曹丰　王华丽　吴永娟　邢辉　余桂莲*

子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗切口瘢痕妊娠疗效观察

曹丰王华丽吴永娟邢辉余桂莲*

目的 评价子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗剖宫产后切口瘢痕妊娠的疗效。方法 将85例子宫切口瘢痕妊娠（CSP）患者随机分为两组，观察组（44例）给予子宫动脉化疗栓塞，对照组（41例）给予静脉注射甲氨蝶呤，待血β-HCG水平明显下降后两组均给予清宫治疗。根据清宫术中出血量及治疗不同时间点血β-HCG水平比较两组疗效。结果 观察组81.8%患者于开始治疗后5d血β-HCG水平下降≥50%，对照组所有患者于开始治疗后5d血β-HCG水平较治疗前下降均＜50%，观察组血β-HCG水平下降较对照组明显（P＜0.05），观察组清宫术中出血量明显低于对照组（P＜0.05）。结论 子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗切口妊娠较静脉注射甲氨蝶呤联合清宫术疗效更确切，安全性更高，应用前景广阔。

切口妊娠 子宫动脉化疗栓塞 甲氨蝶呤

子宫切口瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵滋养细胞植入子宫切口瘢痕部位，属异位妊娠的一种特殊类型，近年来随着剖宫产率的增高，CSP的发生率有增高趋势。CSP是一种极度危险的异位妊娠，随着妊娠进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂和腹腔出血。传统治疗手段包括药物治疗、清宫手术治疗等。但药物治疗血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平下降及孕囊吸收缓慢，单纯清宫手术治疗时有发生无法控制阴道大出血或子宫破裂的风险，严重时需行子宫切除，甚至危及患者生命。子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗CSP既能有效消除孕囊，又能预防大出血，取得了令人满意的疗效。现分析本院2009年5月至2014年5月收治的CSP患者85例的临床资料，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 85例CSP患者均有明确的剖宫产及停经史，并符合切口瘢痕妊娠超声诊断标准：子宫内无妊娠囊；宫颈管内妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；妊娠囊与膀胱之间子宫肌壁菲薄。将85例CSP患者随机分为两组：观察组（44例）年龄23～39岁，平均年龄（28.6±5.1）岁。停经7～12周，平均（9.2±3.1）周。血β-HCG水平786.5～6245.8 U/L，平均（3685.7±2938.4）U/L。对照组（41例）年龄22～41岁，平均年龄（28.9±6.7）岁。停经5～13周，平均（8.7±4.5）周。血β-HCG水平509.7～8049.2 U/ L，平均（3907.8±3090.6）U/L。两组间年龄、停经时间、血β-HCG水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 观察组患者采用双侧子宫动脉化疗栓塞联合清宫治疗：局麻下采取Seldinger技术穿刺一侧股动脉置入5F动脉鞘，经动脉鞘插入5F Yashiro导管，行左侧髂总动脉造影，了解子宫动脉开口及走行，利用导丝将导管超选择置入左子宫动脉，导管进入子宫动脉2～3cm即可，再次造影确认导管头端位于子宫动脉后经导管灌注甲氨蝶呤 50 mg，随后采用低压流控法以1mm×1mm×1mm明胶海绵颗粒行栓塞治疗，栓塞完成后造影复查。以同样方法行右侧子宫动脉置管及化疗栓塞。术后复查血β-HCG 1次/5d，待血β-HCG水平下降≥50%后B超引导下行清宫手术。对照组患者采用甲氨蝶呤静脉注射联合清宫治疗：予甲氨蝶呤100 mg单剂量静脉注射，复查血β-HCG 1次/5d，待血β-HCG水平下降≥50%后B超引导下行清宫手术。所有患者均于清宫术后5d再次复查血β-HCG水平。

1.3统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，两组间清宫术中出血量的比较采用t检验；各组内治疗前后血β-HCG水平的比较采用配对秩和检验，组间比较采用成组资料的秩和检验；计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者清宫手术出血量比较 两组患者均进行清宫治疗，清宫术中出血量平均观察组（25.8±8.3）ml，对照组（503.2±61.9）ml，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组出血量小于对照组。

2.2两组患者血β-HCG水平变化 见表1、2。

表1　两组血β-HCG水平下降≥50%例数比较［n（%）］

表2　两组不同时间血β-HCG水平变化［U/L，（x±s）］

2.3不良反应及并发症 观察组行子宫动脉化疗栓塞后有31例出现了不同程度的下腹痛，未予特殊处理2～3d后自行缓解。对照组有8例在清宫术中大出血，急诊行双侧子宫动脉栓塞治疗，出血停止；观察组清宫术中未出现不可控制的大出血。

3　讨论

CSP是一种罕见的异位妊娠，近年来随着国内剖宫产率的增多，CSP发病率也呈上升趋势。Timor等［1］研究发现，子宫瘢痕处肌层缺陷和小血管增生可能是形成CSP的病理学基础。既往传统治疗CSP采用肌肉或静脉注射甲氨蝶呤杀灭胚胎［2］。然而，全身应用甲氨蝶呤联合清宫治疗CSP也有其局限性，如由于子宫瘢痕组织收缩功能差加之孕囊着床部血窦丰富等原因，在清宫过程中有发生无法控制阴道大量出血的可能，严重者危及生命而不得已急诊切除子宫。

早期子宫动脉栓塞术被用于治疗症状性子宫肌瘤，随后研究证明其在宫颈癌的新辅助化疗及控制产科出血等方面也是一种非常有效的治疗方法［3］。黄丽萍等［4］认为与传统全身用药或单纯清宫手术相比，子宫动脉化疗栓塞联合清宫治疗具有显著优势。本资料未比较子宫动脉化疗栓塞与子宫动脉栓塞联合全身应用甲氨蝶呤之间的疗效差异，但既往的研究表明全身注射甲氨蝶呤难以通过血管稀少的纤维瘢痕组织［5］，相比之下动脉内局部灌注能更有效地提高局部血药浓度。

本资料中观察组患者清宫术后血β-HCG水平低于对照组，是因为观察组行子宫动脉栓塞后清宫术中出血量明显减少，故清宫更为安全、彻底。子宫动脉化疗栓塞术后孕囊缺血坏死，血β-HCG水平虽然有显著下降，但孕囊的完全吸收、排出则要经过较长时间，故选择合适的时机进行清宫终止妊娠仍是治疗的关键。子宫动脉栓塞后清宫术中出血风险已明显降低，采用明胶海绵颗粒进行子宫动脉栓塞，一般于栓塞后2～3周明胶海绵开始吸收，血管再通；动脉灌注甲氨蝶呤，其杀胚作用在24h内达到高峰，3～4d后作用较为完全，因而认为栓塞后3～6d为最佳清宫时间。

子宫动脉栓塞并发症可分为急性并发症和迟发型并发症。其中急性并发症主要为非靶血管栓塞及栓塞后综合征。非靶血管栓塞可引起膀胱坏死、臀部皮肤软组织坏死及下肢缺血症状，本资料中采用子宫动脉超选择性插管结合低压流控法注射栓塞剂，未见明显的非靶血管栓塞发生。栓塞后综合征主要表现为下腹痛、恶心、呕吐、发热等，观察组中有31例患者诉腹痛，未予特殊处理2～3d后自行缓解。迟发型并发症主要为卵巢功能下降等，其主要原因可能为子宫动脉卵巢支和卵巢动脉相沟通，栓塞治疗时不可避免地造成卵巢支的栓塞，从而导致卵巢的功能下降，本资料中采用的明胶海绵颗粒属非永久性栓塞剂，2～3周会被吸收，不会造成持久的栓塞；另一方面也不排除X射线可能对卵巢功能的潜在影响，通常盆腔放射治疗，影响卵巢功能的极限剂量为200 cGy，子宫动脉栓塞时，估计卵巢剂量平均为9.38 cGy，尽管该剂量对正常卵巢直接造成损伤的可能性较小，但血流量减少的卵巢对该剂量可能比较敏感，因而，在满足诊断需求的前提下也应尽可能降低曝光剂量。

1Timor Tritsch IE， Monteagudo A， Cali G， et al. Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology. Ultrasound Obstet Gynecol， 2014， 43（4）：383～395.

2Polat I， Alkis I， Sahbaz A， et al. Diagnosis and management of cesarean scar pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol， 2012， 39（3）：365～368.

3Zhuang Y， Huang L. Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar. Am J Obstet Gynecol， 2009， 201（2）：152.e1～3.

4黄丽萍， 梁叆琳， 刘辉. 子宫动脉化疗栓塞在切口妊娠治疗中的研究.华西医学， 2012， 27（3）：360～362.

5Ravhon A， Ben-Chetrit A， Rabinowitz R， et al. Successful methotrexate treatment of a viable pregnancy within a thin uterine scar. Br J Obstet Gynaecol， 1997， 104（5）：628～629.

湖北省卫计委基金资助项目面上项目（JX6B105）

441000 湖北省襄阳市中心医院（曹丰 吴永娟 邢辉 余桂莲）；441000湖北文理学院数学与计算机学院（王华丽）