杨苾雯　沈振亚*　胡雁秋　余云生　叶文学　黄浩岳

急性主动脉夹层术前肺损伤的危险因素分析

杨苾雯沈振亚*胡雁秋余云生叶文学黄浩岳

目的 分析急性主动脉夹层术前肺损伤的临床相关因素，以便为其合理防治提供依据。方法 回顾性分析2013年2月至2014年4月93例急性主动脉夹层患者的临床资料。结果 急性主动脉夹层术前并发肺损伤的发生率为55.91% （52/93），平均氧合指数（PaO2/FiO2）为（286±78），其中肺损伤（+）组PaO2/FiO2为（221±42），肺损伤（-）组PaO2/FiO2为 （369土64）。两组患者年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、左室射血分数、血红蛋白、白蛋白、肌酐、肌钙蛋白、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量差异无统计学意义（P＞0.05）；体重指数、Stanford分型、白细胞、超敏C反应蛋白、D-二聚体、降钙素原差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 急性主动脉夹层术前肺损伤发生率高，其可能原因与炎症反应过度激活有关。

主动脉夹层 肺损伤 危险因素

急性主动脉夹层（AAD）是一种严重威胁人类生命的主动脉疾病，外科手术和介入治疗作为其最主要的治疗方法，有效的降低了AAD的病死率。急性肺损伤（ALI）是AAD一种严重的并发症［1］，如何降低肺损伤的发生和提高患者生存质量，一直是心血管外科的研究热点，本文旨在分析AAD患者并发肺损伤的相关危险因素，以期为AAD患者的外科或介入治疗提供依据。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2013年2月至2014年4月期间在本院诊治的93例AAD患者，排除免疫系统疾病、慢性阻塞性肺部疾病、肺部感染、慢性肾功能衰竭、心功能衰竭、终末期肝病、结缔组织疾病、感染性疾病及恶性肿瘤者。AAD为发病≤2周的主动脉夹层患者，其中男75例，女18例；年龄35～86岁。Stanford A型AAD患者45例，Stanford B型AAD患者48例；胸腔积液47例，心包积液13例。患者未接受非甾体类抗炎药、皮质类固醇、免疫抑制剂和其他影响炎症反应的药物。

1.2方法 所有患者入院后均经大血管CTA及心脏彩超明确诊断，入院后24 h监测生命体征，控制血压，给予对症处理。诊断明确后记录患者年龄、性别等一般资料，抽血做相关检查包括血常规、血生化、血凝、肌钙蛋白、动脉血气分析、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、D-二聚体（D-D）、降钙素原（PCT）等，隔天复查，取最高值作为统计指标。根据动脉血气分析及吸氧浓度计算氧合指数（PaO2/FiO2）以评估肺损伤程度。肺损伤的定义为氧分压（mmHg，1 mmHg=0.133kPa）/吸入氧浓度（%）（PaO2/FiO2）≤300。根据是否发生肺损伤分为肺损伤（+）组（PaO2/FiO2≤300）（52例）和肺损伤（-）组（PaO2/FiO2＞300）（41例）。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包。正态分布计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布计量资料以中位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n和%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

AAD肺损伤的发生率为55.91% （52/93），平均PaO2/FiO2为（286±78），其中肺损伤（+）组PaO2/ FiO2为（221±42）， 肺损 伤（-） 组PaO2/FiO2为（369±64）。肺损伤（+）组52例，其中9例未手术，均死亡；手术43例，死亡4例；肺损伤（-）组41例，其中4例未手术，死亡2例；手术39例无死亡。两组患者一般资料见表1，临床资料见表2。

表1　两组AAD患者术前一般资料［n（%）］

表2　两组AAD患者术前临床资料（x±s）

3　讨论

本资料中作者排除了患者肺部本身因素导致的肺氧合功能损伤，AAD肺损伤发生率达55.91%，作者认为肺损伤的发生与AAD的病变情况相关。通过分析其相关危险因素包括：体重指数、Stanford分型、白细胞、hs-CRP、D-D、PCT。AAD起病后，机体出现应激反应，启动全身炎症反应系统，释放促炎细胞因子，导致中性粒细胞、巨噬细胞等在肺部聚集和活化，而活化的中性粒细胞释放有毒的介质和蛋白水解酶，损害肺毛细血管内皮和上皮细胞，增加其通透性，最终导致肺泡积液，引起呼吸衰竭。C-反应蛋白（CRP）是炎症反应的生化标志物之一，研究显示AAD患者CRP的峰值与PaO2/FiO2的比值呈负相关［2，3～5］，另外白细胞计数、IL-6、IL-8和中性粒细胞弹性蛋白酶等炎症反应相关因子亦与呼吸功能受损相关［6］。PCT是近年发现的用于全身感染诊断和鉴别诊断的新血清标志物，可以反映疾病的严重程度及炎症活动情况，与传统的炎症反应指标比较具有更高的特异性和敏感性［7］。本文中，作者观察到肺损伤（+）组患者白细胞、hs-CRP和PCT明显升高，提示肺损伤（+）组患者体内炎症反应剧烈，进而引起炎症因子“瀑布样”释放，最终导致ALI。

D-D能够反映体内的纤溶活性和凝血功能，在血栓形成和溶解时，D-D水平显著升高，D-D对诊断AAD有重要的参考价值，并能提示预后［8，9］。作者发现合并肺损伤的AAD患者D-D升高，考虑为炎症反应与凝血纤溶系统激活共同作用的结果。另外，Stanford A型夹层比B型更易发生肺损伤，考虑亦与炎症反应有关。夹层的急性发作提示内膜的突然破裂并向中层扩散，造成有效循环血量急剧减少及炎症系统的激活，通气-血流比值失衡，导致氧合功能损伤。A型夹层主动脉内膜撕裂较B型夹层撕裂范围更大，有可能引发更强的炎症反应，使肺损伤加重。

肺损伤（+）组的患者体重指数明显高于（-）组。肥胖患者肺顺应性下降，呼吸做功及呼吸阻力明显增加，ALI/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生与抗炎和促炎、氧化和抗氧化、凝血因子等平衡失调有关，大部分肥胖患者存在慢性过度炎症和氧应激状态［10］。超常的体质量刺激促炎因子和介质产生［11］，增加氧应激和活化氧产物形成，导致细胞膜直接破坏、单核细胞粘附、趋化因子和血管活性物质的释放。

本资料显示术前合并肺损伤影响AAD患者整体预后：肺损伤（+）组患者无论是手术还是非手术者病死率明显高于肺损伤（-）组。因此，作者认为AAD患者术前伴有肺损伤与炎症反应过度激活有关，是否可以适当地应用炎症因子拮抗剂，以对ALI进行预防及终止其进展，这对于改善AAD患者的整体预后可能有一定的指导意义。

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215000 苏州大学附属第一医院心血管外科