臧宏　严栋梁　钱益　郝清亚　陈杰　邵伟斌

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用

臧宏严栋梁钱益郝清亚陈杰邵伟斌

目的 探讨常规器械改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床疗效及应用价值。方法 2011年9月至2014年12月实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术患者105例，同时另有121例患者行常规腹腔镜胆囊切除手术。对比分析两组手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、术后疼痛情况等。结果 单孔手术组中顺利完成98例，单孔手术组平均手术时间（41.8±8.9）min，与传统腹腔镜手术组（22.1±5.3）min比较，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）；术后肠道功能、术后住院时间，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。围手术期无手术并发症发生。术后随访3～6个月，患者均恢复良好，无不适，脐部瘢痕不明显，手术治疗效果满意。结论 常规器械改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是一种经济、安全可行效果确切及瘢痕不显的手术方法。

经脐单孔 腹腔镜 胆囊切除 常规器械

腹腔镜胆囊切除早已成为胆囊切除的“金标准”［1］，由于微创外科技术的快速发展，更小的创伤甚至是腹壁无瘢痕手术成为外科医师的目标。完全经脐单孔腹腔镜外科技术（E-NOTES、NOTUS）已经成为现阶段发展最快的经自然孔道内镜外科技术［2，3］。但专用的单孔腹腔镜器械费用昂贵，且切口对脐部外观的影响较大。作者利用常规器械改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的操作方法，2011年9月至2014年12月施行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术105例，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 单孔手术组105例患者中男42例，女63例；年龄21～65岁，平均年龄（39.6±11.9）岁。其中胆囊结石74例、胆囊息肉31例。术前B超或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查明确诊断胆囊结石或胆囊息肉，胆总管无扩张。纳入标准：胆囊良性病变，无严重炎症发作及其他严重合并症。排除胆囊壁明显水肿、萎缩、钙化、不规则增厚及疑有恶变的病例；均无手术禁忌证及上腹部手术史。传统手术组121例患者中男49例，女72例；年龄27～79岁，平均年龄（44.1±10.7）岁。其中胆囊结石95例、胆囊息肉26例，同样术前B超或MRCP检查明确诊断胆囊结石或胆囊息肉，胆总管无扩张。纳入标准：胆囊良性病变，可能存在胆囊周围粘连，但无严重炎症发作及其他严重合并症。亦均无手术禁忌证及上腹部手术史。所有手术均由同一手术组医师完成，比较两组患者性别、年龄和疾病等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术器械及手术方法 （1）常规手术器械：包括：10mm 30°腹腔镜、5 mm分离钳、抓钳、剪刀、电凝钩、冲洗吸引器、Hem-o-lok夹及施夹器、普通10mm、5mm套管针（Trocar）。（2）手术方法：术前准备及麻醉同常规腹腔镜胆囊切除术。气管插管全身静脉麻醉，患者取仰卧位。①单孔手术组：取脐孔内上缘皮肤做1.0cm的弧形切口，常规建立CO2气腹，置入10mm Trocar，置镜观察腹腔，符合条件时分别将切口向左右各延长约0.3～0.5cm，以5mm Trocar内芯在10mm Trocar两侧穿刺建立隧道，并置入器械操作，上提胆囊颈，电钩及分离钳交替使用解剖游离出胆囊管、胆囊动脉，仔细辨认胆囊管、胆囊动脉、肝总管及胆总管的关系无误后，在10mm Trocar的左侧置入5mmTrocar，以Hem-o-lok结扎夹分别夹闭胆囊动脉及胆囊管。电钩紧贴胆囊浆膜顺行与逆行相结合切除胆囊，胆囊床电凝止血，检查胆囊床及胆囊管创面无出血和胆汁渗漏，将胆囊自脐孔取出，常规以罗哌卡因等局麻药物切口内注射，以可吸收线皮下缝合切口，恢复脐部形态。②传统手术组：按传统方法进行，术后同样以罗哌卡因等局麻药物切口内注射，可吸收线皮下缝合切口。

1.3观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后疼痛情况、术后住院时间、腹壁外观效果满意度及有无胆瘘等严重并发症发生。其中，疼痛评分采用国际标准的视觉模拟评分法（VAS）（0～10分），术后6h对患者进行评分，如需应用镇痛药物，则即时评分，再应用镇痛药物。术后腹壁外观满意度问卷：从非常不满意至非常满意分5级评分，非常不满意为1分，不满意为2分，一般或不能肯定为3分，满意为4分，非常满意为5分。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术中观察结果 见表1。

表1　两组患者术中观察结果比较（x±s）

2.2两组术后观察结果 两组麻醉清醒后6 h即可少量进食、适量下床活动。围手术期无出血、胆漏、胆管及胃肠道损伤、切口感染等手术并发症发生。术后随访3～6个月，患者均恢复良好，无不适，脐部瘢痕不明显，手术治疗效果满意。见表2。

表2　两组患者术后观察结果比较（x±s）

3　讨论

单孔腹腔镜手术被认为是从传统腹腔镜手术到经自然腔道内镜手术的一项过渡技术［4］。胆囊切除术是目前经脐单孔腹腔镜技术应用最为成熟的领域之一，其发展过程经历了由经典的四孔法向三孔法的改进，由三孔法到两孔法的尝试，再由两孔法向单孔的过渡［5］。由Navarra等［6］于1997年报道了第1例经脐腹腔镜胆囊切除术，其利用3根经腹的缝线来悬吊胆囊，辅助暴露胆囊三角，在脐下做一切口，置入硬式镜头和1个Trocar进行操作。之后的改进均是在此基础上进行，直到无需悬吊胆囊，只需在脐下切口置入3个Trocar，即可进行胆囊切除术，称为单切口多通道技术（SIMPLE），被大多数医院采用。随后，SILS portTM（Covidien）、SLASSTM（Ethicon）、Air SealTM（Surgiquest）和X-ConeTM（Karl Storz）等一系列穿刺通道及器械的研发［7］，使手术操作中的“筷子效应”及难度有所下降。但其价格昂贵，且单体都较大，使脐部的切口均＞2.5～3cm，对脐部外观仍有一定程度的影响。

单孔腹腔镜技术相对传统腹腔镜和开腹手术，疼痛更小，腹壁外观满意度更高，提示微创效果和患者的满意度更佳。与传统腹腔镜手术比较，利用常规器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，因直的器械之间相互遮挡，“筷子效应”明显，操作相对困难，难度较大。即使是操作熟练的手术医师，手术时间也有延长，平均延长约20min。单孔手术组平均手术时间（41.8±8.9）min，与传统手术组（22.1±5.3）min比较，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。在术中出血量、肠功能恢复时间及术后住院时间等方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，作者认为常规器械改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是相对安全可靠的手术方法［8］。单孔组术后切口疼痛评分低，而腹壁外观满意度评分单孔组较高（P＜0.05）。提示接受单孔手术的患者切口疼痛明显减轻，外观效果显著，基本可达到“无瘢痕”。在开展单孔腹腔镜胆囊切除术时，尤其是初期，病例的选择尤其重要，一般先选择胆囊息肉患者，胆囊周围无粘连，胆囊三角解剖关系清晰，标本取出相对容易。对于经验丰富的医师可以扩大适应证：如胆囊结石、胆囊慢性炎症等，部分急性胆囊炎也可以在探查符合条件时行单孔手术。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术在操作技术上有较大区别。通过较长期间的改良，使用常规器械进行手术，作者认为：（1）Trocar的放置方法：取脐孔内上缘皮肤作1.0cm的弧形切口，置入10mm Trocar后探查，先将切口向其左延长约0.3～0.5cm，以5mm Trocar内芯在10mmTrocar左侧穿刺建立隧道，并置入器械操作，提起胆囊颈部，判断胆囊三角处情况，条件许可后，再将切口向其右延长约0.3～0.5cm，以5mm Trocar内芯在10mmTrocar右侧穿刺建立隧道。“观察孔”与两侧的隧道之间形成品字型关系，尽量避免形成一条直线。同时，由于仅利用隧道，不会造成3个Trocar靠在一起形成明显干扰的情况。应用2个隧道游离胆囊三角，并充分游离胆囊管及胆囊动脉，并尽可能的分离胆囊床，在10mmTrocar的左侧置入5mmTrocar，以Hem-o-lok结扎夹分别夹闭胆囊动脉及胆囊管。（2）胆囊三角的分离：由右手抓持钳抓住胆囊颈部向右外侧牵拉，充分显露胆囊三角，左手分离钳先行钝性分离胆囊后三角区，然后再分离胆囊前三角区，游离出胆囊管及胆囊动脉，辨清三管关系后，用左手操作上Hem-o-lok结扎夹夹闭切断胆囊管及胆囊动脉。（3）胆囊床的分离：应采用顺逆结合的方法［9］，注意左右手的配合，并应在胆囊管及胆囊动脉切断之前，尽可能顺行多游离胆囊床。（4）手术顺序：胆囊切除后，应先仔细止血，吸净周围积液，先5mm Trocar将胆囊颈部牵出，然后将其与观察孔打通再取出胆囊。使用可吸收线缝合脐部切口，尽量恢复脐部原有形态。（5）及时调整手术思路：对单孔手术而言，更重要的是手术安全，在条件不符合或者术中出血等情况发生时，应及时更改为两孔法或传统的腹腔镜胆囊切除术。不应执意实施单孔手术而造成并发症。而且两孔法也可作为实施单孔腹腔镜胆囊切除术的手术医师逐步学习的阶段。

1Scarless Study Group， Ahmed I， Cook JA， et al.Single port/incision laparoscopic surgery compared with standard three-port laparoscopic surgery for appendicectomy： a randomized controlled trial. Surg Endosc，2015， 29（1）：77～85.

2吴硕东，韩金岩，苏洋，等.经脐单切口腹腔镜胆囊切除术：单中心500例手术经验.中国微创外科杂志，2012，12（10）：894～897.

3Cotirlet A，Nedelcu M，Popa E，et al.Single incision laparoscopiccholecystectomy. Chirurgia （Bucur），2014，109（6）：769～773.

4Tamini N，Rota M，Bolzonaro E，et al.Single-incision versus standard multiple-incision laparoscopic cholecystectomy： a meta-analysis of experimental and observational studies.Surg Innov，2014，21（5）：528～545.

5张光永，胡三元，李峰，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术.腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：18～20.

6Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg，1997，84（5）：695.

7郑民华.NOTES与单孔腹腔镜技术的发展现状与展望.中国微创外科杂志，2010，10（1）：18～20.

8张正东，国维克.单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术安全性的荟萃分析.中华外科杂志，2013，51（4）：308～313.

9吴硕东，姚殿波，韩金岩，等.单孔腹腔镜逆行胆囊切除术的临床疗效.中华消化外科杂志，2014，13（9）：687～690.

226001 江苏省南通市第一人民医院肝胆外科