柏国芳 谢峰

颞浅筋膜预构颈部扩张皮瓣修复大面积面部缺损的临床研究

柏国芳 谢峰

目的 观察颞浅筋膜瓣预构颈部扩张皮瓣，修复大面积面部缺损的效果。方法 2013年6月至2015年3月，应用颞浅筋膜瓣预构颈部扩张皮瓣，治疗10例大面积面部缺损患者。分离颞浅筋膜瓣，返折后固定于颈部预扩张皮瓣下方，并放置扩张器；经5～6个月的扩张获得足够的新生皮肤后，设计皮瓣，形成以颞浅筋膜为蒂的岛状皮瓣，将皮瓣转移修复面部缺损。结果 颞浅筋膜瓣预构颈部皮瓣后，可使扩张量达到400～800 mL，平均修复面积为129 cm2，大小8 cm×9.5 cm～14 cm×14 cm。扩张过程中未出现缺血、坏死等并发症。本方法成功修复10例患者的面部缺损，术后随访6～12个月，皮瓣色泽、质地与面部皮肤接近。结论 采用颞浅筋膜瓣预构颈部扩张皮瓣，可有效增加扩张皮肤血液供应，从而获取较大面积的扩张皮肤进行面部修复。

颞浅筋膜瓣 组织扩张术 预构皮瓣

面部大面积烧伤后的挛缩瘢痕或巨大黑毛痣，不仅给患者带来畸形外观，也带来极大的心理障碍。瘢痕或黑毛痣切除后的创面修复一直是整形外科面临的难题。刃厚皮片曾被广泛应用于面部重建中，然而皮片移植后存在的色素沉着、皮片挛缩等问题，使得修复后的效果欠佳[1]。应用组织扩张术可使面部重建获得更好的疗效。颈部皮肤与面部皮肤拥有相似的色泽、质地和厚度等，是面部重建最好的组织供区。但是，颈部皮肤较薄，没有轴型血供，在扩张过程中易出现缺血、坏死等并发症，一次扩张可获得的新生皮肤面积有限[2]。而且，颈部皮肤难以形成大面积的轴型皮瓣供转移修复。因此，若能提高颈部皮肤扩张能力、获取血供良好的轴型扩张皮瓣，则有望利用其修复大面积面部缺损。预构皮瓣是将指知名血管或血管组织瓣移植入任意皮瓣，增加皮瓣的血液供应，使其转变为轴型皮瓣[3-4]。我们采用携带颞浅动脉的颞浅筋膜瓣预构颈部皮瓣并进行扩张，以期得到大面积的扩张皮瓣用以修复面部缺损，并观察其修复效果。

1 病例资料

2013年6月至2015年3月，共收治10名患者，年龄9～40岁（平均29岁）。患者为一侧面部大面积烧伤瘢痕或巨大黑毛痣，同侧颈部皮肤正常。术前超声多普勒定位同侧颞浅动静脉。

2 手术方法

2.1 颞浅筋膜瓣预构颈部皮瓣

颞浅筋膜瓣的分离：设计需切取的颞浅筋膜瓣的范围，长度至少要超过颈部预扩张皮瓣的中点。分离带有颞浅动脉顶支的颞浅筋膜瓣，其中需带有至少1根静脉。由于颞浅筋膜与头皮的皮下组织连接紧密，可在皮下注射1∶100 000的肾上腺素生理盐水后小心分离，注意保护毛囊。若毛囊外露，则说明分离层次过浅，容易造成头发脱落。颞浅筋膜同深层的颞深筋膜连接疏松，易于分离。颞浅筋膜分离后，需要仔细止血，以防止术后出现活动性出血。

颈部扩张囊腔的形成：在同侧颈阔肌的表面分离颈部皮瓣，分离腔隙的范围应可容纳所需埋置的扩张器。扩张囊腔宜宽松，超过扩张器所需区域边缘1 cm。颈前区的皮肤与下方的颈阔肌间层次清楚，易于分离，而胸锁乳突肌表面及后方的颈部皮肤与其下方组织之间无明确层次，且有颈外静脉、耳颞神经、颈丛神经等重要结构，分离较为困难，分离过程中要注意勿伤及这些结构。扩张囊腔形成后，注意彻底止血。

带蒂颞浅筋膜瓣返折固定于颈部皮瓣：颞浅筋膜瓣的返折点位于颧弓上缘。沿着耳前切口掀起面部皮肤，使返折颞浅筋膜到达颈部。先用3-0丝线在筋膜上缝合，每隔1 cm缝合一针。将筋膜拉紧后，在颈部皮瓣上用美蓝标记出牵拉缝合线穿出点。随后，按照标记点，将筋膜瓣的牵引线穿出皮瓣，后将筋膜瓣固定于皮瓣深面。两根缝合线穿出标记点后，以凡士林纱布制作油钉固定于皮肤表面。颞浅筋膜蒂部用PTFE膜片包绕，便于二期手术解剖血管蒂。

扩张器置入：将长方形扩张器置入颈部囊腔中的颞浅筋膜瓣深部，按照患者颈部的面积设计置入扩张器体积，大小为150～300 mL不等。术后10 d拆除缝线并开始注水，每周2次，直到扩张皮肤的面积达到可以修复面部缺损的大小（图1）。

图1 颞浅筋膜瓣转移至颈部预扩张皮瓣Fig.1 The superficial temporal fascia transferred to planned expanded neck flap

2.2 转移颈部预构扩张皮瓣修复面部缺损

首先标记出扩张皮肤覆盖颈部所需区域，根据面部缺损所需皮瓣的形状和大小切开皮瓣。切取的范围应稍大于缺损区域1～2 cm。取出扩张器，分离皮瓣蒂部，形成以颞浅筋膜为蒂的颈部扩张皮瓣，转移至面部缺损创面上，仔细止血后逐层缝合，面部皮瓣下放置橡皮引流片，术后供区负压引流2 d（图2）。

图2 扩张皮瓣设计及转移Fig.2 The design and transfer of expanded flap

3 结果

本组患者切取的筋膜瓣大小约10 cm×6 cm，返折后均可超过预扩张皮瓣长度的1/2。颞浅筋膜瓣作为血管载体预构颈部皮瓣后，增加了皮瓣的血液供应，同时增加了皮瓣厚度，因而在扩张过程中未出现皮肤缺血、变薄等并发症，本组患者均顺利完成扩张，注水量为400～800 mL，平均558 mL，扩张体积至少为原扩张器容量的2.5倍以上，扩张时间为20～30周，平均23周。平均修复面积为129 cm2，大小8 cm×9.5 cm～14 cm×14 cm。我们发现，修复成人半面缺损需约800 mL以上的注水量，儿童则至少需要600 mL。

扩张皮瓣转移后成功修复10例患者的面部缺损，仅1例出现皮瓣远端2 cm×2 cm坏死，造成下睑外翻，后期行下睑植皮矫正，余未出现皮瓣坏死。术后随访6～12个月，转移皮瓣的色泽、质地与面部正常皮肤接近，外观良好，患者满意（图3）。头部颞浅筋膜瓣切口边缘均有轻微的脱发，可能与切口处使用电刀损伤毛囊有关。

图3 典型病例，19岁先天性面部黑毛痣患者，累及左面部及鼻背部分区域Fig.3 Typical case,a 19-year-old boy presented with congenital melanocytic nevus involving his entire left hemiface and part of nose dorsum

4 讨论

组织预构技术是指通过显微技术将血管蒂连接于皮瓣上，此血管蒂应包含1条动脉及其伴行静脉，由Yao等[5]提出。组织预构技术在临床中的应用已较成熟，最常用的预构皮瓣则是将携带旋股外侧动脉降支的股前外侧筋膜移植后，连接于面动脉或甲状腺上动脉与预扩张颈胸皮瓣之间，为肩胸皮瓣提供轴型血供，从而获取更大面积的扩张皮肤，用来修复面颈部缺损[1]。此外，常用的预构皮瓣还有上臂内侧皮瓣、大腿外侧皮瓣等[6-8]。这些预构皮瓣虽都取得了成功，但是均需显微操作，不仅耗时，而且增加了动静脉栓塞的可能性。

经观察发现，作为颈外动脉终末分支之一的颞浅动脉较表浅，行走于颞浅筋膜中。携带颞浅动脉顶支的筋膜已被广泛应用于面部重建中，如颧骨、眼周、鼻部及下颌等，术后血运良好[9-10]。颞浅筋膜瓣的长度可以达到15 cm，即使将颞浅筋膜返折，也不会影响颞浅血管的血供与回流[11]。如果可以将其移植至颈部皮瓣后，再行颈部扩张，则可有效提高颈部皮肤的血管化，扩张结束行皮瓣转移时，皮瓣拥有确定的轴型血供，缺血坏死的发生率将明显降低。此外，获取颞浅筋膜预构颈部皮瓣时，不需显微操作，风险小，且手术切口位于发际线和耳前，均较隐蔽。

Pribaz等[8]研究发现，血管移植与皮瓣转移之间的间隔越长，皮瓣远端的成活率越高，同时发现血管蒂覆盖皮瓣的面积越大，皮瓣血管化程度越高。因此，在获取血管蒂时，保留血管周围组织有利于皮瓣血管化，而颈部扩张则给予了皮瓣血管化更充分的时间。颞浅筋膜瓣翻转后，最好能覆盖预扩张皮瓣的1/2长度。这一点在小儿较容易达到；而成人的颞浅筋膜瓣的长度总是显得不足。为了延长颞浅筋膜瓣在颈部皮瓣的覆盖长度，颞浅动静脉需尽量向颧弓方向分离，同时颞浅动静脉向耳轮脚及额部的分支均需要离断结扎。此外，扩张具有延迟效果，且优于一般延迟术，使扩张皮瓣中的血管数量增加，与血管蒂芽生血管之间相吻合，提高了皮瓣的成活率[12]。

Liu等[13]报道，除1例预构时间超过7个月的皮瓣外，预构皮瓣在转移后均会发生静脉淤血。本组中无该现象发生，可能与术后常规使用头套加压包扎有关。此外，我们发现部分颞浅筋膜瓣缺乏静脉，故皮瓣转移时要保留较宽的蒂部，以减少皮瓣淤血的发生。

采用颈部预构扩张皮瓣行面部重建术，可修复同侧面部2/3以上的缺损，移植后的皮瓣色泽、质地与面部接近。由于颈部皮肤较薄，移植至面部后无需皮瓣修薄，即可使面部呈现自然的表情。

综上所述，利用颞浅筋膜瓣预构颈部扩张皮瓣，修复面部缺损是一种安全、简单、有效的手术方法。通过简单的手术操作即可为面部重建提供大面积的皮肤来源，使面部大面积畸形患者得到满意的治疗，使重建后的面部外观及功能恢复正常。

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《组织工程与重建外科》杂志2016年征稿、征订通知

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《组织工程与重建外科》杂志编辑部

Clinical Application of the Expanded Neck Flap Prefabricated by Superficial Temporal Fascia for Facial Resurfacing

BAI Guofang1,XIE Feng2.1 Department of Burn and Plastic Surgery,Houma People's Hospital,Shanxi 043000,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:XIE Feng(E-mail:xiefenghe@163.com).

Objective To explore the clinical effect of the expanded neck flap prefabricated by superficial temporal fascia for facial resurfacing.Methods From June 2013 to March 2015,10 patients with large facial deformity were treated with the expanded neck flap prefabricated by superficial temporal fascia.The superficial temporal fascia was separated,rotated reversely,and located beneath subcutaneous tissue of the planned expanded neck area over a tissue expander.After expansion for 5-6 months to achieve enough volume,the expected resurfacing shape was designed and raised,and an island flap based on superficial temporal fascia was harvested and rotated to resurface the facial defect.Results The expansion volume reached 400-800 ml after prefabrication.The flap size ranged from 8 cm×9.5 cm to 14 cm×14 cm,with an average area of 129 cm2.Ten patients were treated by this method,and there were no major complications in the expansion process,such as ischemia and necrosis.All the patients were followed up for 6 months to 1 year,there was an excellent color and texture match with surrounded facial skin.Conclusion The blood supply could increase effectively after being prefabricated with superficial temporal fascia,and more expanded skin could be harvested to repair large facial defect.

Superficial temporal fascia; Tissue expansion;Prefabricated flap

R622

A

1673－0364（2015）06－0373－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.06.007

2015年7月20日；

2015年9月23日）

043000 山西省侯马市 侯马市人民医院烧伤整形科 （柏国芳）；200011 上海市 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科（谢峰）。

谢峰（E-mail：xiefenghe@163.com）。