章伟峰　张晓玲*

・社区医疗・

社区综合康复训练对脑卒中患者的疗效观察

章伟峰张晓玲*

目前我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150～200万新发脑卒中病例，70%的患者有不同程度的躯体和心理残疾［1］。由于现阶段我国的医疗资源有限，相当一部分患者只能在医院进行急性期治疗，病情稳定后带存残疾回家康复。但是患者家属缺乏相关疾病康复技能，导致较多的致残率和复发率。故如能充分利用社区医疗资源，在社区进行持续康复训练，最终提高患者的生活能力。作者从2010年起，在综合医院康复医疗中心培训、指导下，采用持续社区综合康复训练脑卒中患者，取得良好效果。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择在2010年12月至2013年12月发生的急性脑卒中患者120例，采用随机表法分为社区持续综合康复训练的观察组和对照组，每组各60例。观察组中男32例，女28例，平均年龄（61.6±7.4）岁。脑出血21例，脑梗死39例，出院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 评分平均为（18±2）分。对照组中男29例，女31例，平均年龄（62.2±7.6）岁。脑出血23例，脑梗死37例，NIHSS评分平均为（17±1）分。两组患者性别、年龄、卒中类型、NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选标准：（1）符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准［2］，经脑CT或MRI证实。（2）经过急性期治疗，病情稳定，出院回归家庭和社区，且无严重心、肝、肾等脏器病变及失语。（3）无严重精神障碍。（4）在本镇范围内居住，并承诺愿意配合社区责任医生治疗的患者。

1.2治疗方法（1）两组患者均按照《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》［3］给予脑卒中2级预防治疗（包括合理饮食，戒烟限酒，控制血压、血糖，抗血小板聚集，调脂，自我康复训练等治疗）。（2）观察组在脑卒中2级预防基础上通过社区医师在进行社区康复治疗，指导患者和家属学会一些基本的社区康复技术，在出院进入社区后第1～3月治疗1～2次/d，45 min/次，第4～6个月3～5次/d，45 min/次，社区责任医生每周上门指导和回访，其余时间通过电话联系督促和指导，要求家属每日帮助患者完成下列功能训练：①良肢位摆放。②床上主动型辅助运动 Barthel手、翻身、夹脚运动、桥式运动等。③床到轮椅转移。④坐起平衡训练。⑤站位平衡训练。⑥平衡步态训练。⑦上肢运动训练。⑧作业治疗：进行日常生活活动能力（ADL）训练，如刷牙、进餐、用厕、转移等，同时指导患者在无医生在场情况下由家属协助进行训练。肢体功能训练的内容因人而异，活动范围由小到大、次数由少到多、时间由短到长、强度由弱到强。根据患者的年龄、患肢肌力的级别、对活动的耐力和意志力等综合评估，锻炼的强度以患者不感到疲劳为宜。另外，在进行肢体功能训练同时进行社区康复心理护理，详细告诉患者及其家属消极情绪心理对脑卒中康复的影响。及时了解患者及家属心理状态，对患者及家属进行必要心理干预措施，如帮助患者建立积极情绪反应模式，建立和谐的医患关系，倾听诉说并给予必要心理疏导和鼓励，开展康复知识讲座，音乐疗法［4］，放松疗法［5］。

1.3评定指标 使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD），Fugl-meyer运动功能量表（FMA），改良Barthel指数（BI）在分别于出院时进入社区时、进入社区3、6个月进行评定患者情绪状态、运动功能和日常生活活动能力。HAMD总分＜8分为正常，8～20分为可能抑郁，21～35分为抑郁状态，＞35分为严重抑郁。FMA运动积分＜50分严重运动障碍，50～84分明显运动障碍，85～90分中度运动障碍，91～99分轻度障碍。BI指数＜40分日常生活活动能力严重依赖，40～60分ADL中度依赖，61～80分ADL轻度依赖，＞80分ADL好。各个评分由培训合格的本院社区责任医生以居家现场访谈和观察实际活动情况进行评定。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者HAMD评分在患者出院进入社区时评分比较 见表1。

2.2Fugl-meyer运动功能量表和BI指数在患者出院进入社区时评分比较 见表2、3。

表2　两组患者Fugl-meyer运动功能量表（FMA）比较［分，（x±s）］

表3　两组患者BI指数评分比较（n）

3　讨论

脑卒中患者大多经过急性期住院救治后，病情稳定，回家休养。由于家庭条件限制，患者回家后难以得到系统和正规的康复治疗，从而错过最佳康复期，留下失语、偏瘫、自理缺陷等后遗症，给患者造成痛苦，给家庭造成负担。在目前住院康复病区医疗资源不能满足广大脑卒中患者需要的前提下，在社区探索经培训的社区医生指导下的居家持续社区综合康复训练模式尤为重要。

目前研究表明脑卒中后中枢神经系统在结构上或功能上具有重组能力或可塑性，康复训练促进了部分神经元功能代偿和重组的产生［6］。本组资料中强调在经过培训的社区医生指导下，选取与患者的实际生活需要相结合且能够引导患者和家属主动参与的运动训练与心理康复方式，不需要特殊器材，只需要社区医生和家庭的支持和监督即可对提高患者康复治疗依从性有明显帮助，从最简单的肢体被动训练、轮椅移动、饮食、更衣、洗澡、基本交流、个人卫生等基本日常生活能力开始，在功能改善过程中鼓励患者做一些力所能及家务、户外行走、社交活动、阅读、参加工作等工具性日常生活能力活动。通过反复训练建立运动模式的反复刺激，在病灶周围形成新的神经通路，充分发挥中枢神经的代偿作用，从而建立肢体由高级中枢控制的运动模式。最终建立随意的、协调的、分离的正常运动模式，为恢复患者日常生活功能，重返社会创造了有利条件。同时针对患者自身有依赖心理、焦虑、抑郁情绪。

社区医生对患者进行心理疏导，并做好健康教育工作，在家庭成员的积极参与下，减轻和（或）改善患者的不良心理情绪，使患者处于兴奋状态及良好的情绪时可以解除神经抑郁，出现神经易化，神经肌肉调节达到最佳状态，对提高康复疗效起到重要作用，形成正性心理循环，使患者较快适应目前的生活方式，主动配合康复治疗，提高了患者自我照顾能力，降低家属的陪伴和护理强度。总之，由社区医生主导的持续社区综合康复训练可以帮助患者最大限度地使其功能得以恢复，尽快适应社会生活，同时充分发挥各级医疗资源优势，减轻三级医院就诊压力，减轻社会和家庭的经济负担，作者更体会到让患者在自己家中，由家人共同参与康复治疗更有利于患者生活、心理、生理状态的改善，在基层和社区有着实际推广意义。

1中华医学会神经病学分会脑血管组缺血性脑卒中二级预防撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.中华神经内科杂志，2010，43（2）：154.

2第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经内科杂志，1996，29（6）：379～380.

3中华医学会神经病学分会. 中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）.中国康复理论与实践，2012，18（4）：301～312.

4朱建中，周兆新，张恒.音乐疗法对脑卒中后抑郁患者的康复作用.中国康复，2010，25（6）：437～438.

5周汉林.180例脑卒中康复期患者心理分析和干预措施.中国临床护理，2012，4（1）：56～57.

6包宁，何愉胜.家庭康复治疗对脑卒中患者生活质量的效果观察.浙江临床医学，2013，15（6）：901～902.

314007 浙江省嘉兴市南湖区凤桥医院（章伟峰）314000 浙江省嘉兴市第二医院神经内科（张晓玲）