周晓娟　徐根隆

・检测诊断・

重症监护病房患者深部真菌感染状况及其耐药性分析

周晓娟徐根隆

目的 了解医院重症监护病房（ICU）患者深部真菌感染的临床分布及耐药特点， 指导临床合理选择抗菌药物。方法 回顾性分析近1年自ICU住院患者送检标本分离的深部感染真菌。分离出的真菌用VITEK-2鉴定，采用ATB Fungus3真菌药敏卡进行体外药敏试验。结果 从ICU检出深部念珠菌201株中，以白色念珠菌 （62.19%）、热带念珠菌（18.41%），光滑念珠菌（12.44%）为主；感染标本来源以痰液与尿液的检出率最高，分别占49.25%与26.36%；药物敏感性试验中两性霉素B的耐药率为0.00%，其次为5-氟胞嘧啶（4.00%）和伏立康唑（8.11%），而伊曲康唑与氟康唑的耐药率较高，分别为32.43%与16.21%。结论 重症监护病房真菌感染以白色念珠菌为主，应重视预防并加强真菌感染的监测，对两性霉素B，5-氟胞嘧啶、伏立康唑最为敏感，伊曲康唑、氟康唑耐药率较高，应加强耐药性监测，合理应用抗生素。

重症监护病房 深部真菌 感染 耐药性

近年由于广泛应用免疫抑制剂、广谱抗生素和糖皮质激素， 在抑制机体炎症反应的同时使患者机体的抗原抗体反应降低，以及接受多种有创检查和治疗等重要院内感染危险因素，使得侵袭性真菌感染率有明显上升的趋势［1］。深部真菌感染临床表现缺乏特征性，具有诊断困难、危害大、顽固难治、进展迅速、病死率高等特点， 临床上已经引起医护人员的高度重视。重症监护病房（ICU） 内多为基础状态较差的危重患者，危重患者是深部真菌易感人群。现对本院201例ICU住院患者深部感染的侵袭性真菌及耐药性进行分析，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2014年1月至12月期间在本院ICU住院经临床和微生物学检查证实为深部真菌感染的201例患者为观察对象，其中男112例，女89例；年龄35～85岁，平均（58.48±l6.59）岁。对送检的痰、尿液、咽拭子、引流液等各种标本均按操作规程严格要求留取和送检。按无菌要求留取的各类真菌标本接种于真菌培养基，置35℃孵箱培养24～48h，采用梅里埃VITEK-2全自动细菌分析仪和ATB fungas真菌鉴定条鉴定到种。所有实验菌株均严格按照细菌培养鉴定《全国临床检验操作规程》常规技术及法国梅里埃公司提供的使用说明进行操作。质控菌株白色念珠菌ATCC14503，热带念珠菌ATCC14085，由卫生部临床检验中心提供。

1.2药敏试验方法及试剂 药敏试验采用法国梅里埃公司ATB Fungus3 药敏卡进行，本资料中共使用5种药敏纸片，分别为：两性霉素B（amB）、5-氟胞嘧啶（5-FU）、氟康唑（FCA）、伊曲康唑 （ITR）、伏立康唑 （VRC），严格按说明书操作和判定结果。

1.3统计学方法 采用SPSS16.0统计软件包。计数资料以n或%表示，检验方法采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1深部真菌分离株的构成及临床分布特点 送检的各类临床标本中共分离出深部真菌201株，分离鉴定结果中，检出白色念珠菌125株（62.19%），居首位，其次是热带念珠菌37株（18.41%），光滑念珠菌25株（12.44%），近平滑念珠菌9株（4.47%），其它念珠菌5株（2.49%）。在各类临床不同标本中检出深部真菌的分布构成比见表1。

表1　深部真菌在各类标本中的分布构成比

2.2深部真菌定植病例菌株耐药性分布情况 见表2。

表2　201株深部真菌对常用抗生素的耐药率［n（%）］

3　讨论

ICU患者多为深部真菌病的易感高发患者，这些患者通常有≥2种的各种疾病［2］。临床研究表明，白色念珠菌已成为当今外科重症监护危重患者感染的致命病原体，真菌感染尤其是对生命有威胁的深部真菌感染日趋受到临床上的重视，且其发生率明显上升［3］。

本资料结果显示在深部真菌感染中，白色念珠菌为主要的致病菌，所占比例最高，占62.19% （125/201），其次是热带念珠菌占18.41%（37/201），光滑念珠菌占12.44%（25/201），近平滑念珠菌占4.47%（9/201），其它念珠菌5株，占2.49%。白色念珠菌菌丝芽管不易被吞噬，毒素黏附力强，致病性强，更容易引起感染。在深部真菌引起感染中，除前三强的白色念珠菌、热带念珠菌及光滑念珠菌外，其他念珠菌也占相当的比例，临床上具有不可忽视的重要性。临床分离株标本类型统计结果显示，痰占比例达49.25%，其次是尿液占26.36%和咽拭子占14.92%，说明真菌感染部位以呼吸道感染最为常见，其次是泌尿道感染。呼吸系统疾病的患者由于需长期持续或间断地应用广谱抗生素治疗，导致菌群失调，有些危重患者甚至需行机械通气，致上呼吸道黏膜的生理屏障作用消失，肺功能严重毁损，咳嗽反射减弱，反复吸痰可将病原菌带入呼吸道，使得深部真菌感染的可能性明显增加。也有观点认为呼吸道黏膜的温度，湿度和酸碱度均适宜于真菌的生长，粘附于黏膜上皮细胞的白色念珠菌的芽管形成既快又多［4］。留置导尿管等介入性操作，破坏了人体天然免疫屏障，尿道的生理防御功能消失，使机体免疫力免疫力下降，极易使皮肤、粘膜表面的真菌进入深部组织，且沿尿管造成逆行感染，发生泌尿道感染的患者大部分留置尿管。在标本类型中，各种创伤分泌物、血液、脑脊液标本的构成比也占一定的比例，且呈逐年上升的趋势，说明深部真菌感染的部位也发生了变迁，除了呼吸道、泌尿道外，其他部位真菌感染逐渐增加。

体外抑菌试验结果显示，201例深部真菌临床分离株中，5种抗真菌药物均出现了不同程度的耐药性，对两性霉素B（amB）、5-氟胞嘧啶（5-FU）、伏立康唑 （VRC）显示较好活性，耐药率较低，分别为0.00%、4.00%、8.11%。对其他两种抗菌药物耐药现象严重，伊曲康唑 （ITR）最高，达32.43%；其次为氟康唑（FCA），为16.21%。201株深部真菌对amB两性霉素B的敏感率高达100%，具有较高的抗真菌活性，其次为5-FU和ITR，三种药的敏感率较高，是治疗深部真菌感染的理想药物。不同菌株均未发现对amB出现耐药现象，amB是一种广谱的抗真菌药物，其作用机制是与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，干扰代谢并增加细胞膜的通透性，从而导致真菌细胞死亡，对于真菌细胞膜还有氧化损伤作用，目前amB是治疗许多致命性深部真菌感染的首选药物［5］。但其有严重的不良反应如肾脏毒性、溶血等，因而限制了其应用。5-FU属嘧啶类抗真菌药，可干扰DNA和RNA的合成，其抗真菌谱窄且有明显毒性作用，治疗期间可发生耐药性，临床应用对其限制较大，一般较少单独用药，多联合amB应用于治疗深部真菌病，用药同时严密监测血液系统、肝功能、肾功能等指标。新研发的三唑类药物VRC抗菌谱均较广，在体内对耐FCA和ITR的白色念珠菌、酵母菌、曲霉菌等真菌菌株有较好的活性，作用于真菌依赖细胞色素P450的14α-醇去甲基酶这一靶点，抑制麦角固醇的台成，从而影响真菌细胞壁的结构。而对ITR、FCA的耐药率较高，最高分别达32.43%和16.21%，热带念珠菌、光滑念珠菌及近平念珠菌均有不同程度的耐药率，认为唑类抗真菌药产生耐药性原因主要有以下几种：（1）过度表达药物外排泵基因，增强了耐药真菌主动外排药物能力，同时通过降低膜通透性使进入真菌细胞内药物减少，从而减少唑类抗真菌药的累积减少。（2）耐药真菌的细胞色素P45014DM编码基因-erg11发生了基因突变，导致14α-去甲基化酶的结构发生变化，从而与唑类抗真菌药的亲合力下降，使唑类药物的敏感性下降。

随着真菌感染的日益增多，应加强真菌感染的监测，尽早确诊可能和高度疑似真菌感染病例，依据培养和药敏结果，合理选用抗真菌药物，也可以考虑对抗真菌药物进行策略性轮换，减少真菌耐药率的发生。依据本资料培养和药敏结果，首选耐药率低的amB、5-FU、VRC进行治疗，因其均有一定的毒副作用，建议进行联合应用。FCA和ITR也有一定的治疗效果，但应注意合理规范用药，避免为追求治疗效果，滥用高级抗生素和高剂量的抗生素。

1徐立琴，程建萍，黄海雄.深部真菌医院感染的调查分析.中国医药科学，2014， 14（4）：71～73.

2孙焱，赵桂云，勾君平.重症监护室院内深部真菌感染临床分析.中国基层医药，2012，19（7）：974～975.

3Klingspor L， Tortorano AM， Peman J，et al. Invasive Candida infections in surgical patients in intensive care units： a prospective， multicentre survey initiated by the European Confederation of Medical Mycology（ECMM） （2006～2008）.Clin Microbiol Infect，2015，21（1）：87.e1～87.

4刘杰，郝雏敏，杨晓春.临床深部真菌感染的菌群分布与耐药性分析.医学动物防制，2008，24（6）：420～422.

5戴自英.临床抗菌药物学.第二版，上海：上海科学技术出版社.1999，246.253.

321100 浙江省兰溪市人民医院检验科