徐阿巧　张盛箭　何红琴

多序列MR成像在PTB与纤维腺瘤鉴别诊断中的应用

徐阿巧张盛箭何红琴

目的 探讨乳腺多序列MR成像及动态增强在叶状肿瘤与纤维腺瘤鉴别诊断中的应用价值。方法 回顾性分析经病理证实15例叶状肿瘤与52例纤维腺瘤MR表现，分析比较两组病例发病年龄、病灶大小、形态特征、平扫T1WI和T2WI信号、动态增强特征、DWI信号及表观扩散系数（ADC）值以及病灶的时间-信号强度曲线（TIC）表达。结果 叶状肿瘤患者的平均年龄略大于乳腺纤维腺瘤患者年龄；肿瘤大小、形状、内部信号是否均匀，是否存在囊变出血，动态增强检查中后期TIC类型在乳腺叶状肿瘤（PTB）与纤维腺瘤之间鉴别中差异具有统计学意义 （P＜0.05）；叶状肿瘤ADC值低于正常乳腺组织或纤维腺瘤，两者差异具有统计学意义（P=0.02）。结论 PTB和纤维腺瘤在MR表现上具有各自特征性表现，对年龄较大，结合短期内肿块迅速增大病史，肿块体积较大分叶状，内部信号不均匀（囊性、出血），ADC值低于纤维腺瘤，TIC曲线表现为平台型考虑PTB，动态增强能更好地鉴别PTB和乳腺纤维腺瘤。

乳腺肿瘤 叶状肿瘤磁共振成像 纤维腺瘤 鉴别诊断

乳腺叶状肿瘤（PTB）发病率较低，约占乳腺肿瘤0.3%～1%，是一种少见的由乳腺上皮和纤维组织的肿瘤，普遍认为PTB是一组在界限上十分清楚、表现出双向化分化的肿瘤类型。纤维腺瘤是最常见的良性肿瘤，由局限性乳腺导管上皮与纤维组织增生构成，大部分纤维腺瘤被胶原纤维包绕和分隔，极少数存在癌变可能［1］。MRI自应用于临床乳腺疾病诊断以来，在乳腺癌诊断方面发挥了重要作用，其显示正常解剖和病变的能力优于X线摄影和超声，本文旨在探讨MR增强诊断PTB可行性及其在指导治疗方面的实际价值。

1　临床资料

1.1一般资料 收集自2008年1月至2014年12月期间在本院就诊经手术或穿刺病理证实的PTB患者15例，设为观察组，年龄13～55岁，平均40.2岁，均为单发；肿瘤大小范围1.5～21cm；病程 3个月至7年。对照组为同期经病理证实的纤维腺瘤患者52例，年龄19～49岁，平均年龄36.5岁。18例为多发；肿瘤大小0.5～10cm；病程 4个月至25年。上述两组患者均为女性。

1.2仪器与方法 采用菲力普1.5T超导磁共振型MR成像仪，16通道乳腺专用相控阵表面线圈，患者取俯卧位，双乳自然下垂于乳腺线圈洞穴内，平扫采用快速自旋回波（TSE），T1WI （TR 498ms，TE 10ms），T2WI脂肪抑制（TR 3400ms，TE 90ms，TI 112ms），层厚3mm，层间距0. 3 mm，矩阵448，激励次数（NEX）2；多时相动态增强扫描应用双侧乳腺T1高分辨各向同性容积激发（THRIVE），参数：TR shortest，TE shortest，翻转角10，矩阵352，层厚1mm，视野（FOV）300 mm×300mm，NEX 1动态增强前先扫蒙片，然后经手背静脉以团注方式注入对比剂Gd-DTPA （Magnevist，Schering），剂量为0.2mmol/kg，流率2.0ml/s，即刻进行扫描，连续采集7个时相，每时相150幅图像。并传至医师诊断工作站，显示还包括多期扫描的MPR、MIP及减影图像，生成时间-信号强度曲线（TIC）。

1.3图像处理和分析 所有PTB的MRI平扫及动态增强表现分析均依据2013年美国放射学会提出的第二版BI-DADS-MRI的标准，对乳腺病变进行描述，分析病变的大小，形态学：形状（圆形、卵圆形、不规则形）、边缘（清晰、不规则、分叶）、内部强征（均匀、不均匀、环状强化、不强化或强化分隔）。在DWI图像分析中，定位DWI图像（b=800 s/mmz）中与病灶强化匹配区域，将感兴趣区域（ROI）置于与之对应ADC'图上，根据病变大小不同测量次数不同，取平均值为该病灶的ADC值，并测量同侧或对侧正常腺体ADC'值作为对照。对TIC进行分析，选取病灶强化最明显的实性部分，选择病灶强化实性部分设置ROI，7个piexl生成TIC，按照BI-RADS-MRI标准对注射造影剂后2min中后期强化来定义总体曲线类型，分为3类：I型：上升型。Ⅱ型：平台型。Ⅲ型：廓清型。

1.4组织病理学分析 所有病理样本均行HE染色及免疫组化分析。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计软件包。计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1叶状肿瘤病理结果 良性6例，交界性6例，恶性3例；肿瘤大小约1.5～21cm；其中11例有肿物短时间内迅速增大史；3例有既往乳腺纤维腺瘤手术史，另1例自述为良性肿块（具体病理类型不详）；3例为第二次术后复发，1例为第三次术后复发，病程 3个月至7年，其中1例怀孕时发现肿瘤，病灶持续增大至哺乳期1.6年后累及整侧乳腺腺体。本组纤维腺瘤病理结果均为良性，肿瘤大小约0.5～10cm，18例为多发，3例为第二次术后复发。叶状肿瘤平均年龄40.2岁，纤维腺瘤平均年龄36.5岁，两者平均年龄差异无统计学意义（P=0.082）。

2.2PTB与纤维腺瘤多序列MR及动态增强对照 见表1。

表1　PTB与纤维腺瘤在MR平扫、动态增强中的表现对照（n）

3　讨论

由于PTB与纤维腺瘤在临床表现、影像学特征及组织病理学特征上均具有类似之处，故鉴别两者比较困难。但与纤维腺瘤不同的是PTB患者会发生局部复发并可多次复发，且有远处转移的风险，而首次术式的选择与复发率、病死率密切相关，因此术前正确诊断至关重要，且随着对纤维腺瘤微创治疗的广泛开展，术前鉴别叶状肿瘤和纤维腺瘤成为迫切需要解决的难题。PTB是一种临床少见的特殊类型的乳腺肿瘤，根据肿瘤的细胞密度、细胞异型性、核分裂象、肿瘤边缘和有无出血坏死5个方面分为良性、交界性和恶性3种类型［2］。无论良恶性，在术后均有可能复发和转移，因此在术前做出诊断，可帮助外科医生选择恰当的手术方式，以保证足够的切除范围，避免多次手术，PT复发时35%进展为交界性、8%进展为恶性［3］。本资料中PTB平均年龄大于乳腺纤维瘤约3.7岁，与文献报导叶状肿瘤发病年龄与乳腺纤维腺瘤相比要大15～20岁［4］，数据明显小，可能与患者手术时间与发病时间不一致有关，考虑样本较小导致偏差。叶状肿瘤初始生长较缓慢，常有近期明显增大史，直径多＞5cm； 纤维腺瘤生长一般较缓慢，体积较小，直径多在1～3cm，较少＞5cm。本组病例中肿瘤直径＞5cm的叶状肿瘤占70.59% （10/15），纤维腺瘤仅占20.65%（15/52），差异有统计学意义（P=0.002）。肿瘤较小时叶状肿瘤与纤维腺瘤在MRI表现上存在较多相似之处，多表现为边缘光整的肿块，呈圆或卵圆形，信号均匀，肿瘤较大时表现为分叶状、多结节融合的肿块，为叶状肿瘤较特征性表现。Fox-crolt等［5］认为病灶内较大范围的囊性坏死对恶性PTB有提示作用，本次结果3例恶性PTB验证此观点。两组病灶对照中叶状肿瘤平扫低信号分隔为53.3%、增强低信号分隔66.6%，纤维腺瘤平扫低信号分隔67.3%、增强低信号分隔80.7%，在两组病例中作者认为肿瘤内低信号分隔征被认为是PTS、乳腺纤维腺瘤的共同典型MRI特征之一。本文总结纤维腺瘤表现为早期强化程度通常较低，之后持续强化、晚期达峰值，依据增强中后期曲线走向，TIC曲线呈上升型多见（44/52），而叶状肿瘤Ⅱ型曲线居多（7/15），但是病灶TIC呈流出型并不能绝对判定其为恶性的绝对标准，本资料中1例纤维病例TIC呈流出型的病灶，病理结果为良性。一般认为ADC值低者见于恶性及交界性PTB，此次数据分析叶状肿瘤低于对照组纤维腺瘤（ADC）值，可做鉴别诊断依据之一。

两组数据对照表明，MRI动态增强在PTB和乳腺纤维腺瘤的鉴别诊断方面具有特征性表现，临床表现虽与纤维腺瘤相似，但对年龄较大、肿块＞5cm、分叶状、内部回声不均匀、有囊变出血、DWI值低于正常乳腺参考值、增强后明显强化，强化曲线呈平台型为主，应考虑PTB。

1Swetha N， Geetha Ch， Prayaga AK. Role of cytology in fibroade-noma with clinging carcinoma.J Cytol，2013，30（1）：78～80.

2朱浩风，张立秋，周海.乳腺叶状肿瘤的钥靶X线、超声表现与病理对照分析.中国医学影像学杂志，2010，18（1）：5～8.

3Tan PH，Thike AA，Tan WJ，et al.Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours： a nomogram based on histological criteria and surgical margins.J Clin Pathol，2012，65（1）：69～76.

4孙健，孙伟，张景丽.乳腺叶状肿瘤的X线影像分析.影像与介入，2008，8（26）：103.

5Foxcrolt LM，Evans EB，Porter AJ.Difficulties in the pre-operafive diagnosis of phyllodes tumours of the breast， A study of 84cases. Breast，2007，16（1）：27～37.

312030 浙江省绍兴市中心医院（徐阿巧 何红琴）

200032 上海复旦大学附属肿瘤医院（张盛箭）