丁云东

[摘要] 目的 探讨联合检测多种生化指标对2型糖尿病早期肾损伤的诊断价值。 方法 研究对象选取我院2014年1月～2015年6月192例2型糖尿病患者，其中尿微量白蛋白阴性的患者为60例设为阴性组，尿微量白蛋白阳性患者71例设为A组，临床尿蛋白阳性患者61例设为B组，同期健康体检者40例作为对照组。对四组受检者的一般资料、肾功能指标、血清胱抑素C（CysC）、血超敏C反应蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿微量白蛋白（mALB）等进行测定对比。 结果 三组糖尿病患者组血清CysC、hs-CRP、Hcy水平均较对照组明显升高（P<0.05）、且A、B组患者较阴性组血清CysC、hs-CRP、Hcy水平显著升高（P<0.05），且A、B组中三者水平与mALB正相关，随糖尿病肾病的严重程度而升高。三项联合检查的阳性率较各项单独检测的阳性率高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 CysC、hs-CRP、Hcy水平与2型糖尿病患者早期肾损伤程度密切相关，其联合检测对于糖尿病肾病的早期诊断、早期治疗及监测有重要的意义。

[关键词] 糖尿病肾病；血清胱抑素C（CysC）；超敏C反应蛋白（hs-CRP）；同型半胱氨酸（Hcy）；尿微量白蛋白（mALB）；诊断

[中图分类号] R587.1；R692 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）18-26-04

[Abstract] Objective To investigate joint detection of multiple biochemical indicator on the clinical diagnosis of early renal damage in type 2 diabetes mellitus. Methods 192 cases of type 2 diabetic patients from January 2014 to June 2015 were selected，including 60 cases which Microalbuminuria negative in negative group，71 cases which Microalbuminuria positive as group A，61 cases which urine proteins positive as group B，40 cases of healthy people were set as control group.The physical data，renal function，CysC，hs-CRP，Hcy，mALB levels on three groups were measured for comparison. Results The CysC、hs-CRP、Hcy level of DM patients in three groups were signifintly higher than those in control group（P<0.05）；The levels of CysC、hs-CRP、Hcy in group A and B were higher than negative group significantly（P<0.05），and its level was positively related to mALB，The positive rate of combined detection was significantly higher than the positive rate of detection of the individual， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion CysC、hs-CRP、Hcy level are closely related to patients with type 2 diabetes mellitus early renal damage degree，joint detection of multiple biochemical indicator on the clinical early diagnosis，early treatment and monitoring of early renal damage in type 2 diabetes mellitus is of great significance.

[Key words] Diabetes nephropathy；Serum cystatin C；hs-CRP；Hcy；mALB；Diagnosis

糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病患者最严重的并发症症之一，目前其在我国的发病率亦呈上升趋势，已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大[1]。但是由于早期糖尿病肾损害并无明显特异的症状体征，病情隐匿，临床尿蛋白也可显示阴性，易发生漏诊，延误治疗时机[2]，甚至会发展为尿毒症，危及患者的生命安全，因此DN的早期诊断、早期治疗具有重要临床意义[3]。现就192例2型糖尿病患者血清胱抑素C（CysC）、血超敏C反应蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿微量白蛋白（mALB）等进行联合检测，以期为临床DN早期诊断治疗提供必要依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取我院2014年1月～2015年6月192例2型糖尿病患者，其中尿微量白蛋白阴性的患者60例设为阴性组，尿微量白蛋白阳性患者71例设为A组，临床尿蛋白阳性患者61例设为B组，同期健康体检者40例作为对照组。四组患者中男130例，女102例，年龄36～72岁，平均（58.4±14.9）岁，病程3～25年，平均（10.5±5.1）年，2型糖尿病诊断标准为1999年WHO提出的糖尿病诊断标准，并排除其他能影响监测指标的心肝肾疾病患者。endprint

1.2 方法

所有入组患者均予清晨空腹静脉采血3mL，监测其患者一般资料、CysC、hs-CRP、Hcy、mALB及肝肾功能等。

1.3 统计学方法

所得数据统计采用SPSS15.0统计软件进行，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义，相关性分析采用直线相关性分析。

2 结果

2.1 四组患者一般临床资料的比较

四组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 四组血清CysC、hs-CRP、Hcy三项检测结果比较

阴性组、A组、B组三组的CysC、hs-CRP、Hcy水平较对照组均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），且A、B组患者较阴性组血清Cys-c、hs-CRP、Hcy水平显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 四组血CysC、hs-CRP、Hcy单独及联合检测阳性率比较

三项联合检查的阳性率较各项单独检测的阳性率高，差异有统计学意义（P<0.05），故联合监测有助于早期诊断DN。见表3。

2.4 A、B组中CysC、hs-CRP、Hcy浓度与mALB相关性分析

Pearson相关分析显示，A、B组中CysC、hs-CRP、Hcy浓度与mALB正相关。见表4。

3 讨论

DN是DM严重的慢性并发症之一，也是导致患者终末期肾病致残、致死的重要原因之一，其发生率逐年增加，有研究2型糖尿病患者DN发生率为20%左右。其发病机制十分复杂，目前认为发病与多种因素相关，最终呈现出肾小球基底膜均匀肥厚、硬化伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾间质纤维化、肾小球系膜细胞和肾小球囊呈结节状肥厚及渗透性增加的基本病理特征，临床则导致尿蛋白的产生，而mAlb的出现可以比较准确的诊断和监测DM患者的肾脏早期损害程度[4]。陈励勋等[5]分析收治的109例糖尿病肾病患者资料，并与同期健康体检的48例健康者对照，认为早期DN患者治疗过程中加强糖化血红蛋白和尿微量白蛋白联合检测能够对早期DN患者早期诊断、早期治疗。邸平等[6]为探讨多项尿蛋白联合检测对DN早期诊断的临床价值，分析76例DN患者尿蛋白定性结果。经统计分析其认为多项尿蛋白联合检测对诊断早期DN有较高的临床价值，尤其是mAlb、IgG及TRF三项。王淑云等[7]通过研究分析认为糖化血红蛋白以及尿微量白蛋白是测定早期DN损害较为敏感的指标，且安全可靠，对DN的早期诊断治疗有重要意义。

以往临床上也是多采用尿素氮、肌酐、尿蛋白来作为DM肾损害的诊断指标，但是其易于受许多肾外因素，如机体疾病状况、年龄、代谢、炎症、药物、膳食结构等的影响，以及肾肾外器官的影响，且mAlb检测的特异性较低，不能完全满足理想标志物的要求。

而CysC是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，人体所有有核细胞均可持续产生、分泌、表达，其由122个氨基酸残基组成，当患者肾小球有轻微损伤时，CysC浓度即可迅速升高，与血生化指标比较更敏感，可准确反映GFR变化，是目前评估肾功能的一种特异性较高、敏感性也较好的指标，目前有多项研究指出血清CysC可作为评价早期DN的良好内源性指标，能够作为早期DN患者的诊断依据，相较于常规尿液检查具有更好的敏感性和特异性[8]。而且CysC只需一份标本即可迅速得出结果，简便可靠。

CysC的产生速率恒定，通过肾小球自由滤过，肾脏是唯一代谢器官，并几乎在近端小管全部重吸收后分解代谢，不会重新回到血液循环中，因此其血液浓度也相对恒定，成为评价肾小球滤过率的重要指标[9]，其异常变化能够一定程度上反映出肾功能的改变，且不会受到一些肾外等因素的影响及干扰，体内浓度受性别、年龄、饮食、肌肉活动、肌肉量及炎症反应等因素的影响很小，是反应肾小球滤过量的理想指标之一。日本学者Suzuki等[10]回顾性研究325例患者资料，发现CysC对于CKD2期的DM患者具有特别高的灵敏度及特异性。Sahakyan[11]通过研究尿蛋白排泄率与CysC相关性认为CysC是有效的内源性标志物。左磊[12]将853例肾病患者分为DN组（753例）和非DN组（100例），并比较两组患者CysC水平，结果发现DN组患者血清CysC阳性率为62.0%（467/753），且344例DN患者中血清CysC与尿mALB之间具有相关性（r=0.368，P<0.05），当分界点为0.535mg/L时，血清CysC诊断糖尿病肾病的灵敏度和特异性分别为99.7%和99.0%。汪丹丹等[13]比较CysC、UAER、GFR、SCr的相关性。以GFR 90mL/（min·1.73m2）为切点绘制ROC曲线，CysC的曲线下面积明显大于UAER的曲线下面积，诊断早期DN的价值较高。

Hs-CRP是一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，其升高反映了介导炎症的多种细胞因子的存在，其迅速升高与参与炎性反应和组织损伤修复有关，目前临床hs-CRP的检测已广泛应用。目前认为导致2型DM患者出现hs-CRP升高的机制可能是胰岛素的抵抗或患者胰岛素敏感性降低，使得其合成提高以适用身体的需要。有研究认为hs-CRP水平与2型糖尿病的尿白蛋白定量有关，DN时患者血清hs-CRP水平升高，且随着尿白蛋白排泄率的增加hs-CRP水平逐渐增高[14-16]。

Hcy是甲硫氨酸的中间代谢产物，肾脏不仅是其排泄和代谢器官。有研究发现，伴发DN时肾功能损害影响了与Hcy代谢有关的酶的合成而引起高Hcy血症，而升高的Hcy可以通过直接或间接氧化应激途径损害微血管内皮细胞，或者减少微血管血流导致DN的发生，且高Hcy血症与糖尿病肾病相互影响，随DN加重，Hcy代谢增多和排泄障碍导致血Hcy增高，反过来对血管病变造成不利影响，从而形成恶性循环[17]。且有研究表明，血清Hcy水平与CysC呈正相关（r=0.682，P<0.05），CysC是Hcy的抑制剂当Hcy升高时，CysC也相应升高，两者DN进程中起协同作用[18]。endprint

本研究通过观察不同时期DN患者血CysC、hs-CRP、Hcy变化以及其与mAlb的关系，来探讨CysC、hs-CRP、Hcy指标与DN的关系，以期可以为DN的早期诊断、治疗、监测提供分析基础。本研究结果表明，三组糖尿病患者组血清CysC、hs-CRP、Hcy水平均较对照组明显升高（P<0.05）、且A、B组患者较阴性组血清CysC、hs-CRP、Hcy水平显著升高（P<0.05），且A、B组中三者水平与mALB正相关，随糖尿病肾病的严重程度升高。三项联合检查的阳性率与各项单独检测的阳性率比较明显较高，差异有统计学意义（P<0.05）。与文献报道相一致[19-20]，提示CysC、hs-CRP、Hcy在DN的发生、发展中起一定作用。李文平等[21]研究190例DM患者与50例健康对照者的血清CysC、RBP、Hcy、hs-CRP浓度变化，结果发现患者血清CysC、RBP、Hcy、hs-CRP浓度随DN的发生及发展严重程度逐渐增高，并认为其联合检测可作为诊断早期糖尿病肾病较为敏感的指标，对监测早期DN的发生和病情发展程度有重要的意义。李孟兰等[22]通过分析认为血清Hcy、CysC、尿β2-MG和全血HbA1c是反映DM患者早期肾损伤的良好指标。

综上所述，CysC、hs-CRP、Hcy三者联合检测能更准确诊断出糖尿病的早期肾损害，明显早于血清尿素氮、血清肌酐出现异常的时间，可以极大的提高DM早期肾损害的检出率，为DN的早期诊断早期治疗及监测提供基础。

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（收稿日期：2015-07-02）endprint