李秀玲，林菁，肖惠明，何青冬

中山大学中山眼科中心 中国，广州510060

高度近视固定性内斜视属于少见的特殊类型斜视，多见于 40岁以后中老年人，多为渐进性，眼球向各个方向运动障碍，最后眼球固定于极度内转位或内下转位，严重者瞳孔可被完全遮挡；不但影响视功能 ，而且严重影响患者外观 。而手术的目的在于加强外转功能，矫正眼位，纠正代偿头位［1］。由于手术复杂，难度系数大，术后不良反应多，此类患者承受着很大的心理压力，护理比其它共同性斜视更为棘手。因此护士更要关心爱护患者，术前心理护理，减轻焦虑，对手术治疗采取积极的态度；鼓励患者自理，做好自我护理管理教育。术后做好眼部的观察和护理，注意并发症的预防和护理，对帮助患者顺利配合手术，减轻术后并发症，提高患者生活质量起着重要作用。自2010年1月～2014年12月共收治高度近视固定性内斜视患者 20例 （30只眼 ），取得满意疗效。现将护理报告如下。

1 一般资料

高度近视固定性内斜视患者20例 （30只眼）。其中男4例 （6只眼），女16例（24只眼）；年龄：42～73岁。眼底：高度近视眼底。斜视度：＞＋45°。矫正视力：光感～0.4，合并代偿头位12例。20例均在全麻下手术。14例行内直肌后退，外直肌和上直肌部分联结，巩膜缝线调整术。6例行内直肌后退，外直肌和上直肌部分联结，眶骨膜固定术，巩膜缝线调整术。单眼手术12例，双眼手术8例。

2 护理

2.1 心理护理，减轻焦虑感

患者由于高度近视，生活不便；加上内斜度数逐渐加大，眼球运动受到明显限制。对患者的生活质量造成极大影响，对手术效果期望值较高；既渴望改善美观和视力，又害怕手术失败或发生术后并发症，导致较强的焦虑。护士应通过沟通交流、结合各种有效的心理疗法。如心灵重塑疗法，进行积极的心理临床治疗，帮助患者有效摆脱困扰，消除抑郁、自卑、偏执等不良情绪及情感，逐步形成独立自信、乐观坚强的意志［2］。主动了解患者的需求，及时给予帮助，鼓励和引导患者说出焦虑的心理感受，并提出有关疾病与手术方面的问题。分析焦虑的原因，给予解释说明，以减轻患者的担忧。详细讲解患者关于手术方面的疑问。鼓励患者同低视力病友交谈，病友间互相介绍一些生活经验，互相鼓励，共同战胜疾病。根据患者的文化程度采用不同宣教方法。如文化程度较低的患者邀请家属一起参与患者的心理疏导，对文化程度较高的患者主要帮助患者树立面对困难的信心和勇气。

2.2 代偿头位的护理

（1）部分患者因为代偿头位表现出过度在意他人的眼光，认为自己容貌跟别人不一样。将自己的生活圈逐步缩小，不愿意接触亲友。责任护士应热情向患者做自我介绍，介绍主管医生，及住院环境，消除患者对陌生环境的不适和恐惧，告诫病友间不嘲笑、不歧视患者。告知术后随着眼球运动功能的恢复，部分患者可消除代偿头位，消除或减轻患者因代偿头位产生的自卑心理。（2）代偿头位的患者由于眼球运动障碍，生活中容易发生碰撞。护士必须保持患者的日常活动空间宽敞、明亮。床头柜，椅子等应用钝边设计。日常物品放置在固定、易于拿取的位置。尽量避免与患儿同住一室，导致碰撞。可以在家属的陪伴下散步，走路时最好靠路边行走。

2.3 自我护理管理教育

高度近视固定性内斜视患者均为中老年人，部分患者合并高血压、糖尿病，护士术前术后均要指导控制血糖、血压的方法，并讲明其重要性，以取得患者配合。术前详细评估患者视力及生活自理能力。通过收集患者的病史，评估视力受损的程度，现在的心理感受，平常的生活习惯等综合判断患者生活自理能力。指导患者自我护理，反复告诉患者生活用品摆放位置 ，强化低视力患者的触觉、感知觉，让其逐渐熟悉环境 ，鼓励进行力所能及的活动， 如漱口、洗脸 、洗澡 、入厕 、进食等 。使低视力患者在心理和行为方面逐渐适应生活上的不便。对于矫正视力＞0.1，却认为自己生活已经无法自理，害怕跌倒、碰撞等意外，不论是不是自己力所能及的事情，均要求家属或护士帮助或陪伴。护士应以鼓励自理为主，协助护理为辅，发挥患者的主观能动性，使患者逐渐恢复自理能力［3］。并改善患者的病房环境，提高病室的灯光亮度，夜间病房保留灯光，贴大字体的警示标语；床头卡贴防跌倒、防坠床标识。热水壶，水杯等危险物品放在固定的地方。除了戴近视眼镜外，利用放大镜、望远镜使患者在低视力的情况下获得有效的视功能。对生活无法自理的患者，协助做好患者的生活护理，多巡视，杜绝发生跌倒、坠床等事件的发生，帮助患者顺利配合手术。

2.4 术前护理

固定性内斜视手术目的是改善视觉功能，矫正眼位，纠正代偿头位，尽可能恢复眼球的运动功能。护士应向患者讲解疾病有关知识，用通俗易懂的语言向患者介绍手术的目的、方法、原理并列举成功病例，使患者既能主动配合治疗，又不产生过高的期望值。术前评估患者全身情况，完善辅助检查并了解有无异常指标。询问患者两周之内有无感冒、咳嗽、发热，注意观察患者有无眼红、分泌物多等症状，如有异常，及时报告医生，暂停手术。 嘱患者术前禁食禁饮，告知患者术前禁食禁饮的目的是防止术中呕吐，导致窒息，取得患者的充分配合。

2.5 术后护理

2.5.1 一般护理

术后返回病房后与麻醉医师认真交接，了解患者术中的情况 ，严密监测生命体征。 取去枕、平卧头偏向一侧，至患者完全清醒，防止呕吐物返流误入气管导致窒息等意外发生。患者完全清醒后可进食少量温水，观察如无呛咳，吞咽功能恢复，方可进食流质，第一次进食量不可过多。由于术中牵拉眼肌，部分患者可能有眼－胃肠反射。术后出现恶心、呕吐。护士应向患者和家属做好解释，出现恶心呕吐时，应暂停饮食，呕吐后可用温开水漱口，协助患者清理呕吐物。呕吐严重时，遵医嘱给予止吐药，并静脉补充营养和水分。本组有2例患者，术后出现恶心、呕吐，遵医嘱肌肉注射灭吐灵后症状缓解。

2.5.2 眼部的护理

术后弹性绷带加压包扎可达到加压止血和减少眼球运动的目的。应向患者解释术后绷带加压包扎的重要性，嘱患者闭目休息，告知其不可松动绷带。观察敷料有无渗血渗液，松脱，移位、是否过紧或不适。如渗血明显者，严密观察有无活动性出血。如绷带松脱，或渗血、渗液过多，应马上给予更换。如包扎过紧，可在两耳上方垂直绷带剪开1～2 cm。双眼包扎的患者，应向其做好安全指导，双侧加床栏，呼叫器放在患者触手可及的位置，患者呼叫时，及时赶到，经常巡视病房，了解患者生活所需，及时解决。术后第一天即可拆除绷带，开放点眼。告知准确、及时的遵医嘱局部用药的重要性。如眼部有眼泪流出，可用干净纸巾轻轻吸干，切不可来回揉搓。告知患者这是由于术眼调整缝线导致的，等调整缝线吸收后，炎症反应消失，流泪症状会自然消失。

2.5.3 并发症的观察和护理

（1）疼痛，由于患者均为大度数斜视，手术较为复杂，加上担心手术效果，对疼痛更加敏感。当患者主诉疼痛时，应区分切口疼痛，或角膜上皮剥脱及损伤引起的疼痛。护士应经常巡视病房，主动关心患者，倾听患者主诉，解除其紧张情绪。遵医嘱给予止痛剂，评估用药后的效果。因疼痛夜间不能入睡者，遵医嘱给予镇静安眠药。如患者疼痛明显，伴有畏光、流泪等症状。应高度怀疑角膜上皮剥脱及损伤。立即报告医生及时用广谱抗菌素及营养角膜眼膏包眼。本组1例患者术后主诉疼痛，无畏光、流泪等症状，予口服必理通后疼痛缓解。（2）复视，发生的原因是：手术前双眼形成异常的视网膜对应，在斜视恢复正位后，破坏了原来建立的共同视觉引起。护士主动关心患者，予心理安慰及安全指导。告知术后复视在一定角度来讲是好事（证明双眼视觉的恢复），指导患者只要看清晰物像，不要追模糊物像，一般一周后会逐渐消失，如患者越紧张越去找复像，复像就越难消失。上下阶梯动作宜缓慢，看清晰楼梯后再行动，避免跌倒、坠床、烫伤等事故的发生。必要时协助做好生活护理，本组8例复视患者出院后电话回访2周～2个月后，复视消失。（3）结膜肉芽肿，由于调整缝线引起的慢性异物刺激肉芽增生引起。发生结膜肉芽肿时应局部应用皮质类固醇类药物。对于过敏体质者，出院后定期电话回访，如术后2周结膜肉芽肿仍未消除，应及时回医院复诊，拆除调整缝线。本组1例患者术后第一天出现结膜肉芽肿，予口服强的松片3天，2周后复诊，结膜肉芽肿消除。

2.6 出院指导

高度近视固定性内斜视患者，由于手术复杂，术后眼部反应较其它斜视患者更为明显，责任护士在做出院宣教时，应向患者反复强调定时、定量局部用药的重要性。提高患者的用药依从性。眶骨膜固定患者，告知出院后一周必须回院复诊，根据眼部情况，拆除眶骨膜缝线。出院时眼位欠矫者，告知是治疗需要有计划设计的，多数2个月可恢复正位，手术的成功与否，必须2个月后门诊复诊才能确定，消除患者顾虑。出院后嘱患者可继续配戴原有眼镜，复诊时由医生确定是否需重新验光配镜。养成良好的卫生习惯，注意用眼卫生，术后1个月内避免游泳，预防眼部感染。告知患者眼部疲劳可能会加深近视度数，可使固定性内斜视复发。复视患者出院时，应向其强调复视不能开车，不能进行高空作业。避免安全事故的发生。

2.7 电话回访

电话回访能增强患者遵医行为，落实出院计划，提高患者随访依从性。高度近视固定性内斜视患者由于视力差，手术复杂，术后反应明显。责任护士从出院后一周开始电话回访。以后根据第一次回访情况，制定回访计划并做好记录。根据患者手术的时间，个体差异，回访的侧重点不同。第一次回访重点询问有无按时用药，术后眼部不适感有无逐渐减轻，眼球运动障碍，代偿头位有无好转，复视有无逐渐消失。了解患者对健康教育的需求，针对性做好相应宣教。再次强调按时用药，注意眼部卫生、正确用眼的重要性。第二次电话回访，一般为出院后2个月，责任护士应事先与主管医生沟通，了解患者有无按时复诊，眼位是否恢复正位，有无再次出现眼球运动障碍，眼部炎症反应有无消除等情况。根据收集到的资料，指导患者再次复查的时机并给予相应指导。了解低视力患者生活自理能力。鼓励患者自理，将残存视力发挥到最大限度。动员家庭成员参与和支持，指导家居环境摆设的安全，提高患者的生活质量。

小结

高度近视固定性内斜视患者通常内斜度数多大于45°。视力可低至光感，严重影响患者的外观及视功能。手术治疗的意义在于改善眼位的同时，尽可能恢复眼球的运动功能。本组病例均为手术难度系数高，护理难度大的患者。因此，除了做好常规护理工作外 ，还要在术前做好患者的心理护理、健康指导，讲明手术的原理，根据患者的自理能力，做好自我护理管理教育和安全宣教，将残存视力发挥到最大限度。另外，术后重点掌握并发症的观察和护理，详细的出院指导，定时电话回访，使患者在配合医务人员的同时，充分理解固定性内斜视矫正后，随着肌肉纤维化，内斜视有再次出现的可能4；高度近视及高度近视引起的眼轴继续增长导致的眼底病变仍存在，向患者强调出院后仍需定期检查眼底情况，既提高患者的遵医行为，也避免了因术前盲目乐观导致术后的心理落差。