黄寿付　覃斌　李长赞　季汉初　梁毅文　吴清国

无管化微创经皮肾镜手术用于嵌顿性输尿管上段结石的临床分析

黄寿付覃斌李长赞季汉初梁毅文吴清国

目的 分析无管化微创经皮肾镜手术用于嵌顿性输尿管上段结石的临床效果。方法 随机选取2012年5月至2015年5月嵌顿性输尿管上段结石患者80例，依据治疗方法分为观察组和对照组，每组各40例。给予对照组患者腹腔镜尿管切开取石手术治疗，给予观察组患者无管化微创经皮肾镜手术治疗，然后统计分析两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后血尿时间、术中息肉发生情况、并发症发生情况及结石清除情况。结果 观察组患者的手术时间、术后住院时间均显著短于对照组（P＜0.05），术后血尿时间显著长于对照组（P＜0.05），术中出血量显著少于对照组（P＜0.05），并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），但两组患者的术中息肉发生率、结石清除率之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 无管化微创经皮肾镜手术用于嵌顿性输尿管上段结石的临床效果显著。

无管化微创经皮肾镜手术 嵌顿性输尿管上段结石 临床分析

通常情况下，嵌顿性输尿管上段结石伴有严重肾脏积水及息肉，微创手术已取代传统的开放手术方式［1］。硬性输尿管镜碎石等微创治疗方法具有较低的结石清除率，通常需要二次住院改行其他手术［2］。经皮肾镜及腹腔镜输尿管切开取石术具有较高的手术难度及较为复杂的操作，但是具有较为确切的结石清除效果［3］。本文对无管化微创经皮肾镜手术用于嵌顿性输尿管上段结石的临床效果进行了探讨，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 随机选取2012年5月至2015年5月本院泌尿外科收治的嵌顿性输尿管上段结石患者80例，所有患者术前均接受术前常规检查，包括泌尿系B超检查、静脉尿路造影及肾功能测定等，均有中度以上肾积水，≥2个月病史，均接受单侧手术治疗，均知情同意；将结石远端有输尿管梗阻、两侧同时施行手术等患者排除在外［4］。依据治疗方法将这些患者分为两组，即观察组和对照组，每组各40例。观察组中男26例，女14例；年龄20～72岁，平均年龄（47.2±10.5）岁。输尿管结石直径10～35mm，平均（18.4±10.2）mm。临床表现：腰痛腰胀28例，肉眼血尿2例，无症状10例。输尿管结石位置：左侧23例，右侧17例。合并症：尿路感染5例，肾脏小结石11例。对照组中男24例，女16例；年龄21～73岁，平均年龄（48.1±10.8）岁。输尿管结石直径11～35 mm，平均（18.5±10.0）mm。临床表现：腰痛腰胀26例，肉眼血尿3例，无症状11例。输尿管结石位置：左侧22例，右侧18例。在合并症：尿路感染6例，肾脏小结石10例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 对照组患者行腹腔镜尿管切开取石手术治疗，观察组患者行无管化微创经皮肾镜手术治疗，对患者实施全麻或腰硬联合麻醉，首先让患者取截石位，经尿道用F9.5 Storz或F9.8 Wolf输尿管镜向患侧输尿管内插入，发现输尿管狭窄的情况下应用镜体扩张输尿管再继续向结石嵌顿部位进镜，在导丝引导下进行，将导丝放置其中，向肾盂推入，进入方向为沿着结石周围缝隙，如果导丝无法通过，则在结石下方放置导丝，将镜退出，将去头F5或F6输尿管导管推入并保留导尿（此过程中均沿着导丝）。然后让患者取俯卧位，应用Philips HD3超声，探头配为凸阵式进行超声定位，位置为肩胛下线到腋后线区域内第11肋间及第12肋下，对肾积水程度、结石大小等有清晰的了解，同时找出合适的穿刺点，尽可能将目标盏设定为肾后组织中盏。在B超监视下向目标盏内准确刺入穿刺针，将穿刺针内芯拔出见尿液后，将斑马导丝置入，将皮肤及真皮层0.5cm左右切开（用尖刀片），并将针退出，对穿刺深度进行测量，扩张穿刺通道至F18，扩张过程中沿着导丝，将Peel-away鞘留置其中。向输尿管上段进输尿管镜，将狄激光光纤或气压弹道探杆置入后进行碎石。向体外冲出碎石块，对结石残留情况进行检查，确定无残留结石后将F5或F6双J管置入输尿管内，观察肾集合系统内及穿刺通道内出血情况，确定无明显出血后直接将镜退出，肾造瘘管不留置其中，用丝线缝合穿刺口1针。

1.3观察指标 手术侧肾积水有以下两种，肾窦分离20～35mm，为中度肾积水；肾窦分离＞35mm，为重度肾积水［5］。术后5d对腹部平X线片（KUB）进行复查，对两组患者的结石清除率进行评估，如果结石碎片≥4mm，为有意义结石残留；＜4mm，为无意义结石残留［6］。观察术后显示两组患者的高热发生情况，患者体温≥38.5℃，则评定为高热［7］。同时将其和尿培养有机结合起来对术后感染发生情况进行判断。术后对观察组患者的穿刺口尿漏发生情况、尿管颜色及大出血发生情况进行认真观察，并对对照组患者尿漏、大出血及输尿管狭窄等并发症发生情况进行有效评估。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用Fisher确切概率法或χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后血尿时间比较 见表1。

表1　两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后血尿时间比较（x±s）

2.2两组患者的术中息肉发生情况、并发症发生情况及结石清除情况比较 见表2。

表2　两组患者的术中息肉发生情况、并发症发生情况及结石清除情况比较［n（%）］

3　讨论

腹腔镜及经皮肾镜输尿管切开取石术均具有较小的创伤、较高的结石清除率及术后恢复较快等优点。腹腔镜手术能够将结石完整取出，并对管腔外病变同时进行处理，术后大出血及感染性休克的发生率极低，如果患者有感染性肾积水，该术式是相对安全的。但是该术式要求临床医师具有较高的腹腔镜下缝合技术，使手术具有较低的术后尿漏及输尿管狭窄发生率，如果患者较为肥胖，或有后腹膜腔粘连，则不应给予该术式治疗。该术式无法对肾结石同时进行处理，手术过程中应有效的避免输尿管结石向上移至肾脏的现象［8］。无管化微创经皮肾镜手术不会对二次手术造成不良影响，能够对输尿管上段结石及肾结石同时进行处理，具有较高的结石清除率及较短的手术时间。手术过程中能够通过输尿管镜将结石下方的狭窄等异常解剖结构显示。由于术后不将肾造瘘管放置其中，因此能显著改善患者术后疼痛［9］。虽然经皮肾镜手术过程中及术后可能会发生感染性休克等，但是随着临床手术经验的不断积累，其在上尿路结石的治疗过程中具有多方面的优势，同时具有较好的安全性，因此其正逐步成为临床治疗嵌顿性输尿管上段结石的常规方法［10］。本资料结果表明，观察组患者的手术时间、术后住院时间均显著短于对照组（P＜0.05），术后血尿时间显著长于对照组（P＜0.05），术中出血量显著少于对照组（P＜0.05），并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），但两组患者的术中息肉发生率、结石清除率之间的差异均无统计学意义（P＞0.05），充分说明无管化微创经皮肾镜手术用于嵌顿性输尿管上段结石的临床效果显著，值得在临床推广。

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