张云娥 路文静

江苏省扬州市武警江苏省总队医院内一科，江苏扬州 225002

高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)是一组由于尿酸排泄障碍和/或嘌呤代谢紊乱所导致的异质性疾病，临床主要表现为血尿酸升高[1]。胰岛素抵抗(Insulin resistance，IR)是指组织器官对胰岛素作用反应下降，引起高胰岛素血症和血糖含量升高，目前对于IR的发病机制仍无统一认识[2]。近年来，随着人民生活水平的提高、生活方式及饮食结构的变化，HUA的发病率逐年增加。以往临床工作中多将尿酸水平作为诊断痛风的重要指标，随着临床研究的进展表明，HUA与IR之间有着密切关联，充分认识两者之间的联系有着重要的临床意义。该研究对于2013年6月—2014年5月该院收治的87例2型糖尿病患者进行研究，探讨了HUA与IR的临床相关性，旨在为提高临床认识水平提供理论基础，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院治疗的2型糖尿病患者87例，临床诊断均符合2型糖尿病诊断标准。依据血尿酸浓度分为正常组与高血尿酸组(男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L)，排除了以下情况者:⑴具有恶性肿瘤或血液系统疾病病史；⑵糖尿病急性并发症发作期或肾功能急慢性发作期；⑶近期内使用过利尿剂、阿司匹林等药物；⑷妊娠期、哺乳期或其他严重感染者。正常组患者55例，其中男 37例，女18例，年龄 38～63岁，平均年龄(43.3±4.7)岁；高血尿酸组患者 32例，其中男19例，女11例，年龄36～63岁，平均年龄(41.8±4.7)岁。两组入选的2型糖尿病患者，在性别组成、平均年龄、基础状况等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，所入选的资料具有临床可比性。

1.2 检测方法

以上患者检查前1 d低脂饮食，避免饮酒，于晚餐禁食10h后，次日清晨空腹下抽取静脉血送检，血尿酸采用尿酸酶-过氧化物偶联法测定；空腹与峰值胰岛素、C肽均采用化学发光法检测；甘油三酯(TG)与糖化血红蛋白(HbA1c)采用全自动生化分析仪检测；患者脱鞋免冠后检测身高与体重，依据体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m2)计算 BMI。

1.3 临床观察内容及方法

记录两组患者空腹与峰值胰岛素、C肽数值，同时记录TG、HbA1c与BMI数值；按照稳态模型评价 (homeostasis model assessment，HOMA)并计算胰岛素敏感指数(Insulin sensitivity Index，ISI)，ISI=1/(空腹胰岛素×空腹血糖)；计算反映IR指标的HOMAIR=(空腹胰岛素×空腹血糖)/22.5；计算反映胰岛素敏感性指标，计算空腹β细胞功能指数(fasting beta-cell function index，FBCI)，FBCI=空腹胰岛素×空腹血糖；计算 HOMA β细胞功能指数(Homa fasting beta-cell function index，HBCI)，HBCI=20×空腹胰岛素/(空腹血糖-3.5)。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者胰岛早期分泌功能及IR相关基础指标比较

两组患者胰岛早期分泌功能指标空腹胰岛素、峰值胰岛素、空腹C肽和峰值C肽比较，分别t=2.115，t=2.364，t=2.207和 t=2.048，差异有统计学意义（P＜0.05）；IR 相关基础指标 TG、HbA1c和BMI比较，分别t=1.993，t=2.016和t=2.174，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者胰岛早期分泌功能及IR相关基础指标比较()

表1 两组患者胰岛早期分泌功能及IR相关基础指标比较()

注:与正常组比较,△P＜0.05。

组别 空腹胰岛素(uU/mL)峰值胰岛素(uU/mL)空腹C肽(ng/L)峰值C肽(ng/L)TG(mmol/L)HbA1c(%) BMI(kg/m2)正常组（n=55）高血尿酸组（n=55）8.2±1.3(9.6±2.6)△43.3±10.6(71.4±12.7)△1.12±0.21(1.36±0.27)△3.68±0.48(4.03±0.52)△1.41±0.37(1.84±0.56)△8.12±1.32(9.37±1.46)△26.11±1.87(28.02±2.16)△

2.2 两组患者相关临床指标比较

两组患者ISI、HOMA-IR、FBCI和HBCI几项相关临床指标比较，分别 t=1.983，t=2.108，t=2.241和 t=1.974，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者相关临床指标比较()

表2 两组患者相关临床指标比较()

注:与正常组比较,△P＜0.05。

?

3 讨论

尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物，它是主要从肾脏排泄，血液中的尿酸经肾小球滤过后，几乎均由肾脏近曲小管重吸收，最后仅不到10%的尿酸经远曲小管排泄后进入尿液中。HUA属于一种嘌呤代谢障碍性疾病，其发病率逐年升高。临床研究发现，HUA除了可引起肾结石与痛风性关节炎之外，还与糖尿病的并发症密切相关。HUA与IR的临床相关性是目前研究的热点领域[3-4]。

HUA与IR相互作用的可能机制是[5-9]:⑴由于糖尿病患者体内黄嘌呤氧化酶的活性增强，导致次黄嘌呤代谢为尿酸的速度加快，因而血尿酸水平上升；而尿酸在糖酵解过程中起关键作用的三磷酸甘油酸脱氢酶活性下降，糖酵解过程受到抑制，导致血糖升高，易出现IR；⑵患者长期处于高血糖状态可造成肾功能下降，引起肾小管缺血、缺氧，体内积聚的乳酸与尿酸产生竞争性排泄，肾小管尿酸排泄能力下降；同时糖尿病所引起的高胰岛素血症可促进肾近曲小管的Na+-H+交换，随着Na+-H+交换的增加，增加了尿酸的重吸收，升高了血尿酸水平；长期处于高血糖状态导致门脉系统游离脂肪酸的增加，肝脏合成脂肪酸功能亢进，也导致血尿酸水平升高；⑶出现IR时由于糖酵解过程中产物往磷酸核糖焦磷酸与5-磷酸核糖转化，导致血尿酸水平上升；IR还可促进肝脏脂肪组织的合成，引起体内嘌呤代谢的紊乱，升高了血尿酸水平；升高的血尿酸增加了游离脂肪酸的沉积，这也诱发了IR的出现；⑷IR患者通常使用的药物有阿司匹林、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等多种药物均可抑制尿酸的排泄；利尿剂增加了近曲小管的重吸收，减少了尿酸的排泄，这些都起到了升高血尿酸水平的作用；⑸糖尿病患者血尿酸水平还受到血糖与尿糖的影响，尿酸与葡萄糖在近曲小管处经相同的载体重吸收，两者之间存在竞争性关系，如果血尿酸水平升高，竞争性抑制了葡萄糖重吸收，造成近曲小管对葡萄糖重吸收功能的降低。

HUA是与IR密切相关的独立危险因子。随着临床研究，甚至认为可以作为评判IR的标志物之一。Osgood等[10]通过血糖钳夹技术分析非糖尿病患者HUA与胰岛素敏感性的关系表明HUA水平与胰岛素敏感性呈负相关(P＜0.01)，HUA可作为IR的标志物。Niskanen等[11]临床研究认为，HUA是发生IR的独立危险因素，肾小管重吸收功能受到高胰岛素血症的影响，导致血清尿酸清除率随着胰岛素介导的葡萄糖清除率的下降而降低，同时IR增加了脂肪酸代谢与糖酵解过程中血尿酸的生成。Hosoya等[12]通过实验证实，用尿酸酶抑制剂将大鼠诱导为HUA后，大鼠体内血糖水平显著提高，胰岛素水平显著下降；并发现胰岛β细胞表面有一含必需氨基酸精氨酸残基的尿酸特异性识别位点，尿酸与该位点结合后可对葡萄糖信号转导产生影响，会对胰岛β细胞基础胰岛素产生明显的抑制作用，提示尿酸对胰岛素的分泌具有调节作用。

该研究通过临床观察分析证实，伴HUA的2型糖尿病患者空腹胰岛素与峰值胰岛素均显著高于正常血尿酸水平的2型糖尿病患者(P＜0.05)；前者空腹C肽与峰值C肽均显著高于后者(P＜0.05)；同时前者的甘油三酯、糖化血红蛋白和体重指数三项IR相关基础指标均显著高于后者(P＜0.05)；前者 ISI、HOMA-IR、FBCI和HBCI几项相关临床指标均显著高于后者(P＜0.05)，这些均提示HUA与IR密切相关，HUA会明显提高IR的发生。因此对于伴有HUA的2型糖尿病患者需及早干预血尿酸水平，有利于减少患者IR的程度。

[1]张喻平,邓武权,张军霞,等.初诊高血压患者血尿酸与肥胖和胰岛素抵抗的相关性研究[J].中华临床医师杂志：电子版,2013,7(24):76-79.

[2]常颂桔,黄伟.高尿酸血症与高血压及糖尿病相关性研究进展[J].中国医疗前沿,2012,7(23):11-13.

[3]于健,陈辉,周玲,等.高血压合并高尿酸血症患者胰岛素抵抗的初步探讨[J].中国慢性病预防与控制,2012,20(1):98-99.

[4]胡大一,丁荣晶.无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识[J].中国全科医学,2010（11）:1145-1149.

[5]臧路平,刘志刚,吴新荣.高尿酸血症发病机制及其药物治疗研究进展[J].医药导报,2011,30(1):69-73.

[6]Forman JP,Scheven L,De Jong PE,et al.Association between Sodium Intake and Change in Uric Acid,Urine Albumin Excretion and the Risk of Developing Hypertension[J].Circulation,2012,125（25）:3108-3116.

[7]申红,张宏伟,张燕,等.高尿酸血症对2型糖尿病合并代谢综合征的影响及其与胰岛素抵抗的关系[J].中国药物与临床,2014,14(7):980-982.

[8]Salazar MR,Espeche WG,March CE.Optimal uric acid threshold to identify insulin resistance in healthy women[J].Metab Syndr Relat Disord,2012,10（1）:39-46.

[9]Corry B,Eslami P,Yamamoto K,et al.Uric acid stimulates vascular smooth muscle cell proliferation and oxidative stress via the vascular renninangiotensin system[J].J Hypertens,2008，26（2）:266-275.

[10]Osgood K,Krakoff J,Thearle M.Serum acid predicts both current and future components of the metabolic syndrome[J].Metab Syndr Reted Disord,2013,11（3）:157-162.

[11]Niskanen L.Serum uric acid as a harbinger of metabolic outcome in subjects with impaired glucose tolerance[J].Diabetes Care,2006,29（3）:709-711.

[12]Hosoya T,Kuriyama S,Yoshizawa.Effects of combined antihypertensive therapy with losartan/hydrochlorothiazide on uric acid metabolism[J].Intern Med,2012,51（18）:2509-2514.