王运增

[摘要] 目的 观察应用游离腓骨肌皮瓣修复小腿皮肤软组织伴大段胫骨缺损的临床疗效。 方法 选择自2006年6月～2012年12月在我院小腿皮肤软组织伴大段胫骨缺损的患者20例，均采用游离腓骨肌皮瓣修复小腿皮肤软组织伴大段胫骨缺损治疗，通过随访观察其治疗效果。 结果 全部病例皮瓣均成活，术后3个月复查X线片提示骨折达到临床愈合，6个月所植入的腓骨与受区胫骨骨性愈合并拆除外固定支架，术后12～18个月复查X线示移植的腓骨增粗接近胫骨形态，骨折线消失，并予以拆除内固定物。患者患肢外观较好，行走及负重功能恢复较佳，能够从事相应的轻体力活动。 结论 游离腓骨肌皮瓣具有血运好，无需爬行替代过程，与主骨愈合快，有利于患侧肢体功能早期恢复等优点，是临床用于治疗皮肤软组织伴大段胫骨缺损较为理想的方法之一。

[关键词] 游离腓骨肌皮瓣；修复；小腿皮肤软组织伴大段胫骨缺损

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）18-163-04

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of application of free fibula flap repair for defect of soft tissue of the leg accompanied by large-segment tibia defect. Methods 20 patients with defect of soft tissue of the leg accompanied by large-segment tibia defect who were admitted to our hospital from June 2006 and December 2012 were received the treatment of free fibula flap repair for defect of soft tissue of the leg accompanied by large-segment tibia defect. The curative effect was observed by follow-ups. Results All flaps survived. Reexamination of X-ray three months after the operation showed that fracture reached clinical healing.The implanted fibula had achieved bone union with the recipient tibia six months later and the external fixator was removed.Reexamination of X-ray showed that the transplanted had thickened and resembled the morphology of the tibia with no obvious fracture line，allowing removal of the internal fixator.The appearances of affected limbs were good and recovery of walking and loading function was good.Patients could take jobs requiring light physical labor. Conclusion Free fibula flap has a profuse blood supply and it doesnt require creeping substitution process.In addition， it fuses with the control bone in short time which can promote the early recovery of affected limbs of patients.It is one of the most ideological methods for treating defect of soft tissue of the leg accompanied by large-segment tibia defect.

[Key words] Free fibula flap；Repair；Defect of soft tissue of the leg accompanied by large-segment tibia defect

小腿前方尤其是中下段皮肤软组织少，高能量外伤常出现小腿严重的开放性粉碎性骨折伴有大面积软组织缺损，若治疗不当常并发骨不连、骨髓炎等并发症，严重影响患者下肢的行走负重功能，如何治疗该类损伤是临床医生面临的一个重要问题。应用游离腓骨肌皮瓣修复小腿皮肤软组织伴大段胫骨缺损具有同时修复皮肤软组织及骨缺损、血运好，无需爬行替代过程，与主骨愈合快，有利于患侧肢体功能早期恢复等优点，是目前临床应用较为理想的方法之一。我院自2006年6月～2012年12月采用游离腓骨肌皮瓣修复小腿皮肤软组织伴大段胫骨缺损20例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例20例，其中男14例，女6例；年龄23～50岁，平均35.6岁。致伤原因：车祸伤13例，重物压砸伤5例，高处坠落伤2例。胫骨骨缺损长度4.0～8.0cm，骨肌皮瓣面积范围为（13.0～20.0）cm×（5.5～11.0）cm。本组病例均急诊行扩创术清除部分坏死骨+外固定支架固定术，术后通过换药处理及静滴低分子右旋糖苷、丹参注射液及广谱抗生素等治疗1周后待创面条件允许后行游离腓骨肌皮瓣移植术。endprint

1.2 手术方法

术前所有患者患侧下肢均予以拍X线片以评估胫骨骨缺损平面及长度。根据受伤区皮肤软组织及骨缺损的面积及大小于对侧下肢设计腓骨肌皮瓣：腓骨肌皮瓣轴线是腓骨小头至外踝连线，以腓骨近2/5和远侧3/5交点为中心在腓骨头下9～20cm范围内设计骨肌皮瓣，将皮瓣面积较受区缺损面积扩大1～2cm，其中移植的腓骨长度一般比实际骨缺损长约6cm。

采用腰麻-硬膜外联合麻醉，受区创面彻底清创，去除坏死组织，游离暴露胫骨骨缺损端，打通髓腔后备用。自皮瓣后缘开始切取，切开皮肤及小腿筋膜，仔细游离并保护腓总神经，在比目鱼肌和腓骨长肌间隙进入，经胫后肌后方，踇长屈肌内侧找到腓动静脉，游离并保护腓骨滋养动脉及腓动脉肌皮穿支，仔细保护好血管蒂，切取含踇长屈肌的腓骨肌皮瓣。所切取的腓骨肌皮瓣移植至受区时将腓骨插入胫骨髓腔内螺丝钉固定，踇长屈肌填塞部分骨缺损空腔，显微镜下吻合腓动脉-胫前动脉、腓静脉-胫前静脉，缝合固定皮瓣，供区取同侧大腿中厚皮游离植皮。术后患肢加用外固定支架。术后烤灯照射保暖，绝对卧床休息，给予低分子右旋糖苷扩容、阿司匹林及肝素抗凝、罂粟碱及山莨菪碱抗痉挛、广谱抗生素抗炎等治疗。

2 结果

术后定期复查X线片，动态观察骨折愈合情况，术后2周切口拆线后指导患者进行患侧膝、踝关节功能锻炼，2个月根据骨折愈合情况可扶拐杖下地轻负重，经治疗后20例腓骨骨肌皮瓣全部成活。全部患者术后3个月复查X线片提示骨折达到临床愈合，6个月所植入得腓骨与受区胫骨骨性愈合并拆除外固定支架，术后12～18个月复查X线示移植的腓骨增粗接近胫骨形态，骨折线消失，并予以拆除内固定物。患者患肢外观较好，行走及负重功能恢复较佳，能够从事相应的轻体力活动。见表1。

3 典型病例

患者，男，46岁，车祸伤致右小腿大面积皮肤软组织缺损合并胫骨大段缺损。入院后急诊行扩创术清除部分坏死骨+外固定支架固定术，术中见右小腿皮肤软组织缺损面积18cm×4.5cm，胫骨骨缺损长度为4.0cm。术后通过换药处理及静滴低分子右旋糖苷、丹参注射液及广谱抗生素等治疗1周后待创面条件允许后于腰麻-硬膜外联合麻醉下行“游离腓骨肌皮瓣修复右小腿大面积皮肤软组织缺损合并胫骨大段胫骨缺损术”，皮瓣面积为20×5.5cm，术后经治疗后腓骨肌皮瓣成活。术后3个月复查见骨折达到临床愈合，术后1年随访患者行走及负重功能可，能够从事轻体力活动。见图1～6。

4 讨论

4.1 皮肤、软组织及骨的皮肤软组织伴大段胫骨缺损修复的必要性

随着现代交通及工农业的高速发展，交通事故及重物压砸伤等高能量损伤所致的小腿皮肤软组织及胫骨骨缺损的复合损伤越来越多。目前临床上对于如何处理小腿皮肤软组织伴大段胫骨缺损主要有小腿内侧皮神经营养血管皮瓣、交腿皮瓣以及股前外侧游离皮瓣等联合取髂骨植骨等方法。若采用小腿内侧皮神经营养血管皮瓣联合植骨方式治疗，虽然皮瓣具有切取简单、不损伤主要血管、成活率高等优点[1-3]，但高能量损伤所致小腿损伤多为大面积骨、软组织缺损，采用该类皮瓣联合取髂骨植骨方法治疗存在因皮瓣血管链损伤、植骨长度不足等缺点而不适用。若采用股前外侧皮瓣联合取髂骨植骨[4-5]，虽然可以修复较大面积的受损区的软组织缺损，但多因髂骨长度不足且手术难度较大且需在患者多处行手术治疗致加重患者损伤而少用。采用游离腓骨肌皮瓣修复小腿大面积皮肤软组织损伤伴骨缺损：一方面所带的肌肉能够充填局部因肌肉缺损所致的空腔，减少因残腔积血出现感染等并发症的发生；一方面所携带血管蒂的移植骨中有活的骨细胞，修复过程不需要经“爬行替代”过程，而是正常的骨愈合过程，可大大提高治愈率[6]；第三是其所带腓骨及皮瓣均为同一套供血系统供血，在提供皮瓣血供的同时能够提供腓骨与胫骨愈合所需的血供，成活率高；第四方面是能一次性修复患侧肢体骨、皮肤软组织缺损，减少手术次数，可以早期进行功能锻炼，有效减轻患者的痛苦。

4.2 游离腓骨肌皮瓣的解剖学特点

腓骨头内侧有一逐渐突起的隆起，向上移行于腓骨头关节面下缘，向下至腓骨颈。腓骨中段有三缘（前缘、骨间缘及后缘）及三面（外侧面、前面及后面），在腓骨下行过程中，腓骨骨缘由近向远出现汇合和分叉，而骨面呈现顺人体纵轴外旋的现象。由于腓骨中段为密质骨，其外径与胫骨髓腔内径相当，可将其插入髓内，以获得比较牢靠的固定。腓动脉于腓骨头下方约6.6cm处自胫后动脉发出，起点处外径约3.7mm。主干行向外下，在距腓骨头下方约15.0cm处发出1支腓骨滋养动脉，经滋养孔进入骨内，分为升支和降支。腓动脉于腓骨头下9～20cm之间发出3支较为粗大而恒定的皮支、肌皮支营养邻近肌肉及小腿外侧皮肤。因此由腓骨、腓动脉发出的腓骨滋养动脉及皮支、肌皮支构成了腓骨肌皮瓣的解剖学基础[7-10] 。

4.3 游离腓骨肌皮瓣的手术注意事项[11-16]

（1）术前应做好评估患者病情及制定精确的手术方案，准确设计腓骨肌皮瓣可以减少损伤，为手术成功提供保障；（2）要彻底的清创，同时采用外固定支架固定，在骨折、骨缺损部位垂直于胫骨处平行穿钉，能尽可能减少骨膜剥离，不会二次加重软组织的损伤，符合生物学固定及微创治疗原则，能够有效减少感染、骨髓炎、骨不连等并发症；（3）切取腓骨时尤其注意保护好腓总神经及相关分支，保护好相关滋养动脉及皮支，避免影响患肢功能及肌皮瓣的血供；（4）因腓骨下1/4参与维持下胫腓关节的稳定性，故切取时必须保留腓骨下1/4段；（5）游离腓骨肌皮瓣血管精确完好的吻合是手术成功的关键。吻合血管时应注意吻合口的管径大小，血管张力适中，避免血管扭曲，引起动脉痉挛出现血供异常；（6）为避免出现因手术创伤引起的血液高凝状态、血管痉挛等诱发血管危象因素，本组全部病例术后常规应用低分子右旋糖苷扩容、阿司匹林及肝素抗凝、罂粟碱及山莨菪碱抗痉挛，提高手术成功率；（7）术后早期康复锻炼对患者肢体行走及负重功能的早期恢复具有明显的意义。endprint

由于游离腓骨肌皮瓣能够一次性修复小腿皮肤软组织及胫骨大段缺损，同时具有血运好，无需爬行替代过程，与主骨愈合快，有利于患侧肢体功能早期恢复等优点，是临床用于治疗皮肤软组织伴大段胫骨缺损较为理想的方法之一。

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（收稿日期：2015-05-26）endprint