺600mg，q12h，ivgtt，2d后病人体温逐渐下降，5d后体温降至正常，血常规中白细胞及中性粒细胞较前明显下降。继续用药6d后复查血常规示血小板较前明显下降（由入院时的235×109/L降至118×109/L），2d后复查血小板进一步下降（76×109/L）。

临床药师分析：利奈唑胺可导致血小板减少，发生率报道不一［5］，高龄、长时间用药（＞10d）、肾功能不全是其危险因素［6-8］。该病人使用利奈唑胺11d后发现血小板减少，而且病人为高龄、肾功能不全，考虑病人血小板减少可能与利奈唑胺相关，而且病人使用利奈唑胺已两周，体温及血中白细胞均已降至正常，疗程基本足够，故临床药师建议停用利奈唑胺。医师接受建议，停用利奈唑胺后血小板逐渐恢复，停药8d后血小板恢复正常。

2.2 坚持开展药学查房 临床查房时药师需跟随医师的节奏，而药学查房由药师掌控，以病人为中心，对病人进行更有针对性的用药教育，提高病人用药依从性，进而提高疗效，缩短住院天数。本院的药学查房，通常每周2～3次，重点为新入院病人、治疗方案更改的病人、需重点监护的病人等。通过药学查房，临床药师与病人交流，了解病人用药的第一手资料，提供针对性的、深入的药学服务，以回应医师、护士、病人的药学服务需要。（1）提高病人用药依从性：用药依从性是取得疗效的基础。病人用药依从性如何，除取决于其对所患疾病的了解及对医师的信心外，在很大程度上取决于其对所用药物的了解程度。为此，药师注重了解病人依从性，针对某些病人依从性差的原因，制定针对性措施，提高其用药依从性以取得应有的疗效。（2）指导病人合理用药：临床药师就用药原因、药品用法用量、用药注意事项、可能出现的ADRs、如何预防ADRs的发生、发生ADRs时如何应对、药品的保存等，指导病人合理用药。（3）及时识别ADRs：临床药师通过了解病人用药的反应，及时发现、识别ADRs。

例2：病人，男性，42岁，患哮喘病，使用多种吸入剂治疗，但疗效不佳。药学查房时临床药师对病人进行用药宣教，发现病人吸入药物后未屏气，结果很大一部分药物均从口鼻逸出，以至未能有效到达气道，于是对其进行详尽的用药指导，针对问题-演示-练习-再演示-再练习，最终使其掌握了正确使用方法，病情得到了控制。

2.3 审核所在临床科室住院医嘱 临床药师对所在临床科室住院医嘱进行审核，主要针对新入院病例或更改治疗方案的病例，就药物的适应证、配伍、用法用量、相互作用等进行审核，并结合病人病情，审核用药适宜性和合理性，如有配伍禁忌或其他潜在问题及时与医师沟通，以保证病人用药安全、有效。医嘱审核的工作质量是建立在临床药师全面了解病人病情的基础上的。只有全面了解病人病情才能发现一些隐匿的不适宜用药，从而优化治疗，减少不良事件的发生。

例3：病人，男，24岁，诊断为“两肺炎伴间质性改变”。医嘱给予莫西沙星注射液0.4g，qd，ivgtt，同时给予谷胱甘肽1.8g，qd，ivgtt。

临床药师查阅病历，发现病人存在肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶204.2U/L，天冬氨酸氨基转移酶480.2U/L，乳酸脱氢酶411U/L，γ-谷氨酰转肽酶221.9U/L，直接胆红素8.2μmol/L。文献资料显示，莫西沙星与急性重型肝炎风险相关，该药可能导致致命性肝损害，主要是胆汁瘀积型或肝细胞-胆汁瘀积混合型［9，10］，故说明书明确规定“严重肝功能损害者禁用”。该病人目前存在肝功能异常，肝酶和胆红素均偏高，故建议停用莫西沙星。医师采纳建议，停用莫西沙星，给予头孢吡肟2g，bid，ivgtt。

2.4 参与全院抗感染会诊 抗菌药管控是医院工作的重中之重。从2011年抗菌药专项整治开始，经过几年的综合管控，本院抗菌药使用比例较前下降、使用合理率较前提高。临床药师参与抗感染会诊主要通过两种方式：（1）传统会诊 临床医师就抗感染治疗问题向临床药师发出会诊申请，其中包括疑难重症感染病人的抗感染治疗个体化方案制定及调整，以及围手术期预防使用抗菌药等相关问题会诊。（2）特殊使用类抗菌药物信息化会诊 依托信息化手段，对于开具特殊使用类抗菌药物进行会诊，医师网上填写特殊使用类抗菌药物申请，内容包括申请药物、临床症状及申请理由，申请通过信息系统实时传送到临床药师手机上，临床药师可以立即给予会诊回复，快速及时地解决临床实际需求。

例4：病人，男，53岁，车祸多发伤、多脏器功能衰竭、肺部感染。病人近日有发热，tmax39℃，血常规“WBC 9.02× 109/L，N 0.556”，多次痰培养“鲍曼不动杆菌＋＋＋＋，对米诺环素、多粘菌素敏感”，血清肌酐103.3μmol/L。目前给予美罗培南0.5g，q8h，ivgtt治疗已5d。

临床药师分析：（1）病人目前有发热，多次痰培养鲍曼不动杆菌优势生长，考虑需针对鲍曼不动杆菌治疗。（2）药敏显示鲍曼不动杆菌对米诺环素、多粘菌素敏感，根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》［11］，对于广泛耐药鲍曼不动杆菌（extensively drug resistantA.baumannii，XDRAB），可采用两药联合或三药联合方案，其中，以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合用药方案是国内常用方案，可联合米诺环素（或多西环素）、多粘菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯类等。该病人肝、肾功能不全，不宜优先选用米诺环素（或多西环素）、多粘菌素、氨基糖苷类，故建议选用头孢哌酮钠/舒巴坦钠联合美罗培南治疗。（3）病人目前血清肌酐103.3μmol/L，计算其肌酐清除率为56ml/min，建议头孢哌酮钠/舒巴坦钠和美罗培南的用量分别为3g，q8h，ivgtt和1g，q8h，ivgtt。结果：医师采纳建议。治疗4d后病人体温逐渐恢复正常。

2.5 重视与护士的沟通交流 护士是病人用药的执行者，她们对药物的了解程度、执行医嘱的能力是治疗质量的重要决定因素，而且护士掌握着病人用药反应的第一手资料。临床药师需重视与护士的沟通交流，在提供护士有关药品的储存和使用、用药后的观察等知识的同时，也能及时发现用药问题，促进药物正确使用，以提高安全用药水平。

例5：护士反映某病人刚开始滴注多烯磷脂酰胆碱时，输液管中出现白色絮状物。临床药师通过询问护士，得知在滴注多烯磷脂酰胆碱之前，滴注的药物是头孢吡肟。查看医嘱，两者配伍为0.9%NaCl 100ml＋头孢吡肟（信力威）2g，bid，ivgtt，5%GS 100ml＋多烯磷脂酰胆碱（易善复）465mg，bid，ivgtt。多烯磷脂酰胆碱说明书明确规定，静脉滴注时，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%或10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液），严禁用电解质溶液（如0.9%氯化钠溶液、林格液等）稀释。考虑该病人滴注多烯磷脂酰胆碱时，输液管中出现白色絮状物的原因，可能是该药与头孢吡肟的溶媒（生理盐水）发生配伍禁忌所致。故建议滴注多烯磷脂酰胆碱前后用5%葡萄糖注射液予以冲管。护士采纳该建议后未再发现输液管中出现白色絮状物。

2.6 科研与宣传教育 临床药师结合日常工作实践开展药学科研工作，并撰写相关文章，如合理用药评价、临床药物治疗总结、典型病例分析、ADRs分析等。此外，临床药师承担院内外与合理用药相关内容的讲课，宣传和实施与合理用药有关的工作。贴近日常药学服务实践中医师、护士和病人提出的各类用药问题来组织科研和宣教工作，更容易寻求到药学服务的切入点。

总之，随着医药学的发展，医院药学模式正从“以药品为中心”向“以病人为中心”转变，药师“以病人为中心、以药品为手段”，积极寻求切入点，向病人提供全方位、高质量的药学服务，将是医院药学工作的核心内容。临床药学工作的发展是一个漫长的过程，而成熟的工作模式需要长期实践摸索才能不断地完善。本院临床药师通过参加临床查房、开展药学查房、审核医嘱、参与会诊、与护士沟通等多种途径、多个切入点，深入为临床提供药学服务，并通过用药相关调查等促进临床合理用药，从而达到缩短病人住院天数、降低药占比、提高病人依从性、提高抗菌药使用合理率等目标。

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R969.3 ［

］ B ［

］ 1671-2838（2015）04-0318-03

10.5428/pcar20150426

2014-08-24

］ 2014-10-10

上海市卫生和计划生育委员会科研项目（20134417）

崔 敏（女），硕士，主管药师.

E-mail：cuimin1121@hotmail.com

顾智淳，E-mail：guzhichun@renji.com

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［本文编辑］ 刘海涛