周娟　张成欢*　陈小云

・临床护理・

康复训炼在关节镜下前交叉韧带重建术后患者中的应用

周娟张成欢*陈小云

膝关节前交叉韧带（ACL）损伤的发生率逐年增加，在膝关节韧带损伤中居首位。ACL损伤后导致膝关节不稳定可引起半月板损伤和退行性关节炎等继发损伤，严重影响患者日常生活和运动功能［1］。ACL重建术是改善主客观膝关节稳定性的金标准手术［2］。ACL术后需要进行长期、正确、计划及个体化的康复训练，以期达到良好的手术效果。目前，针对ACL重建术后康复锻炼的方式、频率及时间等研究繁多，但是缺乏统一的标准。本文旨在分析由多名骨科专家制定的康复训练计划在ACL术后的应用效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2014年10月～2015年4月骨科60例患者，男25例，女25例；年龄21～38岁，平均年龄（29.8±7.3岁）。纳入标准：单侧ACL损伤。排除标准：（1）X线表现有内外翻畸形及其他发育异常者。（2）合并有骨折患者。（3）合并严重的骨关节炎、类风湿关节炎患者。将60例患者随机分成两组，均行前交叉韧带重建术。两组患者在性别、年龄、身高、体重、手术时间、术前IKDC评分、Lysholm膝关节评分的差异均无统计学意义（P＞0.05），基线具有可比性。术后随访6个月，观察组有1名患者因故失访，对照组有1例患者因患肢再受伤，行第2次手术退出本实验。其余患者均完成随访，恢复情况良好。

1.2手术情况 两组手术均由同一主刀医师完成，采用连续硬膜外麻醉，手术时间为（1.13±0.45）h。术后予以去枕平卧6h，术后使用支具固定于膝关节，抬高患肢20°～30°。术后观察伤口引流量及患者疼痛评分。观察组入组后，按照由骨科医生制定的康复锻炼计划进行锻炼，对照组给予骨科常规护理。患者出院后，观察组由课题组召集在门诊康复室进行康复训练指导，对照组给予一般常规门诊随访。

1.3康复训炼 （1）术前锻炼：术前主要针对肌肉力量锻炼，术前开始患肢股四头肌及腘绳肌的等长等张收缩锻炼，≥3次/d，每次应练习至有酸胀疲劳感为宜。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。术前向患者及其家属进行健康宣教，说明康复锻炼的好处及可能出现的问题，比如疼痛、肿胀等，给予充分休息后会缓解，强调这是个长期计划，得到患者理解及配合，增强患者尽早恢复的信心。（2）术后锻炼：第一阶段（0～1周）：术毕回到病房后，麻醉清醒前家属对患肢进行轻度按摩，麻醉清醒后即鼓励患者进行股四头肌等长收缩、踝泵运动、直腿抬高锻炼、温和的腘绳肌牵张，3h/次，每次1～2组，每组15～20次。膝关节锻炼原则是被动的闭链训练，患者仰卧位，要求足跟部不离开床面，4次/d，30min/次。术后下床扶双拐功能锻炼，活动或睡觉时支具锁定在完全伸直位。术后第二阶段（1～4周）：多数患者于术后3～8d出院，术后14d于本院门诊伤口拆线，向患者详细告知锻炼计划及内容。除了上一阶段的锻炼内容，增加主动屈小腿、提臀练习、直腿抬高练习、股四头肌等长收缩、踏步练习。各个动作组成一组，锻炼≥3次/d，每个动作≥10min/次。在第4周强化练习，开始练习前在踝关节上放置沙袋等重物，逐渐至可用患腿单足站立。术后第三阶段（5～12周）：患者这个阶段随访间隔为2个星期。患者继续关节活动度和灵活性训练，开始平衡练习、股四头肌闭链运动及渐进性臀肌、腘绳肌训练，在10～12周开始减重跑步训练。各个动作组成一组，锻炼≥4次/d，每个动作≥15min/次。术后4～8周，患者在易受到伤害的情况下使用支具，例如人群拥挤、道路不平稳等情况。术后第四阶段（3～5个月）：在这个阶段，患者进入全面恢复期，随访间隔为1次/月。此阶段主要是强化关节活动度和肌力练习，目的是改善关节稳定性。患者在这个阶段，进行全ROM练习、灵活性练习，在16周开始全负重下的跑步练习，有条件的患者建议其游泳。术后第五阶段（5个月～半年）：为了患者的运动目标，开始超等长训练。对患者进行敏捷性训练，包括侧走、交叉跑、8字跑、往返跑、单腿跳、阶梯练习，根据患者情况决定每次运动量，每天训练≥2次/d，≥30min/次。

1.4观察指标 在术前观察患者一般情况，评定患者术前及术后6个月结束时的膝关节稳定度（Lachmann试验）、膝关节活动度、膝关节Lysholm评分及国际膝关节评分委员会（IKDC）主观评分。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，两组比较采用成组t检验，不符合正态分布采用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者术后关节稳定度与活动度比较 见表1、2。

表1　术后6个月关节稳定度与IKDC评分比较（n）

表2　术后6个月膝关节活动度比较（n）

2.2住院日及术后6个月Lysholm评分比较 见表3。

表3　住院日及术后6个月Lysholm评分比较（x±s）

3　讨论

ACL是膝关节重要的向前稳定结构，也是最容易受伤的韧带，目前较常用的是关节镜下前交叉韧带重建术。在术后，不规范的护理和功能锻炼，尤其是术后早期（0～14 d）可以导致重建的韧带松弛或被拉长甚至断裂，严重影响手术效果［3］。术后3～5个月时，骨隧道开始与肌肉组织愈合逐渐达最大愈合强度开始全范围的关节运动［4］，逐步恢复体育运动。术后6个月关节稳定度、活动度观察组均好于对照组，Lysholm评分较高，IKDC评分中异常比率低于对照组，显示本资料中的康复锻炼计划能够帮助关节镜下ACL重建术后患肢功能。总之，建立关节镜下前ACL重建围手术期康复锻炼计划，应注重视各种位置觉、运动觉训练，以及运动时的协调性训练，坚持循序渐进、开链与闭链运动相结合的原则，有利于ACL损伤后患者功能的康复。

1Petersen W，Taheri P，Forkel P，et al.Return to play following ACL reconstruction： a systematic review about strength deficits. Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery，2014，134（10）：1417～1428.

2Petersen W，Forkel P，Achtnich A，et al.Technique of anatomical footprint reconstruction of the ACL with oval tunnels and medial portal aimers. Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（6）：827～833.

3张梅英，赵丽萍.关节镜下陈旧性前交叉韧带损伤重建术围术期康复护理. 中国实用神经疾病杂志，2011，14（18）：32～34.

4庞红梅.前交叉韧带重建术后运动康复临床研究.河北医科大学，2015，36（5）：528～531.

210002 南京军区南京总医院骨科（周娟 陈小云）210046 南京中医药大学护理学院（张成欢）