齐鹏 王征 刘保卫 宋凯 张永刚 王岩 崔赓

脉冲冲洗枪在单节段腰椎后路椎体间融合术中的应用

齐鹏 王征 刘保卫 宋凯 张永刚 王岩 崔赓

目的 对比脉冲冲洗枪与传统冲洗方法在单节段腰椎后路椎体间融合术 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 手术中应用后的相关指标，评价脉冲冲洗枪对于单节段 PLIF 手术的有效性。方法将 2013 年 1 月至 2014 年 11 月共 82 例行单节段 PLIF 手术的患者，采用随机数字表法分为两组，研究组切口关闭前使用脉冲冲洗枪进行冲洗，对照组使用传统冲洗方法进行冲洗。比较两组患者术后连续 3 天体温、引流，连续 3 次血清学白细胞、C- 反应蛋白 ( C-reactive protein，CRP )、红细胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR ) 及术后出院天数的差异。结果 两组患者术后连续 3 天体温、引流，连续 3 次血清学白细胞、CRP、ESR 及术后出院天数的差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。结论 在单节段 PLIF 手术中，脉冲冲洗枪显示出较低的效价比，按照现代无菌原则进行操作，脉冲冲洗枪可以选择性使用，并非必需。

腰椎；脊柱融合术；治疗结果；脉冲射频术

腰椎后路椎体间融合术 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 是目前临床应用较多的腰椎椎体间融合术式，其对于腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎不稳等疾病的疗效确切[1]，是目前脊柱外科领域普及最为广泛的技术之一。但随着人们对手术效果要求的提高，越来越多的医疗工作者开始关注该术式操作流程中细节的改进，高压脉冲冲洗枪能使冲洗液经脉冲冲洗枪处理后成为有一定频率、一定冲击力的液流，能对创口深浅层组织彻底冲洗[2]，目前较为常规地应用于关闭切口前的冲洗操作，但其确切效果并未得到具体论述。2013 年 1 月至 2014年 11 月，我科对 82 例行单节段 PLIF 手术的患者应用脉冲冲洗枪和传统方法进行冲洗，对手术中相关指标进行比较分析，探讨脉冲冲洗枪在脊柱外科手术中应用的有效性。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：( 1 ) 临床症状表现为严重的腰痛或腰腿疼痛，可伴有间歇性跛行；( 2 ) 影像学表现为单节段的腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱；( 3 ) 经规范保守治疗 3～6 个月无效。

排除标准：( 1 ) 体格检查和影像学检查提示多节段腰椎病变；( 2 ) 有腰部手术、骨折、肿瘤、感染病史者；( 3 ) 合并其它严重全身系统疾病者；( 4 ) 术前检验明显异常者。

二、一般资料

共有 82 例患者纳入本研究，手术均由同一组高年资医师完成，所有患者均对手术方案无异议且均签订了手术知情同意书，将所有患者采用随机数字表法分为两组，研究组切口关闭前使用脉冲冲洗枪进行冲洗，对照组使用传统冲洗方法进行冲洗。两组患者术前资料均经过平衡性的检查，组间差异无统计学意义 ( 表 1 )。

表 1 研究组与对照组一般情况 (±s )Tab.1 Comparison of general condition between the study and the control group (±s )

表 1 研究组与对照组一般情况 (±s )Tab.1 Comparison of general condition between the study and the control group (±s )

组别　　病例数　　年龄 ( 岁 ) 　　性别 ( 男 / 女 )研究组　41　47.1±12.6　28 / 13对照组　41　44.3±14.1　24 / 17 P 值　　＞0.05　　＞0.05

三、脉压冲洗枪系统

采用 Stryker SurgiLav Plus 灌洗系统，通过SurgiLav Plus 冲洗头 ( SurgiLav Plus Tips ) 与 Stryker静脉输液架 ( IV Pole ) 相连，使用其灌洗管钉将灌洗管连接至内含 3000 ml 生理盐水的灌洗包中。

四、手术方法

患者全麻后取俯卧位，腹部悬空，取后正中切口，沿棘突两侧剥离椎旁肌肉及软组织，透视定位准确后置入椎弓根螺钉，切除责任间隙上位椎体部分棘突，保留与其临近椎体间的软组织连接，同时切除其部分椎板、下关节突，清除黄韧带，使用神经拉钩将神经根和硬膜拉向一旁，彻底清除椎间盘及椎间隙上、下软骨终板，将椎板减压骨咬成骨粒植入椎间隙，置入大小适当的 Cage，放置预弯的钛棒，加压固定，透视见内固定物及 Cage 位置良好后，大量生理盐水冲洗，探查无活动性出血，放置引流管并逐层缝合。

五、术前、术后处理

两组术前准备均一致，术后常规预防性应用抗生素预防感染，引流均采用闭式被动引流，术后24 h 当引流量＜50 ml 时拔出引流管。

六、观察指标

记录两组患者术后连续 3 天体温、引流量，连续 3 次血清学白细胞、C- 反应蛋白 ( C-reactive protein，CRP )、红细胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR ) 及术后出院天数，为排除生理规律、运动、进食对体温的影响，所有体温均采用晨起空腹的腋表温度。

七、统计学分析

采用 SPSS 12.0 软件进行统计处理，计量资料中正态分布者采用±s 表示，非正态分布者以中位数表示。组间均值比较采用单因素方差分析，分组资料的评价采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组共 82 例患者接受了传统开放 PLIF 手术，术后功能恢复良好，症状较术前明显减轻，所有患者均未出现高热、感染、脑脊液漏等手术相关并发症，术后检验指标连续监测未见明显异常后，根据主管医师对病情的评估及患者个人恢复情况办理出院。两组患者术后连续 3 天体温、引流量，连续3 次血清学白细胞、CRP、ESR 及术后出院天数的差异无统计学意义 ( 表 2、3 )。

表 2 研究组与对照组术后观察指标比较 (±s )Tab.2 Comparison of observation target (±s )

表 2 研究组与对照组术后观察指标比较 (±s )Tab.2 Comparison of observation target (±s )

术后出院天数( 天 )研究组　36.36±0.30　36.65±0.37　36.45±0.34　180.85±90.00　94.63±36.10　54.39±37.07　5.73±1.00对照组　36.41±0.30　36.78±0.30　36.59±0.30　152.56±65.02　91.34±52.83　45.73±41.53　5.76±1.11 P 值　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05组别　　术后第 1天体温( ℃ )术后第 2 天体温( ℃ )术后第 3 天体温( ℃ )术后第 1 天引流( ml )术后第 2 天引流( ml )术后第 3 天引流( ml )

表 3 研究组与对照组术后检验指标 (±s )Tab.3 Comparison of laboratory target postoperatively between the study and the control group (±s )

表 3 研究组与对照组术后检验指标 (±s )Tab.3 Comparison of laboratory target postoperatively between the study and the control group (±s )

注：CRP：C-反应蛋白；ESR：红细胞沉降率Notice: CRP: C- reactive protein; ESR: erythrocyte sedimentation rate

组别　　白细胞 1　　白细胞 2　　白细胞 3　CRP1　CRP2　CRP3　ESR1　ESR2　ESR3研究组　12.37±2.71　10.64±3.06　9.50±3.12　1.37±1.60　0.97±1.22　0.76±1.05　7.68±7.59　 9.33±7.39　 8.73±11.66对照组　13.48±3.32　10.78±2.83　9.40±3.22　1.20±1.02　1.24±1.27　0.60±0.45　9.80±8.02　12.79±8.89　11.08± 8.02 P 值　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05

讨 论

由于脊柱解剖结构及其疾病的特殊性，开放的 PLIF 手术暴露脊柱病变范围较大[3]，伤口越大造成意外污染的可能性就越大[4]，因此术中高效的冲洗是必要的。脊柱手术中由于复杂的骨性结构产生了许多不容易达到的死腔从而有可能成为污染细菌的感染灶，传统的冲洗方法不能达到彻底清洁的目的。另外在脊柱手术中骨刀、磨钻等器械使用时产生了许多组织碎屑，清理这些残留的碎屑需要通过高效的冲洗来完成。现代脊柱外科手术为了达到稳定和重建脊柱序列的目的，经常使用内植物来达到临时的稳定性与序列的调整，然而，内植物的联合应用也增加了感染危险因素[5]，高效的冲洗是预防内植物并发症的有力措施[6]。虽然大多数脊柱手术属于清洁伤口，无菌要求较高，然而为了避免意外污染，关闭切口前的冲洗是一种必要的补充措施。

脉冲冲洗枪是一种提供脉冲冲洗和抽吸的一次性冲洗系统，冲洗液经脉冲冲洗枪处理后成为有一定频率、一定冲击力的液流，能对切口深浅层组织起到彻底冲洗的作用，在对切口内组织碎屑、血肿等彻底冲洗的同时，由于其存在的负压作用，能及时有效地清除组织碎屑和污水，从而有效防止了污染源的扩散[2]。另外，这些组织碎屑及血肿相对于人体而言为炎性因子，彻底清除后可减轻局部炎症反应，降低其对周围组织的化学刺激，缓解痉挛性腰痛，减少患者术后短期内的痛苦[7]。由于感染患者出现发热的时间较迟，由此可能导致感染的延迟诊断。因此本研究联合体温、血清学白细胞、CRP、ESR 作为监测感染的指标[8]。CRP 是血清学检查感染的一个重要指标，其敏感及特异性均较ESR 高，并且可以作为患者对抗感染治疗反应的一个监测方法[9]。

我国住院患者术后感到症状缓解并不太痛苦时，才会选择办理出院，所以术后出院天数可以间接地说明手术后的短期效果。本研究将此指标作为术后患者短期疗效的评估以弥补缺少 VAS、ODI 评分的不足。从统计结果可见，两组在术后连续 3 天体温、引流，连续 3 次血清学白细胞、CRP、ESR及术后出院天数上均无统计学差异，说明脉冲冲洗枪对于单节段 PLIF 术后效果并无显著改善，但是若以腋测法 36 ℃～37 ℃ 为正常值时[10]，研究组发热率为 0.81%，而对照组为 6.50%，可见研究组在术后吸收热发生几率上要远小于对照组，这从一定程度上说明了脉冲冲洗枪相对于传统冲洗方法冲洗效果更彻底，对组织碎屑的清除更有效。

由于我院对于长节段脊柱手术已常规应用脉冲冲洗枪进行冲洗，故本研究只纳入了单节段腰椎病变的患者进行对比研究，相对于长节段的切口，本研究纳入患者在手术时间、出血量、软组织的损伤程度上均无法同其相比，故本研究并不能完全说明脉冲冲洗枪在脊柱外科领域的应用价值，还需要进行下一步的前瞻性研究，但从本研究的统计结果可见，脉冲冲洗枪虽然可以显著降低单节段 PLIF 手术后患者发生吸收热的几率，但与传统冲洗方法相比，并不具备明显的优越性，对比其远远高出传统冲洗方法的费用来说，显示出了较低的效价比，因此在单节段 PLIF 手术中，按照现代无菌原则进行操作，脉冲冲洗枪可以选择性使用，并非必需。

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( 本文编辑：王萌 )

Application of one-level posterior lumbar interbody fusion with SurgiLav Plus Irrigation System

QI Peng, WANG Zheng, LIU Bao-wei, SONG Kai, ZHANG Yong-gang, WANG Yan, CUI Geng.
Institute of Orthopedics, PLA General Hospital, Beijing, 100853, PRC Corresponding author: CUI Geng, Email: cuigeng@aliyun.com

Objective To evaluate the clinical application and effects of SurgiLav Plus Irrigation System in the treatment of one-level posterior lumbar interbody fusion ( PLIF ). Methods From January, 2013 to November, 2014, 82 patients after one-level PLIF were divided into 2 groups under randomized method. SurgiLav Plus Irrigation System was applied in the study group before incision closure, while traditional method in the control group. Temperature and blood loss ( drain ) in consecutive 3 days postoperatively, serological leukocytes in consecutive 3 times postoperatively, C- reactive protein ( CRP ), erythrocyte sedimentation rate ( ESR ) and postoperative hospital stay were recorded and compared in both groups. Results There were no significant differences between the study group and the control group in the index analyzed above ( P＞0.05 ). Conclusions In one-level PLIF surgery, SurgiLav Plus Irrigation System shows lower cost-effects ratio. According to modern aseptic principle, SurgiLav Plus Irrigation System is an alternative option rather than necessary.

Lumbar vertebrae; Spinal fusion; Treatment outcome; Pulsed radiofrequency treatment

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.09.014

R687.3

100853 北京，解放军总医院骨科

崔赓，Email: cuigeng@aliyun.com

2014-12-24 )