李明群　董金菊　王华　洪莉*

生物反馈电刺激结合盆底训练在产后盆底康复的临床意义

李明群董金菊王华洪莉*

目的 通过生物反馈电刺激+盆底肌训练比较产后盆底肌肉功能康复效果。方法 将产科住院的200例顺产产妇分为观察组和对照组，每组各100例，观察组采用盆底肌肉训练加盆底肌肉电刺激治疗，对照组只进行盆底肌肉训练，在产后42d、干预3个疗程后对两组的盆底肌肉康复效果进行比较分析。结果 通过对盆底肌力测定，POP-Q测定，阴道静息、收缩压、临床典型症状以及结合阴道超声等比较，观察组和对照组在产后42d差异均无统计学意义（P＞0.05），而3个疗程治疗后差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 生物反馈电刺激对于产后盆底康复具有明显效果，能有效预防产后盆底功能障碍性疾病的发生。

产后 盆底肌锻炼 生物反馈电刺激 盆底功能 阴道超声

女性盆底主要功能是托起支撑膀胱、子宫、直肠等盆腔器官，控制排尿、排便，维持阴道紧缩度，增进性快感等。受妊娠和分娩影响，大多数产后妇女存在一定的盆底功能障碍性疾病，妇女常见的复发性阴道炎、器官下垂、尿失禁、夫妻生活不和谐等与其有直接的关系。在基础研究方面，近年来建立了较多动物实验模型研究妊娠和分娩对盆底功能障碍疾病的影响［1］，在临床研究方面，通过生物反馈电刺激+盆底肌训练比较产后盆底肌肉功能康复疗效的报道尚少，本文旨在探讨生物反馈电刺激在产后盆底康复方面的临床意义。

1　临床资料

1.1一般资料 选择本院2013年3月1日至9月1日住院分娩的200例产妇。纳入标准：（1）年龄20～35岁的初产妇。（2）孕足月37～42周，单胎顺产。（3）胎儿质量2500～4000g。（4）既往无盆腔手术史，无系统病史。（5）无泌尿系统及生殖系统感染。200例产妇分为两组：按照患者入院床位单双号，将患者分为观察组和对照组，单号观察组和双号对照组，每组100例。观察组在常规盆底肌肉训练上使用盆底肌肉康复器，对照组进行常规盆底肌肉训练，两组均于产后42d及治疗3个疗程后随访。两组患者在年龄、孕周、生产方式、新生儿体重、文化程度和对治疗依从性上差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，实验前均给予沟通，取得患者同意，符合伦理学原则。

1.2肌力分级 盆底肌力测定方法按国际通用的会阴肌力测试法（GRRUG方法），将肌力分为6个级别，即0～V级。产妇阴道肌肉收缩持续0s肌力为0级，持续1s并重复1次肌力为I级，持续2s并重复2次肌力为Ⅱ级，持续3s并重复3次肌力为Ⅲ级，持续4s并重复4次肌力为Ⅳ级，持续≥5s并重复≥5次肌力为V级。

1.3训练方法 （1）盆底肌肉锻炼治疗：目前在临床上被推荐为产妇的常规康复方法，是指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，也称爱肌锻炼，该方法由Kegel在1948年首次提出，故称为“Kegel锻炼”，其具体方法是收缩盆底肌肉5s左右，然后放松5s左右，重复15～20min，3次/d，连续锻炼12周，本文以4周为1个疗程，共3个疗程。（2）生物反馈-电刺激：采用加拿大Myotrac infiniti Encoder生物反馈电刺激治疗仪，插入阴式探头，电刺激频率8～80Hz，脉宽20～740us，电流大小以患者感觉肌肉有跳动而无疼痛为最佳，每次治疗前根据患者的耐受程度重新调整参数以达到上述标准，并通过阴式插头上肌力传感器转换盆底肌力强度为视觉信号，收集生物反馈信息并进行不同场景下的模拟训练。治疗3次/周，20～30min/次，4周为1个疗程，共3个疗程，并进行指标的采集。

1.4阴道超声测量方法 患者排空膀胱，取截石位，使用三维超声探头 （5.5～8.5MHz），用避孕套保护探头表面涂以中性消毒藕合剂后，置于阴道内进行三维扫查，并能使尿道、阴道、直肠同时显像，分别于静止期、Valsalva 动作时测量盆底相关参数指标，尿道膀胱后角（PUVA）（°）、膀胱颈至耻骨联合下缘距离D（cm）、尿道膀胱连接部移动度（UVJ-M）的变化。

1.5统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验及非参数检验，计数资料采用χ2检验及非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者干预前后盆底肌力恢复情况 见表1。

表1　两组患者干预前后盆底肌肉张力恢复情况（n）

2.2两组患者干预前后阴道静息压、阴道收缩压、阴道收缩持续时间 见表2。

表2　两组患者干预前后阴道静息压、阴道收缩压、阴道收缩持续时间（x±s）

2.3两组患者干预前后采用盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）通过超声测量C点上升值比较 见表3。

表3　两组患者干预前后（POP-Q）C点上升值比较（n）

2.4两组患者干预前后尿失禁发生率比较 见表4。

表4　两组患者干预前后尿失禁发生率的比较（n）

2.5两组患者干预前后性生活满意度调查 根据国际最新的女性性功能评价表（BISF-W），观察组和对照组在性欲、性唤起、性高潮、性心理、异常症状评分几个方面进行评分比较，≥4分为满意，≤2分为不满意，由于产后42d禁止性生活，本实验仅对3个疗程后性生活满意度进行比较，经3个疗程治疗后，观察组在性生活满意度方面明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5　两组患者3个疗程后干预前后性生活满意度比较（n）

2.6两组患者干预前后阴道超声指标的变化情况 应用阴道前庭超声测量各组患者的PUVA，膀胱颈至耻骨联合下缘距离（D），尿道膀胱连接部移动度（UVJ-M），即在安静状态下，图像上标记尿道膀胱连接部（UVJ）位置，然后嘱患者做Valsalva动作，观察UVJ移动距离，连续3次取其平均值。见表6。

表6　两组患者干预前后阴道超声指标的变化情况（x±s）

3　讨论

盆底功能障碍性疾病主要表现为盆腔器官的脱垂（POP）、压力性尿失禁（SUI）和性功能障碍（SD），已成为当前影响我国妇女身心健康的5种最常见的慢性疾病之一［2］。有研究发现，妊娠和分娩是盆底肌肉损伤公认的独立危险因素，盆底肌肉损伤随着孕产次增加而加重［3］。本文重在探讨生物反馈电刺激及盆底锻炼在产后盆底康复方面发挥作用的临床意义。

本实验通过盆底肌肉锻炼，生物反馈电刺激研究产后42d及康复治疗3个疗程后盆底功能的恢复情况，选择产后42d，是因为产后42d子宫基本恢复至孕前状态。通过试验测定，产后42d观察组和对照组肌力主要集中在Ⅰ级及Ⅱ级，差异无统计学意义（P＞0.05），经过3个疗程治疗，观察组肌力主要提升至Ⅳ级，对照组肌力主要提升至Ⅲ级，两者差异有统计学意义（P＜0.05），此外通过阴道压力测定，进一步证实肌力的测定。观察组和对照组治疗前阴道静息压、收缩压、收缩时间差异均无统计学意义（P＞0.05），经过3个疗程治疗，三者均得到提升，但观察组提升幅度均大于对照组（P＜0.05），治疗前阴道收缩持续时间主要是2s，即肌力2级，治疗后，阴道收缩时间观察组为4.7s，对照组为3.2s，即肌力恢复至Ⅳ级和Ⅲ级；通过盆腔器官脱垂POP-Q测定，产后42d两组无明显差异（P＜0.05），经过3个疗程治疗，观察组C点上升值幅度大于对照组（P＞0.05），C点得到提升，对盆腔器官脱垂具有明显的预防作用；从患者主要临床症状上表现，观察组尿失禁的发生率低于对照组，性生活满意度高于对照组，可能因观察组膀胱活动度小，膀胱颈位置上移，宫颈提升幅度大相关，这与Fan等［4］的研究一致；其机制可能在于电刺激锻炼了盆底肌肉的弹性，唤醒肌肉本体感受器，刺激了本体神经，改善疲劳度，增加了肌肉自我收缩的调控能力［5］。

近年来，超声以其无创、可重复等优点被广泛应用于临床，但用于对FPFD的诊断尚属起步阶段，文献报道PUVA≥110°，膀胱颈至耻骨联合距离≤2.3cm，膀胱颈旋转角度≥20°以及UVJ-M＞1.0cm是诊断SUI的超声指标［6］，通过对这些指标的测定，反映盆底器官的形态和功能状态，使盆底支持结构损伤尚有简单、客观、准确的诊断方法。因技术有限，本实验结合阴道超声仅观察前骨盆及中骨盆情况：通过阴道超声在前盆腔测量膀胱颈距耻骨联合下缘的垂直距离、膀胱颈活动度及PUVA角度、膀胱颈至耻骨联合下缘距离及UVJ-M，来了解膀胱颈的下移情况，其中盆腔可观察到宫颈的运动情况，本资料结果显示，观察组与对照组比较，在产后42d，两组差异无统计学意义（P＞0.05），经过3个疗程后，观察组PUVA、UVJ-M均小于对照组，膀胱颈至耻骨联合下缘距离大于对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。因此，对产后42d复查的妇女可行常规阴道超声筛查，对超声指标异常的人群建议行康复锻炼，从而减少盆底障碍性疾病的发生，更好协助临床的诊断和治疗。

从伦理学角度建议所有产妇行常规的盆底肌肉康复锻炼，本实验无法获得未进行任何盆底锻炼患者的数据资料，仅比较了盆底训练患者及生物反馈电刺激患者的盆底康复情况，结果提示，盆底肌肉锻炼+生物反馈电刺激是一种早期预防产后盆底功能障碍性疾病的方法，可提高产妇的生活质量，方法简单，无损伤及副反应，是女性盆底功能性疾病非手术疗法中一个较好的选择，产后早期行盆底康复治疗应会越来越受到重视。此外，阴道三维超声检查作为一项新的检查方法，以其安全、简便、无创、无禁忌证等优点，观察盆底器官的形态和功能状态，客观定量评估盆底疾病，进行术前、术后评价及反馈指导盆底肌锻炼治疗，将成为临床诊断盆底功能障碍性疾病及判定盆底疾病疗效的重要手段。

1Knorst MR，Cavazzotto K，Henrique M，et al. Physical therapy intervention in women with urinary incontinence associated with pelvic organ prolapse . Rev Bras Fisioter，2012，16（2）：102～107.

2朱兰，郎景和.女性盆底学.北京：人民卫生出版社，2008.2～6.

3Liebergall-Wischnitzer M，Paltiel O，Hochner-Celnikier D，et al. Sexual function and quality of life for women with mild-to-moderate stress urinary incontinence.Womens Health，2011，56（5）：461～467.

4Fan HL，Chan SS，Law TS，et al.Pelvic floor muscle training improves quality of life of women with urinary incontinence：a prospective study. Gynaecol，2013，53（3）：298～304.

5Halski T，Słupska L，Dymarek R，et al.Evaluation of bioelectrical activity of pelvic floor muscles and synergistic muscles depending on orientation of pelvis in menopausal women with symptoms of stress urinary incontinence： a preliminary observational study . Biomed Res，2014，10（9）：11～15.

6耿京，唐军，王建六.应用阴道前庭超声方法评估分娩方式对女性盆底的近期影响.中国妇产科临床杂志，2009，8（1）：23～26.

Objective Combined with pelvic floor muscle exercise to discuss the clinical effect of electrical stimulation biofeedback on Postpartum Pelvic Floor Function.Methods A total of 200 patients with vaginal delivery were randomly divided into experimental group and control group. Patients in experimental group were treated by pelvic floor muscles training and electrical stimulation，while those in control group were treated only by pelvic floor muscles training，Pelvic floor function was compared before and after three treatments. Results Through compare these aspects：pelvic floor muscle tension，Pop-Q，vaginal resting、squeeze pressure，clinical representative symptom and introital ultrasound index，there is no difference between experimental group and control group after Postpartum 42 days（P＞0.05），but after three treatments，the comparisons indicated statistical difference（P＜0.05）；Conclusion Pelvic floor electrical stimulation are effective for Postpartum pelvic floor function，which can promote the recovery of postpartum pelvic floor muscles，and reduce the incidence of pelvic floor dysfunction.

Postpartum Pelvic floor muscle exercise Biofeedback electrical stimulation Pelvic floor function Introital ultrasound

441000 湖北医药学院附属襄阳医院妇产科（李明群董金菊 王华）430060 武汉大学人民医院妇二科（洪莉）