郭 刚

宁波市第四医院妇科（315700）

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠［1］。持续性异位妊娠是指在输卵管妊娠保守性手术或药物治疗后仍有滋养细胞存活，人绒毛膜促性腺激素（hCG）仍保持一定水平不下降甚或上升的情况，存活的滋养细胞仍可对周围组织进行破坏，造成腹腔内出血，是近年来输卵管妊娠保守治疗后新出现的一种并发症。近年来不孕不育患者的增加使输卵管妊娠后保守性手术逐渐上升，导致持续性异位妊娠的发生率逐渐升高［2-3］。减少输卵管妊娠后持续性异位妊娠发生成为临床研究的热点。甲氨蝶呤与米非司酮是预防输卵管妊娠后持续性异位妊娠最常用药物，疗效已得到证实［4］。本院自2012年以来，开展了腹腔镜手术中米非司酮联合甲氨蝶呤疗法用于预防输卵管妊娠后持续性异位妊娠，疗效显著，现总结分析如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月～2014年8月因输卵管妊娠在本院行保守性手术的患者120例作为研究对象。入选标准：本次输卵管妊娠为首次妊娠，无子女或已经切除一侧输卵管，有生育要求，平素无避孕。排除标准：已有子女不再准备生育的妇女，或在需要保留生育能力的妇女输卵管病灶太大损及输卵管系膜及血管，和（或）生命指征处于严重状态，患者及其家属选择输卵管切除术，合并其他影响生育的疾病。所有患者均有腹痛、停经、阴道不规则流血症状，入院后hCG增加，B超提示子宫内未见妊娠囊，子宫内膜增厚；宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块。根据治疗方式，按照随机数字表法将患者分为两组各60例，对照组只接受腹腔镜下治疗，干预组腹腔镜手术后应用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗。本临床研究经过本院伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者入组后均完成常规检查做好腹腔镜术前准备。手术方式包括输卵管切开取胚术、输卵管伞端挤压术和输卵管开窗取胚术。根据术中情况决定取胎方法：输卵管切开取胚术主要用于壶腹部及峡部妊娠者，选择病灶突出部位进行；输卵管伞端挤压术主要用于部分输卵管壶腹部远端妊娠及伞端妊娠者；输卵管开窗取胚术主要用于部分壶腹部及峡部妊娠，镜下检查发现包块较大，估计缝合困难者。两组均常规腹腔镜手术，干预组术后甲氨蝶呤50mg／m2·d）单次肌内注射，术后第1天予米非司酮150mg空腹口服。两组均术后第2个月月经干净3～7d行子宫输卵管碘油造影术，观察输卵管通畅程度。

1.3 观察指标

评估两组术前及术后情况并统计术中情况，跟踪了解患者恢复生活情况。评价指标包括手术时间、术中出血量、术后并发症、持续性异位妊娠发生率、血清hCG水平及术后输卵管通畅率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者一般情况相比无差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 手术及随访情况

两组均经腹腔镜及术后病理确诊为输卵管妊娠，并顺利完成手术。两组患者取胎方法无差异。两组术中出血量、手术时间、输卵管通畅率，术后12hhCG测定值等相比无统计学差异；术后1d、4d、12dhCG测定值有差异，持续性异位妊娠和随访1年内宫内妊娠率两组相比差异有统计学意义。具体指标比较如表2。

表2 两组手术指标比较

3 讨论

输卵管妊娠在流产或破裂后，可引起腹腔内急性出血，发病急、病情重，可危及生命安全，是妇产科常见的急腹症之一。引起输卵管妊娠的常见病因是输卵管炎，可导致输卵管通而不畅及管壁蠕动减弱，从而影响孕卵的正常运行［5］。持续性输卵管妊娠是指输卵管妊娠行保守治疗后hCG测定滴度不下降或反而上升，其特点是术后仍有滋养细胞存活，hCG仍保持一定的水平，阴道有不规则出血［7-8］。本病发生在保守性输卵管手术后，因滋养细胞常已深入管壁肌层或病变范围大，在腹腔镜或腹部保守手术时未完全取净而发生此并发症。有关文献统计，输卵管妊娠患者中有3%～20%行保守性手术后可发生持续性输卵管妊娠［6］。

米非司酮为强抗孕激素，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合对受孕动物各期妊娠均有引产效应，除用于抗早孕、催经止孕、胎死宫内引产外，还用于妇科手术操作，如宫内节育器的放置和取出、取内膜标本、宫颈管发育异常的激光分离以及宫颈扩张和刮宫术［9-10］。我们在临床中将腹腔镜手术和甲氨蝶呤以及米非司酮相结合，取得了满意的效果。

甲氨蝶呤为抗叶酸类抗肿瘤药，主要抑制肿瘤细胞的生长与繁殖［11］。目前甲氨蝶呤用于持续性输卵管妊娠的方法包括：①单次注射法，即常用方法（甲氨蝶呤50mg／m2·d，单次肌内注射），用药后无须用四氢叶酸钙解毒，40%异位妊娠者适合单次注射法治疗，成功率为75%，给药后4～7dhCG水平下降＜15%可重复给药1次，hCG降至正常平均需35d，附件包块吸收可长达108d。②多次注射法：为甲氨蝶呤8天治疗方案，即第1、3、5、7天甲氨蝶呤1mg／kg，肌肉注射或静脉推注；第2、4、6、8天四氢叶酸钙0.1mg／kg肌内注射。多次注射法疗效虽稍高于单次注射法，但因毒副作用较多见，使用较少［12-14］。多次给药法副作用高于单次给药法。本文采用单次注射法，取得较好效果。

本文资料表明，输卵管妊娠患者采用腹腔镜治疗同时加用米非司酮和甲氨蝶呤，可以有效减低hCG值，减少持续性输卵管妊娠发生的概率，具有较好的临床意义。同时在输卵管妊娠手术中，要注意冲洗和探查所见病变部位的近子宫端，有出血时更应仔细检查。hCG监测有助于本病诊断，若术后12d血清hCG仅下降原来的10%以内，则诊断基本可以成立。

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［14］张秋霞，杨茜，武传颖，等.应用甲氨蝶呤预防异位妊娠术后的临床观察［J］.中国医刊，2014，49（2）：71-72.